骨一科医院等级评审科室工作汇报
三级医院评审科室自评工作总结
骨一科
天津市宝坻区人民医院于201*年1月18日启动了三级医院评审工作，对骨一科既是一个严峻的挑战，也是一个发展的机遇，通过三级医院等级评审，促使科室各级员工，更深刻的掌握医疗/护理相关的制度与规范，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗行为，并在医疗活动中更好的落实，更好的为患者提供医疗服务。
为此，科室先后2次召开专题会议，专门研究三级甲等医院评审的相关工作，任命李志勇同志为三级医院评审工作联络员，吕守正主任及黄建新主治医师主持部署评审有关的工作，先后8次组织科室员工学习《三级综合医院评审标准（201*年版）》1-6章的169款标准，逐条剖析。具体工作、整改措施及存在的问题如下：
一、在医院自查评审阶段的重点工作
1、201*年2月7日及2月9日，吕守正主任、李志勇副主任、辛国臣副主任、黄建新、吴树文主治医师、王会利护士长为等级评审科室小组核心成员，认真学习条款相关内容，摘选出与我科工作有关的169款标准，并部署科室评审有关的工作。
第1-2章共16款标准----吕守正负责，刘英春协助第3章共22款标准---吕守正、黄建新负责，张政协助
第4章共78款标准---李志勇、辛国臣、黄建新负责，张健、朱斌协助第5章共39款标准---王会利负责，牛万霞、郭彩艳、刘春菊、袁丽娜协助
第6章共14款标准----吴树文负责、殷春芳协助
第1-6章中需要科室职工掌握/熟悉/知晓的相关制度、规范及流程共167项，由吴树文及张健负责整理。
2、201*年2月10-13日，在吕守正主任及黄建新主治医师的主持下，全科职工共6次，逐条款剖析，详细部署每一款标准需要进行的工作，并予以落实。201*年5月4-5日，在第一轮评审结束后，科室集中学习医院反馈的结果，并进行总结及整改。201*年8月30-31日，科室集中学习第二次内部评审的结果，并进行总结及整改。
3、科室定期组织医疗质量及安全管理组会议，讨论研究科室医疗质量及安全管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。分析科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质量，病例、交接班记录等医疗文书书写，核心制度的落实情况，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，按照PDCA模式。每次对检查出的问题分析原因、制定整改措施、认真执行整改措施并进行检查，做好记录。
4、加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。通过科室加强质量和安全管理，能够对所有的患者进行告知，患者及家属对病情、诊断、手术方式、手术替代治疗方法的优劣、有关的风险及预后，对输血、贵重器材、药品的应用完全知晓。
5、严格执行查对制度，科室无查对有关的不良事件发生。
6、加强护理质量管理，我科室无跌倒、坠床、压疮等不良事件的发生。7、科室内有不良事件上报的制度及流程，全科员工严格遵守，不良事件的漏报率为0%。
8、加强科室质量与安全管理，各小组认真履行职责，在科主任的带领下，有详细的工作计划及活动记录，科室质量与安全水平持续改进，成效明显。
9、严格执行围手术期预防应用抗生素标准、抗生素分级管理制度、抗生素指导原则、抗菌药物临床应用和管理实施细则，无抗生素滥用、超时限、超级别、越权使用等情况出现。
10、严格遵守医院质控办对临床路径病种管理的有关要求，做到相关疾病100%进入路径，无遗漏，并对临床路径疾病的住院时间、费用、手术时间、手术失血、并发症等指标进行分析，指导临床工作。
11、手卫生相关知识员工知晓率100%，已达到依从性达100%。
12、对需要输血的患者，我科室员工能够100%的遵守有关规定、制度进行临床输血，输血病程记录详细完整。
13、在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为。14、严格执行临床路径管理办法，依照《临床诊疗指南（骨科分册）》、《临床技术操作规范（骨科分册）》的标准指导临床工作，所有患者都能达到、合理检查、规范诊断、合理治疗、合理用药，患者满意度逐年提高。
15、加强科室病例质量管理，努力提高病例内涵质量，及时完成住院病例的有关内容，定期请病案管理委员会来科室指导工作，病例评分反馈提示科室内病例质量及内涵逐步提高，无拷贝病例的情况出现，出院病例能按规定及时送达病例管理部门。
