等级医院评审工作简报(第四期)
本周各职能部门、临床专科对评审全部条款中所要求的法律法规、制度流程、诊疗指南、操作规范等进行制定、修订和完善，保证和推进了医院综合管理体系文件平台的顺利运行，确保了各项医疗文件的真实性与规范性。
近期工作计划
1、等级医院评审办公室：
（1）各职能部门、临床科室完善科级质控小组工作职责，开始全面地进行科室自查自检，认真落实评审工作的各项条款，发现问题，提出整改措施，制定计划，逐项完成，并结合下一步工作的任务目标拟定工作计划于本周五前上报至等级办。
（2）继续修订完善各部门、科室相关文件，本周由各科室联络员负责编入文件平台，要求各职能部门负责人及科主任严格审核把关，保证文件的真实性与规范性。
（3）请评审标准第四章相关内容涉及的重点科室继续梳理本部门制度、职责、流程，将进度与存在问题及时反馈上报至等级办。
（4）由医务部负责制定并颁布《医疗质量管理目标考核标准》及《科室医疗质量核查表》，将等级医院评审工作切实落实到全院常态化工作中，及时反馈、持续改进，不断提升医疗质量，推进医院快速发展。
2、体系办：
（1）继续完成医院“独山子石化医院医疗安全（不良）事件报告制度”体系建立工作，本周发布“独山子石化医院医疗安全（不良）事件报告制度”及流程。
（2）请各部门及科室依据二级甲等医院评审标准与评价细则继续完善全院应急预案及科室级应急预案筛查、补充、修订及完善工作，9月25日前录入医院文件管理平台应急文件管理中，体系办将进行审核工作，同时完成全院应急预案中“独山子石化公司突发事件总体应急预”更新工作。
（3）请各部门及科室组织全体员工学习卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》及《独山子石化医院医疗安全（不良）事件报告制度》及流程。
（4）制定10月份医院综合管理内部审核计划及制定4季度医院安全周安全日计划，完成医院9月份人人查找安全隐患汇总上报工作。
一周工作回顾
党政办：制定完善了《党委工作制度》、《党委中心组学习制度》、《公文传阅制度》、《关于进一步加强精神文明创建工作的若干意见》、《社会监督员工作制度》、《新闻稿件审核制度》、《新闻宣传管理制度》、《宣传栏与通知公告栏使用管理规定》、《医院办公室工作制度》、《医院保密工作制度》、《医院新闻采访制度》、《医院院务公开工作制度》、《医院总值班管理办法》。
体系办：完成独山子石化医院“患者十大安全目标”制定、宣贯及9月份医院综合管理内部审核（五个科室）审核报告；梳理核心条款，根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案中灾害易损性分析的结果内容；完成医院“独山子石化医院医疗安全（不良）事件报告制度”及流程初稿；寻找并下载已经更新的“独山子石化公司突发事件总体应急预案”。
企划办：对全院各职能部门上报的服务类流程进行了第一步的梳理，将流程分为：通用流程、门急诊流程、专科化流程；下一步准备根据分类情况进行细化，编号汇总。
人力资源部：本周将临床及医技科室的所有岗位职责与科室进行对接，继续完善技术考评档案所缺的资料，完成员工体检工作制度的编写，根据实际情况，及时调整各类统计数据中的比例，对本部门的制度进一步进行梳理编写，完善了岗前培训材料的编写工做。
医务部：前往自治区人民医院对标学习，完成医务部相关的各项法律法规、制度与流程的梳理工作，对具体内容进行完善和修订并汇总，下发《关于科级质控组活动的安排意见》、《关于医院综合管理体系文件平台相关安排》督导各科室评审工作的顺利开展，落实评审标准的各项内容条款，其中：内二科：进行了科室等级医院评审动员，成立以主任为组长的评审小组，住院总定期组织评审小组、质控小组、院感小组开会，每周一科周会通报、总结科室评审活动及成绩。梳理科室内制度，进一步完善内镜室管理制度，补齐查找制度。