201*年海盐县城乡居民合作医疗宣传手册
海盐县城乡居民合作医疗
201*
宣传手册
根据嘉政办发[201*]163号《关于做好全市201*年
城乡居民合作医疗保险工作的意见》文件精神，结合本县实际情况，201*年城乡居民合作医疗政策如下：一、201*年参保对象的范围及有关事项
1.本地户籍未参加职工基本医疗保险的农村居民(含中小学生)。
2.本地户籍的未参加职工基本医疗保险对象的城镇居民（含中小学生）。
3.非本地户籍，在户籍地未参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的持有《浙江省临时居住证》的新居民和持有《浙江省居住证》（新版）的新居民本人及其未成年子女。
4.大、中专学生没有参加异地政府举办的医疗保障制度的，按户口所在地参保。
5．城乡居民合作医疗保险对象（含中小学生）原则上以户为单位参加，在户籍所在地镇（街道）、社区（村）办理参保手续。凡已参加职工基本医疗保险者，不得再参加城乡居民合作医疗保险。
6．本地户口在外地就业、就学并已参加当地政府举办的医疗保障制度的，不再参加本县城乡居民合作医疗保险。
7．新居民办理本县城乡居民合作医疗参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明。
8．根据盐卫[201*]60号文件规定发现重复参保的城乡居民，经核实立即停止享受合作医疗政策待遇，个人缴纳的参保费用不再退还。
9．各镇（街道）的城乡居民个人出资缴纳截止时间至201*年12月25日，请在截止日前携带身份证与户口簿到所在社区（村）自愿缴费，办理参保手续。201*年1月1日至12月31日中途不再办理退保手续。
10.中途参保政策仍按县合作医疗管理委员会办公室盐合医办[201*]3号文件执行。
二、201*年人均筹资标准和相关政策
201*年度城乡居民合作医疗人均筹资总额为610元。1.本地户籍的城乡居民每人每年个人出资210元，各级财政补助400元。
2.持有《浙江省临时居住证》的新居民其个人出资标准与本地居民相同，其余部分由所在单位承担，税前列支；持有《浙江省居住证》（新版）的新居民本人及在海盐就读的中小学生子女，其个人出资和财政补助标准与参保地户籍城乡居民相同，新居民参保到居住地镇（街道）新居民事务所办理参保手续。
3.持有效《海盐县城乡居民最低生活保障证》的低保户、持有效《五保供养证书》的城镇“三无”人员和农村五保对象及持有效《优待证》的在乡重点优抚对象（在乡1-10级残疾军人、三属、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员）属参保对象的必须全部参加，个人缴费部分由所在镇（街道）财政负责解决。对持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人其个人缴费部分由县财政负责解决。
三、大病住院补偿标准医疗机构起付线按列报费用的补偿比例本县社区卫生服务中心30085%（卫生院）本县县级医院50075%县外市内定点医院1000市外定点医院201*55%实行小病在社区、大病转诊、分级医疗制度。县外住院必须提供本县县级医院转院证明或就诊治疗医院急诊证明，无转院证明或就诊医院急诊证明的报销比例下降5个百分点。
参保居民每次住院按不同医疗机构扣除起付线后再予以报销，符合转诊规定并在24小时内转诊可视作一次性住院，按就诊医院最高起报线标准扣除。
凡本县参合人员到县外非本县合作医疗定点医院住院发生的住院费用，出具当地政府办合作医疗定点医院证
明等材料到户籍所在镇（街道）合医办办理补偿手续，住院费用起付线为2500元，按列报费用的50%报销。
参保居民在本年度内住院最高累计补偿金额为15万元。
对符合计划生育政策住院分娩的参保居民实行合作医疗定额补助300元，同时按盐卫[201*]115号规定享受每人500元补助。对因妊娠合并症、并发症等高危因素发生的住院医药费纳入住院补偿范围。已享受女职工生育保险补偿的，不再享受补偿。
四、重大疾病住院补偿的相关规定
1.儿童白血病、先天性心脏病含所有病种分型，其中先天性心脏病实行按病种总额限价。儿童两病患儿在定点医院住院发生的医药费用报销为合作医疗支付75%，民政救助资金支付20%，其中儿童白血病住院补偿封顶线为20万元。