16、通过医院等级评审工作，我科总结了临床工作的八要：说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位。
二、自查自评发现的问题，提出的整改计划与措施和持续改进的成效1、少数新员工对停水、停电、突发事件的应急预案掌握不熟练，经加强对新员工相关方面的学习后，能熟练掌握相关的应急预案。
2、对出院患者的健康教育、预约随访、提高患者健康知识水平、康复锻炼指导的普及率不高，经科室质量管理小组加强管理后，对本市的患者能100%的进行健康宣教，患者自身的健康知识水平明显提高，能很好的配合医生进行康复锻炼。对非本市患者，由于出院后回原籍康复休养，联系电话变更，失随访的比例较大，在今后应加强对非本市患者联系电话及联系地址的登记，确保患者得到良好的出院康复指导。
3、对住院患者，尤其是急性损伤的患者存在过度检查的情况，大型设备的阳性检出率较低，增加了病人的住院费用，增加了住院时间，通过加强三级查房制度及会诊制度，对需要进行的大型设备检查，如CTA、MRI等，逐级请示、细致查体，以及相关学科的会诊，确定其检查的必要性，减少了不必要的大型设备检查，降低患者的住院费用，提高了患者对诊疗的满意度。
4、存在院内会诊不及时的情况，间接增加了邀请会诊科室的医患矛盾，通过加强值班制度，每日设专人负责院内会诊，目前达到了普通会诊当日完成，急会诊北楼5分钟、南楼10分钟完成。
5、现行的临床操作技术规范和临床诊疗指南有些章节内容落后，所描述的治疗方法已被淘汰，需要定期更新。根据学科发展和本院实际情况，科室组织人员查阅最新的文献资料，组织科室职工学习，制定合理的诊疗方案，最大限度的受益于患者，并将学习记录和新制定的诊疗方案纳入科室文件。对采用新制定规范治疗的患者进行登记，并定期追踪、随访，评价其临床效果。
6、对科室质量工作指标分析欠缺，包括各项指标的同比和环比，科室完善了相关质量控制与管理指标的分析，包括：入出院诊断符合率、住院患者出院30天内再入院率、非预期手术例数、CT检查阳性、MRI检查阳性率、大型X光机检查阳性率、急危重症抢救成功率、治愈好转率、清洁手术切口甲级愈合率、死亡率、医院感染现患率、开展成分输血比例、输血适应症合格率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床使用率、病床周转次数、药品收入占医疗总收入比例、患者对医疗服务满意度等。目前能够定期分析各项指标的变化趋势，按照PDCA模式进行总结、改进。
7、存在科室核心制度落实不到位的情况，尤其是疑难病例讨论制度、危重病例讨论制度，通过加强三级查房，落实上述制度在诊疗工作中的落实。存在部分医师在非抢救情况，口头下达医嘱的情况，加强对医嘱制度的质控，严格杜绝非抢救情况医生下口头医嘱，并且要在病例中记录患者的病情变化及治疗效果。对进行术前讨论的病人，根据术中所见、手术方案的改变、术后病情变化，总结讨论中未考虑到的方面，进行分析和总结，并进行相关专业知识的学习，在今后的工作持续改进术前讨论的质量。
8、科室员工都能知晓患者十个安全目标，但在具体诊疗工作中落实的不到位，如查对制度、手卫生规范、鼓励患者参与医疗安全等方面，科室管理小组加强对十个安全目前的落实贯彻，强化诊疗活动的质量。
9、对患者病情评估落实情况不能达到100%，尤其是手术的患者，加强科室员工对评估制度、规范、流程的学习，并将评估的结果作为病情告知内容的一部分，记录在病例中，并告知患者及家属，为患者提供同质化服务。
10、缺乏对“住院重点疾病（髋膝关节置换、椎板切除及脊柱融合手术）”及省级卫生部门规定的其他重点病种（临床路径病种）的监督与评价，我科将重点疾病总例数、30天重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用进行评价，纳入科室文件。
11、缺乏对激素类药物的用药评价情况，无应用激素类药物的分级管理。加强对激素类药物使用指南/规范的学习，严格掌握激素类药物应用的适应证，严格遵守分级管理制度，做到合理应用。
12、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者不能达到多学科的综合诊疗，通过加强三级查房、疑难病例讨论制度及危重病例讨论制度，请相关学科进行会诊，并记录在疑难病例讨论记录及危重病例讨论记录。
13、缺乏对住院超过30天的相关评价及管理规定，缺乏评价分析记录。科室加强对住院时间超过30天的病人进行重点查房，分析其住院时间长的原因，有无在诊断、治疗方面存在的缺陷，提出更为合理的治疗措施，在今后的工作中进行改进。