内三科：成立内三科质量安全管理小组，制定相关制度职责，完成7、8、9月份质量安全活动记录；完成“慢性阻塞性肺疾病”病种的临床路径的制定及患者告知书；完成呼吸科纤维支气管镜操作分级目录；梳理科室制度及职责《内三科门诊工作制度》、《内三病房管理制度》、《内三科主任职责》、《内三副主任职责》、《内三科主治医师职责》、《内三科医师职责》、《质控员职责》、《血液净化室工作制度》、《血液净化室医生工作职责》、《血液净化室护士工作职责》；成立科级院感控制小组，并制定制度及职责；继续完成“内三科重点疾病的监测”，已补齐7、8月份重点疾病“细菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肾功能衰竭、糖尿病伴长期、短期并发症”的重点监测指标的统计、分析；部分完成科室“管理制度、设备操作规程”相关文件并上传至“医院综合管理体系文件平台”；继续收集“内三科诊疗规范”，制定科室应急预案及流程：《大咯血抢救预案及流程》、《呼吸衰竭患者应急抢救预案》、《哮喘持续状态抢救预案》、《血液透析过程中出现低血压的预案》、《血液透析过程中出现寒战、高热预案》。儿科：完善“儿科服务投诉管理制度”及高危重症新生儿室（NICU）的各项工作制度；全科医护培训手卫生的管理及七步洗手法的操作；重新修订儿科门诊、病区工作制度；科主任带领科室人员梳理科室原有的各项记录，检查、补充不足之处，提出整改措施积极推进各项工作进行。ICU：完成《医疗差错事故登记报告制度》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《ICU工作制度》、《ICU各岗位职责》、《ICU技术操作规范》、《设备操作规程》、《入住、出科制度》、《医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序》、《ICU查房制度》、《设备操作、管理制度》、《医疗质量安全管理制度》的梳理修订；建立《急危重症抢救紧急预案与处理程序》、《防猝死预案》、《药物引起过敏性休克应急预案及程序》、《医务人员发生针刺伤时应急预案及程》、《ICU停电或突然停电的应急预案》、《ICU停电设备管理的应急预案》、《突然停氧应急预案及程序》、《呼吸机停电应急预案及程序》、《呼吸机突然停氧应急预案及程序》、《ICU空间意外事件疏散应急预案》、《火灾应急预案及程序》、《气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案》、《中心静脉导管脱出的紧急处理预案》、《摔倒坠床时的应急预案》、《纤支镜检查中患者窒息应急预案》、《多导睡眠监测过程中应急预案》、《失窃的应急预案》、《ICU一类设备突发故障应急措施》、《CBP并发症紧急处理预案及程序》、《节假日及夜间应急工作预案》。综合科：成立科室质量安全管理小组，制定相关制度职责，并正在完善7、8月份质量安全活动记录。完成“颅骨凹陷性骨折”病种的临床路径的制定及患者告知书；完成脑外科三级手术分级目录；完成“脑外科重点疾病的监测”，补齐7、8月份重点疾病“脑出血、创伤性颅脑损伤”的重点监测指标的统计、分析；完善修订脑外科“管理制度、诊疗规范、设备操作规程”相关文件并上传至“医院综合管理体系文件平台”，继续收集“脑外科诊疗规范”。病理科：完成等级医院评审条款中病理相关的制度、流程等的制定工作，继续对制定出的制度、流程进行审核、编号、上报。康复科：对照二级评审表，找出制度、职责、流程方面的不足，并初步完善。制定《门诊工作制度》、《门诊理疗间工作制度》、《经络通仪器操作和保养规范》、修订完善《治疗师职责》、《门诊预约流程》、《针灸、推拿、PT、理疗室工作制度》、《银质针预约及治疗流程》、《理疗烫伤应急预案》。