2．终末期肾病、重性精神病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染住院医药费补偿标准：嘉兴市内县级及县级以上定点医疗机构按政策范围内医药费用补偿80%；嘉兴市外定点医疗机构按政策范围内医药费用补偿60%。
3．肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12种疾病，在本县县级定点医院治疗按政策范围内住院医药费用补偿80%。
4.重大疾病参保患者在其它医院就治按大病住院相关政策办理。民政救助资金按盐政办发[201*]131号文件执行。
五、普通门诊医药费报销范围和办法
普通门诊报销范围仅于本县定点医疗机构所支付的医药费用，实行刷卡即时报销。
报销标准限定每天就诊处方药费金额为：县级医疗单位不超过100元，社区卫生服务中心不超过80元；社区卫生服务站不超过60元。具体报销标准：县级医疗单位按列报费用15%报销，社区卫生服务中心（站）按40%报
销；针灸、草药等中医药列报服务项目报销标准：县级医疗单位按20%报销；社区卫生服务中心（站）按48%报销，本年度内普通门诊报销累计最高补偿为800元。六、特殊病种门诊补偿相关规定
1.恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种特殊病种治疗，指定目录内的门诊费用在定点医院治疗按住院补偿办法补偿，全年特殊门诊费用视作一次性住院。
2.确诊为苯丙酮尿症的10岁以内患儿仍按原有关政策执行。
七、其它补偿报销的相关规定
1．提高一般诊疗费门诊诊查费报销比例，即合作医疗报销70%，个人自负30%。
2．县内联网医院实行即时结算，未即时结算的必须凭村（社区）委会证明、医院证明报销。
3．意外伤害不实行刷卡即时结算，无赔付责任的意外伤害住院必须凭医药费用原件到所在镇（街道）合医办办理补偿手续。
4．参保人在嘉兴市第一医院、第二医院、市妇保院和市中医院住院费用即时结算须凭患者合作医疗卡、身份证和转院证。
5．县外住院未即时结算的参保居民在出院之日起二个月内持合作医疗卡、身份证、病历、住院医疗费用汇总清单、出院小结、住院发票等相关材料的原件到所在镇（街道）合医办办理补偿手续。八、合作医疗不予补偿项目
1.诊疗类：挂号费、非医保类药品与治疗项目、优先优价费、专家挂号费等；各种体检费、预防服药费、接种费；家庭病房费、整容美容(如腋臭手术、镶牙、牙裂正畸术)、健美、减(增)肥、计划生育、健康体检、近(远、斜)视眼矫形术、不育(孕)症、性功能障碍、性病等的检
查与治疗费；院外会诊费、住院期间加收的其它各类商业保险费、出国境期间（含港、澳、台）所发生的一切医疗费，器官移植的器官源、镇痛泵、白蛋白、球蛋白、输血费等；
2.服务类：空调费、伙食费(含药膳)、陪客费、差旅费、护工费、洗理费、煎药费、一次性生活用品、就(转)诊交通费、急救车费、会诊费及会诊交通费、文娱活动费、书刊报纸费以及其它特需医疗、生活服务费用；
3.违法犯罪、打架斗殴、家养动物致伤、酗酒、服毒、自杀、自残、吸毒等所发生的一切费用；交通事故、医疗事故、工伤事故、意外等其他赔付责任应予支付的医药费；
4.突发公共事件和因不可抗力（如战争、地震等）造成伤害所发生的医药费；
5.海盐县新型农村合作医疗管理委员会办公室其它规定的不予补偿的费用。
九、我县城乡居民合作医疗确定的定点医疗机构
[本县]：县人民医院、县中医院、县妇保院、县口腔医院、沈荡医院、县计划生育宣传技术指导站及各镇（街道）承担公共卫生职能的城乡社区卫生服务机构。
[嘉兴市]：嘉兴市一院、二院、妇幼保健院、中医院，浙江省荣军医院、武警浙江省总队医院、嘉兴康慈医院、新安国际医院；平湖市人民医院、二院、中医院、妇保所；海宁市人民医院、中医院、妇保院、四院、海宁二院；嘉善县人民医院、中医院、妇保所；桐乡市人民医院、中医院、妇保院；王店人民医院、南湖区中心医院东部。
[浙江省]：浙大附属（第一医院、第二医院、妇产科医院、邵逸夫医院），浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、浙江省儿童医院、浙江省中医院、中国人民解放军第117医院；杭州市第六人民医院、富阳市中医骨伤科医院、湖州市第三人民医院。
[上海市]：上海市第一医院、第六医院、第九医院，