14、缺乏对非计划再次手术的登记及分析，组织科室全体成员学习“非计划再次手术”的相关制度及流程，对科室内所有相关的病人进行登记，并行不良事件上报，认真分析术前准备、手术时机、手术方案、手术操作、术后诊疗护理方面有无过失，降低类似事件的发生率。
三、目前仍存在的问题
1、我科地处京津两大城市的中间，随着道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影响力所限，重点手术病种手术例数（髋膝置换及脊柱手术）有下降趋势。
2、目前药品供应部门存在供货不及时、断药的情况，药品目录的更新不能及时通知临床科室，如706代血浆等，应及时与药剂科进行沟通。
3、少数患者及家属于医院恶意滋事，扰乱医院的正常秩序，殴打医务人员导致伤残，应加强安保工作。
4、病区环境的管理混乱，在南楼及北楼病区的门口经常有很多的探视家属，吸烟、吐痰、吵闹，影响患者的就医环境及正常的诊疗工作，应与相关部门协商解决。
5、科室人员编制少，临床工作任务繁重，临床医师外出学习及进修机会极少，不利于学科建设及科室梯队人才培养。
扩展阅读：等级医院工作汇报[1]
黎城县人民医院
二级乙等医院复评工作汇报
尊敬的各位领导、各位专家：大家好！
首先，请让我代表医院领导班子和全体职工，对评审团的各位领导和专家来我院检查指导工作，表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！下面，我就医院的基本情况和等级医院工作巩固情况向各位领导和专家进行一下汇报：
一、医院基本情况;
黎城县人民医院始建于1946年，是全县唯一的一所县级综合医院，占地面积2万多平方米，其中建筑面积平方米，业务用房平方米。全院现有正式职工160名，返聘离退休高、中级卫技人员名，聘用合同制人员30名。全院卫技人员共有140名，占职工总数的87.5%，其中医师63名，护理人员47名，其它卫技人员30名;其中高级职称名，中级职称名，初级职称名。医院设有门诊部、住院部、行政、后勤四大块科室，开设病床120张。
二、巩固等级医院工作情况
为巩固201*年通过的二级乙等医院评审成果，201*年以来，在省厅和市局有关领导、专家的指导支持下，我院严格按照等级医院的标准和专家提出的意见，不断加强医院的管理，提高医疗质量，改进医疗服务，使医院在管理上、医疗质量上、服务上等多个方面都得到了良好的发展。201*年11月，随着三年一个周期的等级医院评审倒
计时的来临，我院积极响应省厅的通知，向市卫生局递交了第二周期的等级医院评审申请，并在全院进行了再动员和自查自纠。
（一）提高认识，加强领导
为顺利迎接第二周期的评审检查，我院成立了以院长、书记李省卿同志为组长的二级乙等医院复评工作领导小组，新购了50多本《山西省二级综合医院评审评价标准》发放至全院各科，并多次组织召开院领导班子会议和院科两级领导专题工作会议，对照《评审标准》，进行认真的学习培训和工作部署安排，在全院进行动员号召。通过学习、动员，使全院职工进一步认识到了医院评审工作对建立医院管理评价制度的长效机制具有非常重要的现实意义和指导作用，是促进医院生存与发展的重要手段，是做好群众满意医院工作的重要契机，在全院形成了“人人参与评审，事事关系评审”的氛围。
（二）落实责任，注重实效，自查自纠
对照省卫生厅201*年修订版的《山西省二级综合医院评审评价标准》，我院领导组结合本院实际，细化标准，分解任务，将指标下达到了各委员会和各科室，要求各项指标的责任人把材料、表格、数据等列出目录，分门别类规范整理，各分管院长把关包面，科室包块儿，个人包项，确保责任到人。对每一项工作，每一个指标，我们都认真进行自查，发现问题及时整改并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。近两年来，医院添设备近百万元，增加高级职称人员近名，整改不足近件（处）。
（三）加强医院管理，提高运行绩效
1、强化法制教育，提高法律意识。为增强全院职工的法制意识，
几年来，医院领导始终带头并认真组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，不断健全完善医院的各项规章制度，严格执行依法办院，依法执业，保障了医院的正常执业活动，保证了医疗质量安全。对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核制等。
