心电图概念总结
心电图概念总结（3X5=15分）
*代表很重要~肯定不考
---丁春元
1.*心电轴（平均心电轴）：心电轴一般指的是平均QRS电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。
2.伪差：凡不是由于心脏激动而发生于心电图上的改变都称为伪差。
3.心房终末电势（Ptf-V1值）：指在V1导联测得的心房终末电压。公式：负性振幅（mm）X时间（t）
4.心电向量：心电活动不论是左、右心房（P波）或是代表启动心室搏动的心电活动（QRS波），都是既有方向，又有大小（量）的心电活动。
5.心电向量环：两侧心房、心室的除极及心室的复极，这三项心电活动在胸腔内形成三个立体向量环。
6.*联律间期：提前的异位搏动与其前面心搏之间的时距，称为联律间期。7.*心律失常：是指心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度与激动次序的异常，按其功能分为：冲动形成的异常和冲动传导的异常。
8.触发活动：本质上是“自律性异常”其产生的根本原因是后除极；后除极是指当局部儿茶酚胺浓度增高、低钾血症，高钙血症及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束-浦肯野组织在动作电位后产生除极活动。
9.早后除极：正常心肌细胞的动作电位3相复极达最大舒张电位后进入4相，如果3相复极不完全，在未进入4相时再次除极，即早后除极。
10.迟后除极：发生在3相复极完成后，这和后除极造成的膜电位震荡达到阈电位时使能引发新的动作电位而形成触发活动。
11.*不应期：心肌细胞前一次电激动后防止再兴奋的基本阻抗称不应期。12.超常传导：病态心肌在传导抑制状态下，其传导性发生意料之外的、暂时性的改善，超常传导的实质是传导异常的心肌发生了不明原因，暂时性传导改善，是在原有的传导基础上的改善，而并非意味着传导性能超过正常。
13.~裂隙现象：由于心脏传导系统的不同部位的不应期和传导速度离散较大，使得在心动周期的某一时限内达到远端的激动不能传导，而较早或较晚的激动都能传导的现象为裂隙现象。
14.韦金斯基现象：分为韦金斯基异化作用和韦金斯基效应；前者是指阻滞区远端的阈下激动使得近端原来阻滞的一个刺激得以传导，后者指原来处于阻滞状态的传导系统，在组织的远端受到一次强刺激后。近端的激动得以通过组织去连续下传。
15.*折返激动：冲动在传导过程中，途径解剖性和功能性分离的两条或两条以上径路时，在一定条件下可循环往复，即形成折返激动。
16.*隐匿性传导：指一个窦性搏动或异位搏动激动了心脏特殊传导系统（例如房室交界区的一部分），虽未传抵心房或心室形成P波或QRS波，但由于它在该区产生的不应期影响下一个激动的传导的形成，从而获得间接证实，所以隐匿性传导并非真正“隐匿”，而是一种“不完全性穿透性激动”。---（可想而知梯形图怎么画）
17.*干扰现象：是心率失常中常见的现象，是指心脏节律点在发放激动或被动激动后，处于不应期，不能被其他节律点的激动兴奋的现象称为完全性干扰现象或可被其他节律点激动兴奋，但激动传导速度明显减慢称不完全性干扰现象。18.脱节现象：当心脏两个频率相近的独立节律点产生的激动发生连续3次或3次以上的完全性干扰，称干扰脱节现象，简称脱节现象。
19.~蝉联现象：当激动传导的前向出现两条径路时，侧径路由于处于不应期而发生功能性阻滞，激动沿着另一条径路下传，同时向阻滞侧的径路发生逆向性隐匿性传导，而引起一侧径路持续性功能性阻滞现象，称蝉联现象。
20.~钩拢现象：指在心脏内存在两个节律点时，出现副戒律点对主节律点产生正性变时性作用，使主节律点的频率增快的现象，甚至出现主、副节律点的频率接近或同步化的现象。
21.窦性心律：凡是由窦房结冲动引起的心率称为窦性心律；正常人窦性心律为60-100次/分，高于100次/分为窦速；低于60次/分为窦缓。
22.窦性心律不齐：凡由于窦房结不规则发放冲动而产生节律不匀齐的心率，称为窦性心律不齐。（呼吸性窦性心律不齐、非呼吸性窦性心律不齐、窦房结内游走节律、心房内游走节律）
23.病态窦房结综合征：窦房结功能障碍是引起症状性心律失常的常见原因，可由窦房结冲动形成和（或）传导障碍所致，表现形式有窦停、窦房阻滞、严重窦缓，临床上统称为病窦综合征。
24.窦性停搏：是指窦房结不能发放冲动导致一段时间内不产生冲动，心房无除极和心室无搏动。
25.*交界性逸搏：当窦房结发出的冲动过于缓慢时，或是窦性冲动由于种种原因，过迟的下传支交界区时，交界区便发出逸搏，并非病理现象，是一种保护机制。26.交界性心动过速：交界区作为次级节奏点，通常40-60次/分，心率大于等于70次/分而未达到130-140次/分，称交界性心动过速。27.*非阵发性交界性心动过速（加速性交界性心动过速）：这一组主动性交界性心律失常是由于交界区内传导功能或激动形成异常而引起的一种短阵发作的心律失常。
28.反复搏动：由窦房结、心房、房室交界区或心室发出的激动通过、房室交界区某一传导径路到达心室后，激动可沿房室交界区的另一传导径路返回，并再次激动心房（或心室）。
29.伪反复搏动（逸搏-夺获性搏动）：由于在一个交界性搏动以后，恰好自窦房结下传的激动传抵心房时，心房已度过不应期，发生一正常的窦性P波，当此窦性P波冲动到达交界区及心室时，它们也都脱离有效不应期，因而又能产生一个QRS波。
30.*阵发性室上性心动过速（PSVT）：是泛指起源在心室以上或途径不局限于心室的一切快速心律。
31.阵发性房室折返心动过速（AVRT）：是由旁路前传或逆传心房、心室及正常房室传导系统均参与折返的一种室上性心动过速。占50%
32.阵发性房室结折返心动过速（AVNRT）：房室结在部分人群中存在传导速度和不应期截然不同的传导通路，表现为房室结出现纵向的功能性分离，即房室结双径路；由其引发的心动过速称为阵发性房室结折返心动过速。占40%33.*二联心律：每一个正常心搏之后出现一个异位期前收缩，以两个心搏为一组，连续出现三组或三组以上，称二联心律，简称二联律。