上海市华东医院、上海市儿童医院、上海市精神卫生中心、上海复旦大学附属（眼耳鼻喉科医院、妇产科医院、中山医院、华山医院、肿瘤医院、儿科医院、金山医院），武警上海总队医院、上海交大附属（瑞金医院、新华医院、海盐县新型农村合作医疗管理办公室
县咨询举报电话：86024375
镇（街道）合作医疗办公室电话：仁济医院），二军大附属（长征医院、长海医院、东方肝胆医院），解放军第八五医院、解放军第四五五医院；上海市胸科医院。
儿童两病定点医院：①儿童先天性心脏病：浙大附属第二医院、浙大附属儿童医院、上海儿童医学中心、上海交大附属儿童医院（上海市儿童医院）、嘉兴一院、二院；②儿童白血病：浙大附属第二医院、浙大附属儿童医院、浙江省中医院、浙江省立同德医院、上海儿童医学中心、复旦大学儿科医院、嘉兴一院、二院、海盐县人民医院、嘉善第一人民医院、平湖第一人民医院、海宁市人民医院、桐乡市第一人民医院。
定点医疗机构的协作医院不属于本县城乡居民合作医疗定点医院范围
十、对违反合作医疗管理规定的人员一经查实，按相关法律条款和有关政策追究当事人责任。
武原街道：86023153
沈荡镇：86723672
百步镇：86776663
于城镇：86459610
西塘桥街道：86800871
元通街道：86885026
秦山街道：86404183
通元镇：86616583
澉浦镇：86565233
小标语：政府扶持个人出资投资健康
参加合作医疗感受政府关怀
预防疾病
扩展阅读：201*年度绍兴县城乡居民合作医疗政策宣传手册
201*年度绍兴县城乡居民合作医疗政策宣传手册201*年度绍兴县城乡居民合作医疗政策宣传手册
根据绍兴市人民政府有关文件精神，结合我县实际，201*年起绍兴县新型农村合作医疗更名为绍兴县城乡居民合作医疗（以下简称合作医疗）。现根据县政府《201*年度绍兴县城乡居民合作医疗制度实施办法》文件精神，编制本宣传手册，供参阅。一、政策变化
与201*年相比，201*年我县合作医疗政策主要有以下变化：1、提高住院最高支付限额。由21.7万元提高到25万元。2、提高一般诊疗费报销比例。由35%增加到70%。
3、扩大特殊病种范围。由9种变成12种。增加4个病种，取消1个病种（肺结核）。4、扩大可报销医疗机构范围。市内定点医疗机构全部互认，省内特约医疗机构由10家增加到23家，省外特约医疗机构由3家增加到5家，其他医疗机构从县级以上公立医院扩大到当地城镇职工基本医疗保险定点的非营利性医疗机构。5、实行全市“一卡通”。全市范围内统一使用社会保障卡刷卡报销，原合作医疗卡停止使用。6、开展城乡居民大病保险。由县政府另行制订实施办法，所需资金从合作医疗基金中列支。二、参加对象
未参加县内外城镇职工基本医疗保险及其他基本医疗保险的本县户籍城乡居民（以户为单元,整户参合）和常年在本县工作的外县户籍宗教教职人员。三、筹资标准人均
筹资标准一般参合人员重点优抚、低保、低保边缘、因病致贫和残疾人员
个人缴费政府补助个人缴费政府补助900元260元640元全免900元
四、缴费时间
参合缴费截止时间：201*年12月10日。参加人员务必在截止日前去所在村（居）委会办理参合缴费手续，逾期不再受理。五、报销待遇（一）住院
1、起付标准。定点医疗机构：一级及以下医疗机构400元，二级医疗机构600元，三级医疗机构800元。其他按规定可报销的特约、非特约医疗机构起付标准均为800元。
同一合作医疗年度内多次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50％计算，第三次住院起不再计算起付标准。参合人员在不同级别医院住院的，个人自付费用必须达到高一级医院起付标准额度后方可由合作医疗基金按规定支付。
2、最高支付限额。参合年度内个人累计最高支付限额250000元。3、报销标准
（1）县内定点医疗机构：
①起付标准以下部分不予报销。
②起付标准以上至最高支付限额部分,镇(街道)定点医疗机构报销90%，县级定点医疗机构报销82%。
（2）县外医疗机构：先由个人自理一定比例后，再按县内县级定点医疗机构报销比例报销：①县外定点医疗机构自理10%。②特约医疗机构自理25%。
③其他当地城镇职工基本医疗保险定点的非营利性医疗机构自理50%。（二）特殊病种门诊
备案之日起在选定的定点医疗机构或在经审批同意转诊的特约医疗机构发生的特殊病种门诊诊疗目录内医疗费用可以按住院医疗费用的相应报销比例报销，但两者相加个人累计最高支付限额仍为250000元。特殊病种门诊起付标准400元。（三）普通门诊