2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。我们现任班子是201*年4月新组建的，上任伊始，班子就明确提出了“以制度管权，以制度管事”的管理办法。院领导把主要精力都投入在医院的管理工作上，并不断加强自身管理知识学习，积极参加省内外有关管理知识的学习班或短期培训班，不断吸纳新思想、新理念、新方法，不断提高自身领导管理水平。工作中做到客观分析、审视存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解除发展中的不和谐问题，解放思想，开拓创新，使医院工作走向了可持续、科学发展的道路。
3、改革分配方案，建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核。为充分调动职工工作积极性，彻底革除“大锅饭”的现象，院领导经过深入调查研究、多次测算，多方征求科室意见，201*年7月制定出台了新的《医院管理分配方案》，新《方案》以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩，解决了不合理分配的问题。
4、规范药品采购和使用管理工作。近年来，我院按照国家规定，不断规范药品采购办法，积极参加全省网上药品招标采购。目前，我院招标药品占全院药品总额的%以上，而且非招标药品购进价格均低于招标价。07年以来，我院总计为患者让利余万元，得到了患
者的好评。在麻醉药品、剧毒药品和放射性药品的管理使用上，我们严格执行有关规章制度，没有发生过安全事故。我们按照的要求建立了处方点评制度，开展处方评价工作，制定了本院的基本药品目录，及时统计填报药品不良反映和抗生素数量排列统计表。
5、加强财务管理，依法规范经济活动。在日常财务活动中，我们结合工作实际，不断完善经济核算办法，提高经济管理水平，尽可能地控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。所有医疗费用均严格参照《山西省医疗服务价格手册》所规定的项目和标准进行收费，不定期对各科室医疗服务收费情况进行抽查审核，及时发现为题，纠正错误。
6、坚持院务公开。对经营决策、经营状况、财务收支情况、医药设备采购、人事任免、大额度资金使用、绩效考核等热点、敏感问题，实行集体研究、决定制度，并在院内进行公开。凡经营决策、大额度资金使用等重大事项或临时性、突击性、阶段性工作，随时公布；经营状况、财务收支情况等，则一般在每月的院科主任会上进行通报，由科主任传达至每一个职工。通过院务公开，增加了工作透明度，提高了管理效率，促进了班子建设，保证了我院各项工作的科学、高效运作。
（四）强化医疗质量与安全管理，不断提升服务质量1、把医疗质量管理放在首位。医疗质量是医院管理工作的重中之重，我们始终把它放在工作的首要位来抓，并根据上级出台的的新规定、新要求，不断健全医疗质量管理组织，明确职责、规章，加以认真落实。几年来，我们进一步完善了一、二、三级医疗质控组织，落实了医疗质量定期检查考评制度，并针对查出的问题及时做了整
改。
2、认真落实首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度。各科建立健全了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室均建立了与病人及其家属的谈话制度；医院还制定并下发了《知情同意制度》。
3、加强对病历质量管理，严格执行《山西省病历书写基本规范（试行）》。采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式，对医疗文书书写质量缺陷进行监控。每月对病历进行检查、分析、总结，通过评价-反馈-改进体系，不断提高病历书写质量。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。对不规范的病历在院科主任会上全院通报，强化对患者医疗关键环节的质量控制。
4、加强人才建设，注重继续教育和业务培训，提高医务人员整体素质。医院领导从战略高度重视人力建设，按照医院发展规划，医院近二年来已通过县政府公开招聘15名本专科大学生，通过医院自行招聘医务人员名，在一定程度上缓解了医护人员严重不足的问题。为加大对在职人员的培养，我们采用了“请进来，走出去”的方法，多次邀请上级医院的专家来院开展手术、会诊病人，并选派技术骨干赴北京、太原、长治等地进修深造，学习外面的新技术和新知识，使医院的业务水平有了很大的提高。与此同时。我们还加强对全体医务人员的基本理论、基本知识、基本技能的学习和培训，定期举办医院业务讲座，定期进行理论和技术操作考试，积极鼓励和支持医护人
员参加各种成人学历教育。201*年共举办各类讲座次，人次参加听课，组织各种考试次，考试合格率均达到95%以上，使医务人员的整体素质得到了进一步的提高。
