理赔各岗位职责

理赔各岗位职责

车险理赔各岗位职责

车险理赔工作涉及：接报案及调度、查勘、定损、核损（包括车辆核损和人身伤害核损岗）、复勘、未决管理、理算缮制、核赔、结案归档等环节。

理赔部门经理负有全面、综合管理职能。

一、理赔部门经理职责：

1.主持理赔部门全面工作、具有行政管理职能。

2.执行和建立各项理赔政策、制度和实务规范，制定理赔部门的管理规章和工作计划。

3.强化理赔队伍建设，包括理赔人员的日常管理、组织理赔培训、考核。

4.组合、协调各理赔岗位完成各项理赔实务工作，对整体的理赔效率、理赔质量、客户服务水平负责。5.指导、参与重大、疑难案件的实务处理。6.向业管部门反馈理赔实务中反映出的承保问题。

7.收集当地政府、保险监管和同业保险公司的车险理赔信息。8.对理赔指标数据的走势实时监控，及时发现数据异常并查找原因。9.定期对经营状况分析和总结；根据数据分析结果，提出管理意见。

二、接报案及调度岗职责：

1.当面或通过电话等方式接受客户报案，记录报案信息

2.在业务系统中录入受理案件的报案信息，核对承保信息，初步判断保险责任。

3.根据出险区域和案情做出调度安排，将承保信息和出险情况及时转给查勘人员；同时做好记录4.解答客户咨询，受理并跟踪客户投诉。

5.定期进行数据统计汇总，包括报案信息、调度信息、查勘处理时效、案件进度进行相关统计分析。6.受理及委托异地代查勘案件。

7.记录并配合处理客户投诉，解答客户咨询、查询。

三、查勘人职责：

1.了解报案信息和承保基本情况，备好理赔单证及查勘工具。2.现场查验标的车辆、驾驶人等信息，查明出险时间、地点、查清事故经过，了解交警的事故处理情况和责任认定比例。

3.调查取证：根据事故性质做深入的调查，核实确认事故真实情况，对重大、疑难案件要进行特殊调查和取证，特别是针对责任免除条款和加扣免陪条款方面的调查取证。对当事人进行询问和做笔录应符合法律规定。

4.判定保险责任：根据现场情况分析事故原因和保险责任，对复杂、疑难案件及时与复勘、核赔人员沟通。

5.指导索赔：指导客户正确进行索赔，告知相关索赔单证。有义务解答客户咨询、查询。

6.协助施救：协助事故当事人进行现场施救。7.确定损失：清点财产损失项目和数量，查清损失详情。根据损失情况，初步确定损失金额。

8.录入系统：通过业务系统录入车辆损失项目、金额和损失照片，报机动车核损人员审核。

9.拍摄照片：拍摄清晰、明确的事故现场照片和损失照片。驾驶证和行驶证等证件要求现场拍照。

10.查勘报告：绘制事故现场草图，现场完成纸制查勘报告。及时将查勘报告等理赔单证转给未决管理人员。

四、车辆核损人职责：

1.根据承保信息、报案信息、事故照片、查勘报告、事故认定书等分析事故合理性，初步判断保险责任。

2.通过核损系统审核车辆损失项目、配件价格和修理工时费。做到准确核定损失金额，对最终核定金额负责。

3.对不明项目和有争议的案件，与查勘人员沟通。对复杂案件应指导查勘人员核定损失。对有异议案件，及时与核赔人员沟通并提出复勘，必要时参与复勘工作。

4.处理一次性协议赔付案件和推定全损案件，参与一次性定损书面协议的签订工作。

5.收集、整理本地区汽车配件价格和工时费标准。配合总公司完成系统数据库的维护，向总公司定期上传本地区配件价格和工时费标准。6.定期对核损工作进行统计、分析、总结。