1、县内镇(街道)定点医疗机构报销35%，其中一般诊疗费报销70%、国家及省基本药物报销40%、中药饮片及中医诊疗费用报销45%。
2、县级定点医疗机构门诊中药饮片和中医诊疗费用报销40%。
3、普通门诊起付标准50元，参合年度内个人累计最高净报销限额700元。六、医疗机构1、定点医疗机构：本县19个镇（街道）卫生院（包括下属社区卫生服务站及其他分支机构）；绍兴第二医院、绍兴县中心医院、绍兴县中医院、绍兴第三医院、绍兴县计划生育宣传技术指导站、绍兴瑞金医院；绍兴市区和市内其他县（市、区）确定的当地城乡居民合作医疗所有定点医疗机构。
2、特约医疗机构（省内23家、省外5家）：浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江省肿瘤医院、浙江省立同德医院、浙江省新华医院、浙江医院、武警浙江省总队杭州医院、中国人民解放军第一一七医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市红十字会医院、杭州市中医院、中国人民解放军第一一三医院、宁波市肝病医院、金华艾克医院。上海复旦大学附属华山医院(总院)、上海复旦大学附属中山医院(总院)、上海交通大学医学院附属瑞金医院(总院)、上海第一人民医院、上海第六人民医院。
3、其他医疗机构。指定点、特约医疗机构以外的其他当地城镇职工基本医疗保险定点的非营利性医疗机构。七、特殊病种
(一)特殊病种范围：
1、恶性肿瘤放（化）疗。2、尿毒症肾透析。
3、组织器官移植后抗排异治疗。
4、脏器功能衰竭症（心、肺、肾、肝）5、脑血管意外恢复期，脑瘫（限未成年人）。
6、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一者）。
7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）。8、慢性再生障碍性贫血。
9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经系统并发症之一者）。10、重性精神障碍性疾病。11、血友病。
12、慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。(二)特殊病种申请及转诊1、必备资料：县级及以上医疗机构的确诊诊断证明（精神病、肝炎必须由专科医院出具）、社会保障卡、身份证明、有效诊断依据（恶性肿瘤必须有县级以上医疗机构出具的病理切片报告原件或加盖医疗机构公章的复印件）。
2、办理医院：绍兴市人民医院、绍兴市第六人民医院（限慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎）、绍兴市第七人民医院（限重性精神障碍性疾病）、绍兴文理学院附属医院、绍兴第二医院、绍兴县中心医院、绍兴县中医院。
3、办理程序：患特殊病种的参合人员，可由本人或家属持相关资料选择上述就近医院的医保科办理特殊病种门诊治疗申请手续，然后持医疗机构出具的特殊病种门诊治疗审批单去户籍所在镇（街道）合作医疗办公室审核认定并网上报县合作医疗办公室审批备案。在一个结算年度内患者可根据本人意愿确定1-2家市内定点医疗机构诊治。
4、转诊办理：特殊病种门诊一般应在上述选定的定点医疗机构诊治，确因疾病治疗需转市外特约医疗机构门诊医疗的，须凭经治定点医疗机构副主任医师以上签名的转外就医证明，到所在镇（街道）合作医疗办公室审核认定并网上报县合作医疗办公室审批同意，且只能选择一家特约医疗机构。八、报销办法
（一）在绍兴市内所有联网定点医疗机构就诊的，一律凭城乡居民社会保障卡（在未发放社会保障卡前，可持本人身份证或户口本）就医并即时刷卡报销医疗费用。原则上不再受理联网定点医疗机构的发票报销。
（二）在不能刷卡报销的规定医疗机构发生的住院医疗费用，凭原始发票、就诊医院盖章的费用清单和出院小结、有效身份证明、城乡居民社会保障卡等相关凭证到户籍所在地（外县户籍宗教教职人员到工作所在地）镇（街道、开发区）合作医疗报销窗口报销。