5、制定整体护理实施方案并明确职责。对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，每月护理质量检查一次，每半年大查一次，坚持每季度召开护理质量控制分析会对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。
6、严格执行控制院内感染的各项规章制度。每月由专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识、手卫生等讲座，对医务人员进行院感知识培训及岗前培训
达人次，有效地防止了医院内感染的发生。
7、加强重点学科建设。妇产科、外科是本院的两个重点科室，为加强重点学科建设，不断创新与引进医疗技术，提高医院的核心竞争力，对这两个科室，医院在人员、医疗器械配备等方面给予了大力支持，积极打造平台，确保了他们在原有基础上取得更大发展。201*年以来，妇产科开展了等新技术，外科开展了等新技术。
（五）加强基础建设，改善就诊环境，方便病人就医1、兴建新综合门诊楼。为改善门诊环境，保障医疗安全，201*年6月我院开始建设新门诊楼，就是现在大家看到的这座楼。之前，我院使用的旧门诊楼是一座建于1959年的木质结构楼，由于年久失
修，早已是摇摇晃晃、破陋不堪，存在很大的安全隐患。后经多方努力，201*年6月，在县财政先期投入500万元资金的情况下，启动了新门诊楼建设工程。201*年，在建设资金尚有很大缺口的情况下，我院又在市、县有关部门、领导的大力支持下，抢抓机遇，积极争取到国家卫生建设资金1000万元，省配套资金200万元，由此，保障了我院新门诊楼工程建设的顺利进行。到201*年7月，大楼竣工验收，8月，正式投入使用，一座富有现代化气息的六层门诊大楼呈现在患者面前。医院门诊病人的就诊环境和医护人员的办公条件得到了历史上的大改变，医院环境有了突破性的改观，人的精神面貌也焕然一新，医疗服务质量进一步提高。
2、改进服务流程，改善全院环境。201*年，在新门诊楼建设完成的同时，我们又积极筹措资金，进行了园内管网改造，解决了用水、用电的不安全隐患，并将住院楼和新门诊楼打通连接起来，方便了患者就医。同时还粉刷住院楼外墙平方米，硬化庭院300平方米，营造绿地400平方米，种植风景树株，安装了高架灯、草坪射灯、霓虹灯等，美化了庭院。在规范科室标识方面，我们制作了规范、清楚、醒目的服务标识，确保正确引导患者及时就诊。在大厅设有导诊咨询台，为病人及时解难答疑；各诊区配有候诊椅，方便病人等候、休息。新门诊楼内安装了两部电梯，方便病人上下；诊室内做有隔离屏障，很好地保护了患者的隐私，为患者精心营造了一个方便、快捷、舒适的就医环境。
3、多方筹资，更新设备，拓宽服务领域。我院在医疗设备上，由于长期以来资金困难，大多陈旧、短缺，已严重影响到工作的正常运转。我们这一届班子上任后，团结协作，通过多方筹集资金和积极
争取国家、社会机构医疗援助等形式，先后为医院添、购买了DR、数字胃肠机、彩超、肺功能仪、血流变、宫腔镜、腹腔镜等价值800多万元的医疗设备，大大改变了医院医疗设备落后的现状。同时，我们还派出技术骨干，外出学习先进技术，不断拓宽医院服务领域，比如，宫腔镜和腹腔镜技术的开展，就是201*年派人到北京安贞医院学习后，购设备开展的。到目前为止，我院已开展宫腔镜手术例，腹腔镜手术例，患者反映良好。
（六）加强医患沟通，构建和谐医患关系
1、增加或重新修订知情同意书。为尊重患者的知情同意权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，201*以来我们增加或重新修订了《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》等等各种知情同意书，充分尊重患者的知情权、同意权和选择权，详细告知患者疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项，切实维护了患者的健康权益；
2、进一步完善了医患沟通制度。09年，我们制订出台了《医患沟通制度》、《护患沟通制度》等，提出了“一个根本、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免”的沟通要求，教育和引导全院医务人员牢固树立“以病人为中心”的服务理念，用通俗易懂的语言主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，倾听患者意见，积极主动改进工作。并将“医患沟通制度”纳入医院质量管理体系，由医务科、护理部定期抽查、评价、考核。