口腔科：成立科级质控小组，制定科室质控工作职责，实施方案及实施计划，补齐7、8月份内容，完成了第三季度质控工作；完成口腔颌面外科手术的分级工作；收集科室相关的卫生行业的法律法规性文件：《医疗废物管理条例》、《关于义齿粘合剂等产品分类界定的通知》、《卫生部关于加强口腔诊疗器械消毒工作》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》《医疗器械监督管理条例》、《医院感染管理规范》、《中国口腔卫生保健工作规划》、《中华人民共和国执业医师法》；收集科室临床指南、专病管理指南等书面材料；梳理并完善科室相关的工作制度、岗位职责、作业指导书，设备操作规程的修订，新增质控员岗位职责；完成等级医院评审要求对“患者十大安全目标”的培训和考试工作。五官科：耳鼻喉专业组慢性扁桃体炎及眼科专业组白内障临床路径各完成一例；完善修订耳鼻喉专业组设备操作规程并上传至综合管理体系文件平台；完成五官科所有手术的分级工作。手麻科：完善了麻醉复苏室复苏制度，制定了复苏评判标准，完成了复苏从主观评定到数字量化评定的升级。
质信部：持续落实等级医院评审工作中的相关条款，建立《基本医疗保障服务管理》、《医疗保险管理制度》、《患者身份标识制度》、《医院信息化领导小组》、《医院信息化规划》、《201*年医院信息化计划书》、《服务器软、硬件维护管理制度》、《数据库备份制度》、《数据库操作维护制度》、《网络设备维护制度》、《医院计算机保密制度》、《账号和密码管理制度》、《网络信息变更和发布管理登记制度》、《中控室值班、交接班制度》、《硬件、软件和程序管理制度》、《财务与价格管理》、《价格公示制度》、《价格管理考核制度》、《欠费管理制度》、《价格管理规定》、《门诊医生站操作指导书》、《门诊收费管理系统操作作业指导书》、《住院医生站操作指导书》、《住院护士站操作指导书》、《医技管理系统操作指导书》、《药房及配药管理系统操作指导书》、《物资管理系统操作指导书》、《手术麻醉管理系统操作指导书》、《供应室管理操作指导书》、《安全监管记录台帐》、《技术文档管理台帐》、《人员培训台账》、《软件更新、增补记录台帐》、《系统变更、发布、配置管理记录台帐》、《信息网络运行台帐》、《应急演练台帐》、《程序主管职责》、《价格管理主管职责》、《平台推进办公室主任岗位职责》、《数据维护员职责》、《系统主管工作职责》、《远程会诊中心岗位职责》、《运维主管岗位职责》。
护理部：继续修订护理岗位职责、工作标准及共性操作流程；制定深入推进“优质护理服务示范工程”活动方案及细化措施；针对各科室开展的等级医院对标工作及责任制整体护理工作汇报进行梳理，完成3年以下工作护士急救监护培训院内取证工作。院感科：按照医院新《体系文件管理制度》要求完成《多重耐药菌感染防治措施培训制度》、《预防重点部位医院感染的制度》、《医院感染的分级防护管理制度》《医务人员职业暴露应急与预案》的制定及《医院消毒灭菌管理制度》、《消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进制度》等八个制度的修订工作；完成全院手卫生宣传牌数量统计工作，并对全院各科室手卫生执行情况进行一次专项检查，抽查医生洗手七步法知晓率26人，合格8人，合格率为30.77％左右，护士抽检42人，合格29人，合格率为69.04％；全院1～6月份各种总注射量为135422人次，各科室共领取手快速消毒剂为264瓶，一瓶手消毒剂使用次数为188人次，共能使用49632人次，全院上半年手快速消毒剂使用率为36.65％；完成血透室、ICU的条款分解工作，并对这两个部门按照条款要求进行了一次专项检查，存在的主要问题是制度、操作规程、预防控制措施等不完善，已要求科室进行整改；按照二级综合医院评审标准，制定了《手卫生检查考核表》及完成了十个院感检查表的修订工作；对全院各科室院感质控小组成员名单全部进行了统计更新，并对院感质控体系职责、制度、考核办法进行了重新修订。
服务办：完成《医院医疗服务承诺》、《医院医务人员医德考评实施办法》、《患者满意度测评管理办法》、《医院医务人员医德规范及实施办法、医院投诉管理办法、医院医疗纠纷投诉处理工作制度。