（三）在不能刷卡报销的规定医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，凭原始发票（须有费用明细）、有效身份证明、城乡居民社会保障卡及县合作医疗办公室要求的其他相关证明到户籍所在地（外县户籍宗教教职人员到工作所在地）镇（街道、开发区）合作医疗报销窗口报销。可集中一次报销，也可分次报销。
（四）发票报销截止时限。201*年度特殊病种门诊医疗费发票报销截止日期为201*年1月31日，住院医疗费发票报销截止日期为201*年3月31日，逾期不再受理。住院期间跨参合年度的连续参合人员，其起付标准、报销比例等均以出院年度为准；非连续参合人员，必须在201*年12月31日中途结帐。九、不予报销的医疗费用
1、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用。2、应当由第三者负担的医疗费用。3、应当由公共卫生负担的医疗费用。4、在境外就医的医疗费用。
5、其他不属于合作医疗支付范围的医疗费用。十、中途参合筹资截止日后，已经以户为单位整户参加绍兴县城乡居民合作医疗的家庭中，如果有符合参加绍兴县城乡居民合作医疗基本条件的下列新增人员，允许按相应规定中途缴费参合：1、新出生婴儿。可在出生60天内，由其父母持新生儿户籍证明材料和出生证中途办理参合手续，并允许报销当年度医疗费用。
2、新获得本县户籍的复退军人、毕业返乡学生、外地婚嫁迁入人员、刑满释放人员等，允许在取得本县户籍30日内凭有关证明材料中途缴费参合,并从缴费30日后开始享受合作医疗政策待遇。
3、中断（或终止）其他基本医疗保险人员。允许其在中断（或终止）其他基本医疗保险缴费30日内（其他基本医疗保险末次缴费日起30日内）凭有关证明材料中途缴费参加城乡居民合作医疗,并从缴费30日后开始享受合作医疗政策待遇。
上述人员在超过规定办理时间后仍要求缴费参合的，从缴费90日后开始享受合作医疗政策待遇。
已参加其他基本医疗保障或户籍所在家庭未整户参加我县城乡居民合作医疗的上述人员，不得中途参加本县城乡居民合作医疗。中途参合人员缴费标准不变。个人部分缴纳全年的费用，财政补助资金按参加年度的全年标准在下一年度一月份划拨到位。
符合中途参合条件的人员可携带户口簿、身份证和相关证明材料(出生证、结婚证、毕业证书、退伍证、刑满释放证明、其他基本医疗保险中止证明及缴费记录等)，去户籍所在地行政村（居）委会填写《中途参加城乡居民合作医疗申请表》，经行政村（居）委会、镇（街道、开发区）审核同意后，在上述规定时间内到县合作医疗办公室办理中途参合审批手续，并缴纳个人参合费用。
十一、社会保障卡遗失或损坏后的处理
参合人员发现社会保障卡遗失或损坏后，必须携带本人身份证明（身份证或户口簿），到县城乡居民社会保障卡中心办理挂失、报损和补卡手续。
十二、参合人员出现下列情形，中止本医疗保障关系，所缴参合费用不退还1、参合人员中途参加县内外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的。
2、发现在参加本医疗保障时已参加县内外城镇职工基本医疗保险或其他基本医疗保障的。3、发现在参加本医疗保障时为非本县户籍人员（常年在本县工作的外县户籍宗教教职人员除外）。
4、发现参合人员所在家庭未整户参加城乡居民合作医疗的。
5、参合人员死亡的。由村（居）委会负责向所在镇（街道、开发区）城乡居民合作医疗办公室办理中止手续。
6、政策规定的其他应当中止本医疗保障关系的情形。十三、对违规参合人员的处理
参加城乡居民合作医疗的人员有下列行为之一的，暂停其享受城乡居民合作医疗报销待遇3-6月，并追回非法所得，情节严重又拒不改正的无限期冻结其账户，直至取消参合资格；触犯法律的，依法追究法律责任：
1、将社会保障卡借与他人就医、报销的。
2、弄虚作假，骗取城乡居民合作医疗基金报销的。
3、符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后仍拒不出院的。
4、社会保障卡遗失后未及时办理挂失手续或因保管不当，造成合作医疗基金损失的。
本《宣传手册》按《201*年度绍兴县城乡居民合作医疗制度实施办法》（绍县政发〔201*〕43号）和《201*年度绍兴县城乡居民合作医疗制度实施细则》（绍县合医办〔201*〕3号）等文件精神编撰，未尽事宜以文件为准。
绍兴县城乡居民合作医疗政策咨询电话：841307
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