3、建立医疗事故防范预案、医疗事故内部报告制度和医疗纠纷登记制度。依照法律和有关规定妥善处医患纠纷，把医患纠纷处纳入法制化、规范化轨道，切实维护医患双方的合法权益；
4、建立、完善病人投诉处理制度。在社会上公开投诉电话号码，在院内设立投诉信箱，设立院长接待日，及时受理、处理病人投诉，减少医患纠纷的发生，努力提高医疗服务质量和服务水平，努力营造良好的医疗环境，确保病人在住院期间得到及时、安全、高效、专业、全程优质服务，从而有效融洽了医患关系。
5、着力缓解群众“看病贵、看病难”问题。我们从规范服务收费着手，强化药品和医疗价格的监管，严格执行收费政策，严格遵守合理检查、合理用药、因病施治；同时实行惠民措施，落实惠民医疗服务和单病种限价收费政策，要求医生避免不必要的重复检查，充分为广大患者考虑；对贫困户实行医疗费用减免政策，在一定程度上缓解了患者“看病贵、看病难”问题。
（七）深入推进行风建设，树立良好医德医风
1、强化医德医风教育。我院把依法治医和以德治医有机结合起来，大力弘扬白求恩精神，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实开展忠于职守、爱岗敬业、开拓进取、乐于奉献的思想和职业道德教育，从主观上教育职工关心、爱护病人，让职工真正意识到病人是我们的衣食父母；
2、认真落实医德制度。我们进一步修订、完善了“医德医风考核制度”、“职工个人医德医风考核办法”“药品、医疗器械、一次性材料购销管理制度”、“医务人员执业行为守则”等符合实际、便于操作的制度和规定，形成了加强医德医风考核、投诉举报、激励和惩戒等的长效机制；同时认真贯彻执行卫生部的《医务人员医德规范》、《八项行业纪律》及省厅的《十不准》规定；并结合治理行业贿赂专项治理活动，加强对不正之风的专项治理工作，坚决杜绝了“商
业贿赂”等违法违纪行为的出现；
3、大力推进医疗服务信息公开力度，加强社会监督。为增强患者就医透明度，我们及时向社会公布卫生政策法规、标准规范、行政许可等重要事项和医院服务项目收费标准、药品及医用耗材价格、医疗服务流程，让患者明明白就医，放放心心看病；同时还通过设立举报箱，公布投诉电话号码，定期收集病人和社会监督员对医院医疗服务中的意见等形式，广泛征求社会各界意见，及时发现问题和不足，及时改进。
三、取得的成效
在巩固等级医院工作的过程中，我们通过制度创新，加强管理，提高医疗服务质量，推进了医院管理的规范化、标准化、制度化建设。全院的医疗安全、医疗质量等都有了进一步的提高，医患矛盾大为减少，病人满意度达到95%以上；医生责任心、病人管理水平、医疗质量管理意识等都明显增强，形成了服务、质量、效益、管理一起抓的良好局面，树立了医院良好的社会形象，促进了医院的发展。201*年，全院共完成业务收入1515万元，较上年增长%，药品收入占业务收入比例的%；完成门诊量50688人次，同比增长8.47%；完成出院量3931人次，同比增长13.25%；治愈好转率97％，与上年持平；开展手术1000台，同比增长11.61％；抢救73例，成功率98%；病人平均住院日7.14天；病床使用率达77.1%，同比增长23.62个百分点；全年用血980个单位，其中成分输血占97.1%；各科护理质量指标达到考核标准，其中基础护理合格率≥90%，无菌护理技术操作合格率≥97%，急救物品完好率100%，五种表格书写合格率≥90%，全年护理差错事故发生率为0，褥疮发生率为0。
四、存在的困难和问题
虽然我院通过艰辛的努力取得了一定成效，但是仍存在很多问题：一是医院硬件达不到要求，手术室、供应室建设不符合标准，业务用房仍很紧张，无法满足医院基本功能需求，一些医疗设备短缺，确诊率、诊疗水平有待进一步提高；二是由于具备资质医务人员严重匮乏，继续医学教育计划难以落实，人才缺乏，导致医院技术发展滞后，部分学科建设缺乏带头人，专科特色无法开展；三是由于体制、机制和人才方面的情况，我们与上级和兄弟医院还存在很大差距；四是内涵建设和员工素质方面我们还需进一步加强；五是便民服务措施不够完善，医院环境不够美化。
以上是我们的工作汇报，敬请各位领导、各位评审专家批评指正。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务。
最后，祝各位领导和专家身体健康，并再次对莅临我院进行等级评审检查的各位领导、专家表示最热烈的欢迎！
201*年2月8日
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《骨一科医院等级评审科室工作汇报》
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