总务部：召开内部对接会，针对评审条款中的问题条款，跨部门条款进行梳理，梳理了条款中所涉及的制度、操作规程、流程、应急预案等，并制定完成期限；完成总务部保障机构图；制定了《消防安全教育、培训制度》、《总务后勤质量管理制度》、《总务后勤会议管理规定》、《消防检查表》；9月20日，总务一行四人前往新疆自治区人民医院进行二级综合医院等级评审对标学习；了解评审流程，对不理解的条款进行沟通。
药剂科：完成了病区急救、备用目录汇总，10月份按此目录检查；建立了药品分装岗位职责和药品拆零分装制度；建立了病区高危药品分级管理制度；建立了激素类药物使用管理制度；科室原有制度正在梳理和完善中，月底完成。
检验科：对本科制度流程进行梳理，对部分制度已进行修订；各组组长对本岗位所有项目操作规程细看，需要修改的尽快修改，部分岗位还未完成，要求尽快完成；检验科各项仪器记录、冰箱记录要求从现在起认真记录，台账也在完善；9月17日派临检工作人员王勇去自治区中医院对标学习血球仪器比对验证工作。
超声室：完成《超声室感染控制小组与职责》、《超声室危急值告知及报告制度、危急值项目》、《超声室医疗纠纷处理措施》、《超声室疑难病例会诊与讨论制度》、《超声室诊断报告书写规范与审核制度》、《超声室质控小组与职责》、《超声室重点病例随访与反馈制度》、《医疗差错事故登记报告制度》。
门诊部：本周编制4个制度4个流程，修订2个制度。
扩展阅读：二级评审讲话2
团结拼搏以评促建争创二级甲等综合医院创等启动大会上的讲话
同志们：
创建二级甲等综合医院是提在我们面前的迫切的任务，也是我们医院重中之重的工作，为了使我院等级评审工作规范有序、顺利开展，经院务会议研究决定，今天，在这里召开全院职工大会，目的就是动员大家坚定信心，积极行动，全力投入并扎实开展创“二甲”评审的准备工作，力争在今年要求的时限内完成申报工作，确保我院创建“二级甲等医院”顺利通过。目前，医院已经制定出了切实可行的《创建二甲医院工作实施修行方案》，对此项工作做了详细安排。下面，针对“二甲”评审的意义和如何联系我院实际扎扎实实开展工作，顺利地实现“二甲”目标，我谈以下几点意见：一、责任感和使命感。
我们面对的是日新月异的新世纪，面对的是更加开放的医疗市场，面对医患关系日趋紧张，医患冲突愈演愈烈的复杂的医疗环境。在激励的竞争中，医院要求生存、求发展，就必须走“改革建设”的路子，除此之外没有其它捷径可取。目前我院住院病人外流情况仍比较严重，如何吸引病人？怎样留住病人？是我们必须认真思考对待的紧迫问题。我们除了增强自身的综合实力，练好内功才能吸引群众眼球，才能创建品牌特色，实现医院档次的提升。因此，作为医院职工我们每个人都要责任感和使命感。
今年5月初，我们医院领导参加了省卫生厅组织的等级医院评审学习并到省级医院进行了参观学习。从省级医院创建“三甲”成功的经验切身体会到“分级管理”的优势。创建“三甲”使他们由过去的松散管理到系统化管理，由不规范管理到走上规范化管理，医疗护理质量管理标准化。进一步完善了医院内部运行约束机制，医院建设有目标、工作有评价、监督检查有标准，促进了医院的持速、快速、健康发展。
通过创建二甲综合医院，一是促进医院管理更加科学化、规范化、制度化；二是可以整体提升医院综合竞争力；三是促进医院各种操作常规更加规范、制度执行更加到位；四是可以发现人才、锻炼人才；五是可以树立全市龙头示范带动作用。所以，希望全院各个岗位上的医务工作者化压力为动力，变责任为行动，以团结拼搏的精神状态自觉投身到创建工作之中，增强自身的责任感和使命感。二、保障医疗安全、构建和谐医患关系
等级医院评审的重心是技术达标，但在医疗活动中我希望评审与建设结合、着重在建设，保障医疗安全。我们提供给评审专家的是、佐证医疗技术的依据，是证明我们能够提供与二甲医院相适应的服务能力和依据，这一点，我们必须要有清醒的认识。如果撇开医疗技术，再好的管理，再好的档案都不可能通过评审！这就要求我们认认真真的从基础做起，从我们日常工作一点一滴做起，不断提高医疗质量，切实保障医疗安全。和谐的医患关系是确保医疗安全的基础，现在患者在就医的时候不仅仅关注医院的医疗水平，而且更加关注医院的人性化服务。没有一个良好的行业作风，没有一个融洽的医患关系，得不到病人的信赖，医院开展的医疗技术就是有隐患的，是不安全的，是随时会出现纷争的，这样的医院，是不可能得到人民群众认可的，是不可能通过等级评审的。三、严肃纪律，切实落实
