病历质控总结
201*年病历质量控制总结
一、病历抽查方法及评分标准说明
本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取201*年归档病历10份,原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。
二、抽查结果
共抽查归档病历140份,平均分95.85份;其中内科系统归档病历70份,平均分96.30分,外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。
内科系统:第一名中风科平均得分98.30分;第二名普外科平均分97.20分;第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。
外科系统:第一名妇产科一病区平均得分94.00分;第二名外科一病区平均得分93.3分;第三名外科二病区平均得分92.4分。
三、存在问题及分析:
1、
此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题,
也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。2、
病史描述过于简单,病程记录前后矛盾,主要是本次发病
相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够,对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。3、抗生素应用不规范;如内科二病区张xx入院血常规正常,
医嘱用泰能药物,病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等;其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。4、
上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、
鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于繁琐没有重点,未体现上级医师真实水平;有的还有复制病历现象;此现象是对工作、对患者不负责任的表现,没有从根本上认识三级查房的重要性。5、
术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺少项;
手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨,缺乏细致,是引起不必要医疗纠纷的隐患。
四、整改措施
1、2、
切实提高思想认识,重视病历质量。
各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基
本规范实施细则》。3、
各科要加强交流,互相学习。组织学习优秀样板病历,要相互
交流、学习、讨论、虚心请教。4、
医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督
查工作。5、
病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批
评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。6、
此检查结果分析立即反馈科室,以利于整改。
馆陶县中医院
201*.06.15
扩展阅读:病历质控总结
病历质控总结(6月到8月)
1.病历书写上存在涂改比较多,刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。
2.护士质控应该由一个护士质控签字。
3.护士的签字应该是首位签字,理记录与医嘱不相符合。4.产科病历存在问题:1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通:第四.风险及防范措施与预后没写好。5.部分病历辅助检查与病名不想符合。
上面的东西太简单,刘靖做得较好,要简要说那几个方面。病历涂改较多,你要把设计表格,把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计,处方再从项目、字迹、内容是否正确,病名是否准确,是否是书面语言,用药是否合理,有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表,后面有各项质控检查的详细记录,发现每一个问题都应有记录,人家才得服。
其他医生的存在的问题要一一改清楚,护士质控存在的问题,是那几份病历,引述内容。后面的也一样。开会时才好说,下次人家
才好改正。
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