34.三联心律：每两个正常心搏之后出现一个异位期前收缩，以三个心搏为一组，连续出现三组或三组以上，称三联心律，简称三联律。
35.*代偿间歇：当期前收缩出现后，往往代替了一个正常搏动，其后出现一个较正常窦性心动周期为长的间歇称为代偿间歇。（完全代偿间歇和不完全代偿间歇）36.*期前收缩（早搏）：窦房结以外的异位起搏点提前发放的冲动，称为期前收缩。（房早、交界早、室早）
37.房扑：一种心房肌连续不断除极和复极的快速心律失常。
38：房颤：一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的快速性心律失常。
39.*预激综合征：在具有显性旁路前传的患者中，心房和冲动可沿两条传导途径同时下传激动心室，由于激动在房室结的生理延迟作用，从旁路下传的激动波先于房室结到达心室的某部，使该处心室肌提前激动，比从正常房室结-希氏束-浦肯野系统下传的预期时相更早，这种房室间经旁路“加速”传导的综合征称为预激综合征。（以WPW综合征为主）
40.长QT综合征：QT间期延长伴尖端扭转性室性心动过速称为长QT综合征。
扩展阅读：心电图知识点归纳
不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状
（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。
（一）病态窦房结综合征
教材写得不详又不好，但临床上较常见。
文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，
严重的因供血不足出现晕厥等症状。
个人意见：只要窦缓2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停。”（科内标准，不代表全国）
上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，
但若心室都无冲动，那便是一条9S的直线，必死无疑。
（三）三度及二度II型房室传导阻滞
1、二度II型：PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。就这么简单。
2、三度（下图）：
要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下
传到心室。注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。
三度和二II治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合征时也可先装
临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。
（四）长R-R间期
不管任何心律失常，只要ECG、心电监护、Holter之一看到有长R-R间期（R-R>2S）均有
临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长RR间期。这里只讲它。RR间期的计算为：一小格0.04S，则一大格（5小格）0.2S，那么RR间期=0.2SX大格数。
长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！
有文献认为长RR是指白天>1.5S，晚上>2S。
明显长RR，一般我们的处理是：（1）查Holter明确最长RR到底有多长，发生在晚上还是白天。（2）明显的长RR（一般指3S）若发生在白天易发生晕厥。（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）；（4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长RR（>3S）或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状
时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。
[电解质紊乱]
主要是低钾和高钾。
基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠ECG来发现高钾血症，恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。
通过ECG来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若看症状都不考虑低血钾的医生，如何期望他通过ECG发现低血钾？但懂一下还是好的，在T波后再出现一个与T波同向的u波，或QTc间期延长，应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾ECG并无此表现，而ECG如此表现的却不低钾。
二、不会出人命但有临床意义的心电图
（一）ST-T改变
我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。
什么叫ST段抬高/压低，以什么为标准，抬高/压低多少就算？我想心内科医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题。
须先确的几个问题：（1）ST段是指QRS波群终点至T波起点之间的线段。（2）ST段的起点叫J点。（3）怎么确定等电位线（基线），极少书籍（包括《诊断学》）提到：有多种说法，一般以T-P段（T波起点-P波起点）作为等电位线,如果T-P段不易确定，可前后两个QRS波群起点的连线作为等电位线。