能否保证我院的“二甲”评审按计划顺利进行并达到预期目的，取得明显成就，重任在于各位领导、科室主任、护士长等全院干部职工，关键在于纪律。在创建工作中，各领导小组和各科室负责人要切实负起领导和组织责任，要将此项工作摆上重要日程，要把全部的工作重心放到创建工作上，决不能只挂牌子，不做事情。要勇于承担责任，着力抓好落实。凡科室工作推进缓慢、措施不力的，第一个要追究的就是科主任责任。
督导小组要严格制度纪律，要定期检查创建工作落实情况，对敷衍了事、工作不力的，一律从严处理，决不姑息，并将与绩效奖励工资挂钩，连同科室领导一起处罚，对影响全局工作进展的科室，要作出书面检讨，年终考核一票否决。四、坚定信心，迎接挑战。我院始建于五十年代。在全院几代人的共同努力下，在较为艰苦的环境中，一步一个脚印走来，取得了不断的进步，推动了我院整体水平的全面提高，我院在市场经济形势下，医疗市场的竞争，首先是先进技术和先进设备的竞争。医术的高超，设备的先进，就能较好地攻克疑难病症的堡垒，能给病魔缠身或生命重危的患者带去生的希望，拥抱健康温暖的阳光。近年来，医院先后装备了一批先进的医疗设备。核磁共振、16排螺旋CT、DR、800mA数字胃肠X光机、彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、血管造影机（C型臂）、双球管X光机（G型臂）、口腔全景X光机、计算机放射成像系统(CR)、关节镜、腹腔镜、宫腔镜、奥林巴斯胃肠镜、肿瘤微创设备等一大批在商丘地区乃至全省都处于领先地位的大中型诊疗设备。为了让这批设备早日发挥作用，成为攻克疑难病症的利器，医院有针对性地培养了一批能熟练驾驭这批先进设备的人才，从而在服务患者中发挥了极大的作用。在市场经济形势下，医疗特色的有无和水平的高低，决定着一个单位的兴衰存亡。近年来，市中医院坚持走中医和中西医结合特色建设之路，积极推进“名医名科名院”三名战略。强化特色建设学术氛围，支持中医、中西医结合出成果、上台阶。近年来，全院各专科共推出了82种中医诊疗技术项目，对42种特色病症组织人员进行了完善优化，较好地推广使用；对学科带头人和特色专科积极扶植，宣传推介，促使成为省、市重点专科。目前，骨伤科、骨关节病科属省级重点中医专科，肛肠科属于河南省级重点中医专科建设单位，名老中医工作室、针灸推拿科、脾胃病科、心脑病科、张八卦外科属市级知名专科。这些重点专科的社会影响面正在逐年加大，得到了社会的认可和好评；医院还根据市场需求连续推出了“冬病夏治”、“膏方”活动节日，获得了社会的热捧；在商丘地区率先成立的“名老中医工作室”和“治未病中心”，服务范围已扩展到了周边地市。综合病房大楼已经建成，原病房楼将进行重新改造装修，门诊大楼扩建大厅也已经设计完成，相关工作正在积极推进中
现在我院软件、硬件方面虽然有了显著的改善和提高，但形势在发展，社会在进步，按照我国卫生部《二级综合医院评审标准》201*年版，我院目前离“二甲”还有巨大的差距，而且时间紧、任务重，不能有丝毫的懈怠和放松。面对严峻的挑战，我们要有坚定信心，要有必胜的把握，要集中精力，迎接挑战。五、团结拼搏、人人参与
同志们，今天的启动动员大会，标志着我院创建二甲医院工作的正式启动，我们的任务既艰巨又富有挑战性，希望全院干部职工统一思想、统一认识、团结一致，齐心协力。对照标准、任务到科、责任到人，逐项落实。在创建中我们要敢于面对现实、克服困难，真抓实干、狠下功夫，为我们医院的发展、为我们医院的明天贡献自己的聪明才智。我相信，在市委政府和市卫生局的大力支持下，在我院领导班子的正确带领下，有全院每个职工的共同参与，我们一定能够如期实现我院创建二级甲等综合医院的目标！谢谢
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