201*年度上海市院内感染质控中心—医院感染管理督查
上海市院内感染质量控制中心医院感染管理督查表（201*年下半年）检查日期：201*年1月____日
201*年度上海市院内感染质控中心医院感染管理督查
编号项目内容(一)建立医院感1．医院感染管理委员会定期召开会议染管理组织和规章制度2．设立独立的医院感染管理科，由院(共12分)长或主管院长直接领导3.感染管理科专职人员继续教育：每年不得少于16学时，至少有一次系省市级以上的培训4.新职工岗前培训和在职医务人员培训(二)医院感染暴有及时发现、确认和报告医院感染暴发发处置与报的机制与措施告(共5分)(三)ICU医院感1．监测全面性染专项监测2．医院感染监测汇总表及时上报（共16分）3．填表完整性分值评估方法2检查过去1年的会议记录，至少2次检查会议内容和参会人签名4医院感染管理科：查看医院文件，同时可到院办或人事处了解4检查过去1年每位专职人员参加继续教育和学术交流活动的证明材料25扣分标准每少开一次会扣1分评分及理由没有成立感染管理科，扣4分成立科室但不是院长直接领导，扣2分感染管理科负责人不足者，扣2分；其他感染专职人员不足者：扣分数＝不合格人数×2/其他专职人员总人数新职工岗前培训不得少于3学时；在职医务没有岗前培训或短于2学时，扣1分；人员每年不少于4学时全院职工培训少于2次，扣1分查看医院感染暴发的报告制度和控制程序；没有制定医院感染暴发流行的报告和现场抽查医生、护士各1人（尽量ICU）和控制制度，扣2分；医务人员对暴发微生物检验员对感染暴发定义的认知程度；的认知不清楚，每位扣1分；所有ICU是否均已参加本专项调查查看汇总表，检查是否上传到“市院内感染质控中心内部交流网”相应的目录检查12个月的《ICU病例院内感染前瞻性调查登记表》存在没有参加本监测的ICU，扣1分规定时间内没有上传，每月扣0.5分，扣完为止按月检查记分，每个月0.5分抽查登记表每月2例，发现记录不全，每例病人扣0.25分，当月扣完为止查看上报质控中心表格数据，是否有缺项、按月检查记分，每个月0.5分发现一填写错误等个错误扣0.125分，当月扣完为止应包括内科、外科、重症监护病房及其他临未开展，扣8分（本大类全部扣完）；床科室的全体住院病人仅部分开展扣2分抽查现患率调查6份原始表格查看记录是否完整准确，不完整或不准确，每处扣0.5分，扣完为止查看汇总表，有没有按要求及时上传到“市未上传扣4分，上传内容错误、缺项、院内感染质控中心内部交流网”相应的目录没有按要求文件格式上传或规定时间内上传，每项扣1分到微生物室统计12月31日之前连续50例当天2次采血培养人数占总体血培养病人的血培养数据人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；上海市院内感染质量控制中心医院感染管理督查表（201*年下半年）检查日期：201*年1月____日
没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分不合格者，每处扣0.5分；2．对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布(六)严格执行手1.重点科室须采用非手接触式水龙头开卫生规范关（脚踏式、肘式或感应式等）(共10分)2.重要场所须配备含护肤剂的速干手消毒剂3.每月统计各临床部门201*年的皂液消耗量和酒精擦手液，并上报4.每月统计各临床部门201*年的皂液消耗量和酒精擦手液(七)对重点部门、重要部位和关键环节的管理(共12分)1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2．正确的口腔护理3．尽量使用锁骨下静脉留置4．每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换5．血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，须及时更换6．对多重耐药菌（MRSA和泛耐药鲍曼不动杆菌）应有隔离制度和措施，隔离标识清楚1．自查与上报4过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈查ICU等水龙头开关4处22422222查ICU床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门不合格者，每处扣0.5分；诊、检验科采血室、治疗车等4处按部门分别统计具体用量，每季度在规定时没有上传，没有按要求统计项目，或间内上传相关数据至市院内感染质控中心核查时发现数据明显错误，每季度扣的内部交流网1分没有按时上传，每季扣0.5分统计皂液和酒精擦手液的合计消耗量（按平均每日每床消耗量：非ICU病区，ICU、非ICU病区和手术室分别统计）上海市院内感染质量控制中心医院感染管理督查表（201*年下半年）检查日期：201*年1月____日
没有总结分析，扣2分；有数据总结但没有结果分析，扣1分；没有向主管院长和手术科室反馈扣1分没有调查、反馈和改进记录，扣1分每缺1名，扣0.5分无单独敷料包装间，扣1分发现有不合格者，扣1分没有放入封闭容器或不是CSSD集中回收，每项扣0.5分4．总结、分析和反馈2自查数据是否总结并向医院领导和所在科室反馈现场看登记本和相关记录至少有2名工作人员（包括护士长），参加201*年《卫生部CSSD新标准》培训班现场查看器械和敷料制备包装间是否分开现场查看查阅记录和现场查看(九)消毒供应中心CSSD（共10分）1.对科室关于灭菌物品的意见有调查、反馈，落实持续改进并有记录2.工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训3.器械与敷料应分室包装4.包装应有使用次数的记录5.重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理6.清洗消毒后的穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理7.灭菌包质量和体积符合要求：器械包重量