以J点（ST段起点）作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面3小格的点，以该点作等电位线的垂线，与ST段相交，则这条垂直线段就是抬高/压低的距离。在任一导联只要下移0.05mV（半细小格）就是“ST段压低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV则为“ST段抬高”。肢导我从未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看ST须很明显抬高的。
但实际工作中，要是这样精做细画，则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一下它有没抬高/压低。
T波低平：对于主波向上的导联，只要T波振幅
对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持续微泵，效果欠佳而BP又不低则加消心痛5-10mg舌下，还不行心率又不慢：倍他乐克25mg舌下，可再加万爽力20mg。
可用于抗心绞痛的速效药常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他乐克（美托洛尔），若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。PS：以上药均可用于速效降压，速效降压的还有克甫定（卡托普利），若上述含服后极高的血压不降，则要静脉降压了。
2、超急性心梗。（下图）：中老年人有症状，T波明显高耸应考虑到其可能性，年轻人也常见T波较高的，不可能是心梗。
3、继发改变：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T改变，此时未必是冠脉供血不足。
4、急性心包炎：":[{"c":{"ix":0,"iy":0,"iw":893,"ih":1263},"p":{"h":1263,"w":893,"x":0,"y":0,"z":1},"ps":{"_drop":1},"s":null,"t":"pic"},{"c":{"ix":0,"iy":1268,"iw":651,"ih":703},"p":{"h":703,"w":651,"x":126,"y":107,"z":1},"ps":{"_drop":1,"_vector":1},"s":null,"t":"pic"},{"c":{"ix":0,"iy":1976,"iw":405,"ih":703},"p":{"h":703,"w":404.95,"x":121.899,"y":107,"z":2},"ps":{"_drop":1},"s":null,"t":"pic"},{"c":{"ix":0,"iy":2684,"iw":351,"ih":624},"p":{"h":624,"opacity":1,"rotate":0,"w":394.95,"x":126.899,"x0":126.899,"x1":126.899,"x2":521.85,"x3":521.85,"y":108,"y0":810,"y1":108,"y2":108,"y3":810,"z":3},"ps":null,"s":{"pic_file":"/home/iknow/conv//data//bdef//54861625//54861625_7_3.jpg"},"t":"pic"}],"page":{"ph":1262.879,"pw":892.979,"iw":893,"ih":3308,"v":6,"t":"1","pptlike":false,"cx":0,"cy":0,"cw":892.979,"ch":1262.879}})
未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联（？）ST段呈凹面向上抬高，而面对心室腔（？）的aVR导联ST段压低。其中aVL、V1导ST抬高不明显。因患者常有胸闷胸痛等症状，其实这种有时看了挺吓人的，很怕是广泛的超急性心梗。
5、早期复极综合征（下图）：有两个以上导联ST段凹面上抬0.05mV以上，有明确J波（QRS与ST段连接处一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆钟向转位，相关导联R波降支根部粗钝,T波相对高大。早期复极综合征本身无临床意义，唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。
6、洋地黄影响：ST-T呈鱼钩样改变。这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别，当然啦，没把握时最最查查心肌坏死标志物。
7、其他：如电解质紊乱、脑血管意外（可表现为极明显的T波深宽倒置，ST明显下移，酷似非ST段抬高型心梗）。
（二）早搏1、房早
房早临床意义不大，特别是偶发的（
室早波落在前一心动周期的T波之上。临床并非少见。其危险在于易诱发室速甚至室扑室颤，应积极治疗，包括药物抗心律失常甚至考虑植入式ICD。
（3）多源性室早
室早的联结间期不固定，并且在同一个导联内早搏形态不一致。
临床意义：多见于有器质性心脏病或其他因素对心脏有损害时，如：冠心病、心肌病、电解质紊乱、洋地黄中毒等。如治疗不及时或病情恶化可发展成双向型室速或扭转型室速，进而发展成室颤，但也有长期持续罹患者。
（三）窦速、窦缓、窦不齐
>100次/分，房扑临床较少见是因为：它很少持续存在，要不变成房颤，要不转为窦性。
除了《初级篇》那种典型房扑，其他的其实不是很容易诊断。常要跟室上速和房颤鉴别。所谓规律的F波常常不是很好看。
临床鉴别不出问题不是很大，因心室率较快，患者常有心悸不适，可予可达龙微泵控制心室率，还可能转窦。（五）房室肥大1、左室肥大
RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（数值必须牢背）就能诊断“左室高电压”。必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断“左室肥大”。不过临床感觉左室高电压特异性还是挺好的，基本都是有左室大的。
当左室大伴ST-T改变时，一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等，而是诊断左室肥大伴劳损。
2、右室肥大
因电轴右偏少见，一右偏便要排除有无右室大，其是右室大的重要条件；若RV1+SV5>1.05mv（特异性高但欠敏感）可诊断“右室高电压”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史时，即可诊断右室肥大。3、左房肥大
（1）P波时间>0.12S且P波呈双峰，双峰间距>一小格，即考虑；若有二窄等可致左房大病史，即可诊断“左房肥大”，否则一般诊断“房内传导阻滞”（临床意义不大）。
（2）若PV1呈正负双向，负向波的时间X振幅的绝对值>=0.04即诊断PV1终末电势异常。若有可致左房大的病史，即可诊断“左房肥大”4、右房肥大
呼吸内科天天见，很有价值。COPD继发肺心病时基本都会有P波高尖的表现。任何肢导P波只要>=0.25mv即为“肺型P波”（下图），胸导要求更低，但实际工作都是看肢导。有COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大”，系诊断肺心病的一个重要参考。
曾有实习医生问我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大吗？为什么ECG常常见右房大而不见右室大？此问极佳。我认为可能是：其实右室已经大了，但由于右室大在ECG表现欠敏感而右房大较敏感，但是否实际上右房大前肯定已经有右室大了？此认为未经影像学证实。
三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图
（一）房室传导阻滞
只要见PR期间>200ms即可明确有房室传导阻滞。1、一度房室传导阻滞
任一导联每个PR间期>200ms且PR间期恒定即可诊断。2、二度I型房室传导阻滞
PR间期逐渐延长，直至脱漏一个QRS波，最好拉长导联才看得清楚。
一度和二度I型没什么临床意义，或许当用抗心律失常药/洋地黄后新出现，可认为是致心律失常作用/洋地黄中毒吧，或者看有无电解质紊乱吧。但诊断出来比较爽。
（二）电轴左右偏
只需记“口对口，向左走”，“尖对尖，向右偏”即可。除了有助于诊断其他心电图，本身没什么临床意义。（三）室内传导阻滞
束支，就是希氏束进入心室后分成右束支（细长）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。临床右束支阻滞很常见，不时见左束支、偶见左前分支阻滞，余束支阻滞少见。
左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病，但本身没太大临床意义。对于健康的年轻人（时常可见）在体检查心电图查发现右束支阻滞应该视为没问题（？）。我觉得最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现，特别是左束支阻滞。1、右束支传导阻滞
抬头不见低头见，虽说临床意义不大，懂得还是好的。
基本上一看到V1或V2出现rsR或“M”型即可诊断，支持点还有I、II、V4-V6的S波宽大和/或有切迹。V1V2还常继发ST-T改变（这时就不要认为是冠脉供血不足了）教科书的图最典型最常见。认准了V1V2，以后你就懂诊断。（下图）QRS波>0.12S则为完全性，否则为不完全性；左束支阻滞一样。
2、左束支传导阻滞
V1、V2呈rS，且S明显宽大，r极小甚至呈QS型（异常Q波），V5、V6R波宽钝，即考虑诊断左束支阻滞。
其本身临床意义不大。但主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别，作为临床医生，若无把握，一定要根据临床症状，必要时查心肌坏死标志物鉴别。当左束支阻滞合并心梗时，更难，基本需要靠其他手段看有无心梗了。
3、左前分支传导阻滞
非专科医生诊断很有难度。不过也不是无线索可寻：只有发现电轴明显左偏（超过-45。）即应看看II、III、aVF（下壁）有无呈rS（正常多是Rs，外表明显不同），若有，心理暗自猜测它是，于是看有无III导的S波>II导的S波，aVL的R波>I的R波。若是，即可诊断。关键是，除了能显示你心电图有水平，目前我还不知道该有什么意义。（四）心脏顺、逆钟向转位
实际上床意义小，但ECG中级水平须懂。
上上的意思是，正常的ECG（上图二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若这种图形出现在V1或V2特别是V1，即诊断逆钟向转位；若出现在V5或V6特别是V6好诊断顺钟向转位。心电图学上顺钟向转位可支持右室大，逆钟向转位可支持左室大。（具体原理略）（五）窦性、房性、交界性心律的区别
再次强调，诊断窦性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，否则不能诊断窦律。另有资料说还应PR间期>0.12S，但预激综合征是
II、III、aVF导正常为直立P波，若其中之一出现倒置（或说逆行）P波（P‘波），提示为房性或交界性心律。二者鉴别为：一般情况下，P’-R期间>0.12S为房性，
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《心电图概念总结》
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