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201*年度上海市院内感染质控中心医院感染管理督查
编号项目内容(一)建立医院感1．医院感染管理委员会定期召开会议染管理组织和规章制度2．设立独立的医院感染管理科，由院(共12分)长或主管院长直接领导3.感染管理科专职人员继续教育：每年不得少于16学时，至少有一次系省市级以上的培训4.新职工岗前培训和在职医务人员培训(二)医院感染暴有及时发现、确认和报告医院感染暴发发处置与报的机制与措施告(共5分)(三)ICU医院感1．监测全面性染专项监测2．医院感染监测汇总表及时上报（共16分）3．填表完整性分值评估方法2检查过去1年的会议记录，至少2次检查会议内容和参会人签名4医院感染管理科：查看医院文件，同时可到院办或人事处了解4检查过去1年每位专职人员参加继续教育和学术交流活动的证明材料25扣分标准每少开一次会扣1分评分及理由没有成立感染管理科，扣4分成立科室但不是院长直接领导，扣2分感染管理科负责人不足者，扣2分；其他感染专职人员不足者：扣分数＝不合格人数×2/其他专职人员总人数新职工岗前培训不得少于3学时；在职医务没有岗前培训或短于2学时，扣1分；人员每年不少于4学时全院职工培训少于2次，扣1分查看医院感染暴发的报告制度和控制程序；没有制定医院感染暴发流行的报告和现场抽查医生、护士各1人（尽量ICU）和控制制度，扣2分；医务人员对暴发微生物检验员对感染暴发定义的认知程度；的认知不清楚，每位扣1分；所有ICU是否均已参加本专项调查查看汇总表，检查是否上传到“市院内感染质控中心内部交流网”相应的目录检查12个月的《ICU病例院内感染前瞻性调查登记表》存在没有参加本监测的ICU，扣1分规定时间内没有上传，每月扣0.5分，扣完为止按月检查记分，每个月0.5分抽查登记表每月2例，发现记录不全，每例病人扣0.25分，当月扣完为止查看上报质控中心表格数据，是否有缺项、按月检查记分，每个月0.5分发现一填写错误等个错误扣0.125分，当月扣完为止应包括内科、外科、重症监护病房及其他临未开展，扣8分（本大类全部扣完）；床科室的全体住院病人仅部分开展扣2分抽查现患率调查6份原始表格查看记录是否完整准确，不完整或不准确，每处扣0.5分，扣完为止查看汇总表，有没有按要求及时上传到“市未上传扣4分，上传内容错误、缺项、院内感染质控中心内部交流网”相应的目录没有按要求文件格式上传或规定时间内上传，每项扣1分到微生物室统计12月31日之前连续50例当天2次采血培养人数占总体血培养病人的血培养数据人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；上海市院内感染质量控制中心医院感染管理督查表（201*年下半年）检查日期：201*年1月____日
没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分不合格者，每处扣0.5分；2．对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布(六)严格执行手1.重点科室须采用非手接触式水龙头开卫生规范关（脚踏式、肘式或感应式等）(共10分)2.重要场所须配备含护肤剂的速干手消毒剂3.每月统计各临床部门201*年的皂液消耗量和酒精擦手液，并上报4.每月统计各临床部门201*年的皂液消耗量和酒精擦手液(七)对重点部门、重要部位和关键环节的管理(共12分)1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2．正确的口腔护理3．尽量使用锁骨下静脉留置4．每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换5．血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，须及时更换6．对多重耐药菌（MRSA和泛耐药鲍曼不动杆菌）应有隔离制度和措施，隔离标识清楚1．自查与上报4过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈查ICU等水龙头开关4处22422222查ICU床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门不合格者，每处扣0.5分；诊、检验科采血室、治疗车等4处按部门分别统计具体用量，每季度在规定时没有上传，没有按要求统计项目，或间内上传相关数据至市院内感染质控中心核查时发现数据明显错误，每季度扣的内部交流网1分没有按时上传，每季扣0.5分统计皂液和酒精擦手液的合计消耗量（按平均每日每床消耗量：非ICU病区，ICU、非ICU病区和手术室分别统计）上海市院内感染质量控制中心医院感染管理督查表（201*年下半年）检查日期：201*年1月____日
没有总结分析，扣2分；有数据总结但没有结果分析，扣1分；没有向主管院长和手术科室反馈扣1分没有调查、反馈和改进记录，扣1分每缺1名，扣0.5分无单独敷料包装间，扣1分发现有不合格者，扣1分没有放入封闭容器或不是CSSD集中回收，每项扣0.5分4．总结、分析和反馈2自查数据是否总结并向医院领导和所在科室反馈现场看登记本和相关记录至少有2名工作人员（包括护士长），参加201*年《卫生部CSSD新标准》培训班现场查看器械和敷料制备包装间是否分开现场查看查阅记录和现场查看(九)消毒供应中心CSSD（共10分）1.对科室关于灭菌物品的意见有调查、反馈，落实持续改进并有记录2.工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训3.器械与敷料应分室包装4.包装应有使用次数的记录5.重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理6.清洗消毒后的穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理7.灭菌包质量和体积符合要求：器械包重量
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