五、人伤核价人职责：

1.配合查勘人员，共同完成人伤调查。核实事故经过和事故原因，初步判断保险责任。

2.预估人伤损失金额，针对审核发现疑问的案件，提出调查，协助查勘人员或者独立完成调查项目。

3.审核人员伤亡损失项目、金额。对各项人伤赔偿项目进行计算，制作人伤核价清单。

4.收集当地政府部门公布的人伤赔偿标准。5.定期对人伤核价工作进行统计、分析、总结。

六、未决管理人职责：

1.理赔单证领用、发放和销毁等单证管理工作。

2.在业务系统中对未决赔案进行“立案”“注销”等操作。3.对已立案的赔案及时建立未决案卷档案。

4.收集理赔单证，包括收集客户交来的索赔资料，收集我司各岗位交来的各类理赔单证，逐件放入未决案卷，并填写交接单。5.各理赔流程的理赔单证或赔案的流转。

6.对未决、已决案卷管理，包括对注销、拒赔、追偿、诉讼案卷的专门管理。及时对已决案卷进行装订和归档。

7.负责同志客户领取赔款或不受理、拒赔通知等与客户沟通工作。8.跟踪和掌握理赔处理进展情况，督促和监督其他理赔岗位的进度及效率。

七、理算人职责：

1.审核理赔单证是否齐全、真实、有效，初步判断是否属于保险责任。

2.通过业务系统完成赔案的赔偿计算，并打印赔偿计算书。3.对定责定损等需要特别说明的赔案，撰写赔案说明。4.对注销、拒赔、追偿等特殊案件缮制专门的审批单。

5.迅速准确完成赔案理算缮制工作，及时将赔案上报核赔人员审批。

八、复勘人职责：

1.负责再次调查、确认事故经过、事故原因、交警事故处理情况、责任认定比例、保险责任和损失情况。

2.负责提前介入疑难、特殊案件，争取事故处理部门公正公平处理。负责审核交管、消防、物价等部门出具的认定文书，并对不合理的部分进行辩护。

3.指导被保险人和事故当事人与交警、消防等部门的沟通。4.负责诉讼案件处理，与法律事务部门协作处理诉讼案件的应诉、调解、上诉、申诉等事宜。

5.配合管理人员做好内部协调工作，对理赔实务处理过程中出现的矛盾和纠纷进行主动协调。6.负责追偿工作，具体经办相关追偿实务手续。

7.跟踪案件进展情况并做出复勘、辩护、追偿、诉讼工作结论和意见，形成书面报告。

8.对复勘、追偿、诉讼案件进行登记，定期对工作进行统计，分析和总结。

9.与交警部门和社会机构建立良好沟通渠道和合作关系。

九、核赔人职责：

1.审核赔案的真实性、定责、定损及理算的准确性。2.签署核赔意见，按权限审批车险赔案。3.对超权限的赔案进行审核并提出处理意见。4.审核重大案件、重新理算、诉讼、预付赔款案件。5.定期总结赔案审核情况，提出建设性改进意见。

6.提前介入重大、疑难案件的前期理赔工作，对案件的处理提出合理化建议。

扩展阅读：理赔人员岗位职责

理赔人员岗位职责

现场查勘岗位职责

1、接受专线调度,迅速,准确的查勘现场；2、查勘现场，验证相关单证，收集出险资料。3、确定保险责任,弄明事故责任划分。

4、协助客户处理事故，并填写《出险通知书》,收集客户资料，

方便客户索赔及领取赔款。5、介绍保险事故处理流程及注意事项。

定损岗位职责

1、准确确定事故车损失情况；2、确定事故车维修方案；3、人伤损失的确定；4、确定三者财产损失金额；

5、通过网上理赔系统生成现场定损单,对超过定损权限的案件及

时上报,并及时获取最新核损信息；6、对核损中心的有异议的案件及时进行沟通；7、对客户耐心做好宣传解释工作。

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单证收集岗位职责

1、较扎实的保险基础知识，对车险条款理解透彻；2、熟悉车险的理赔单证及相关资料；

3、接客户送至的索赔单证，首先根据该案的《索赔须知》内

告知的内容进行审核，如发现索赔单证和资料欠缺或不符合索赔要求的，应暂不受理，并即时一次告知客户补充提供有关的证明和资料；

4、根据事故性质审核资料、分类整理、粘贴，对于不承担赔

偿的部分单证资料予以剔除，退还被保险人；

5、接客户索赔单证，经审核符合条款和理赔实务要求并且齐

全的，应给予书面（《索赔单证签收单》一式两份）签收，并注明签收人和日期及时间（精确到以××时为单位），同时取得客户的书面签字认可。《索赔单证签收单》一份交客户，一份未决赔案内留存；

6、接待每一位客户时做到微笑服务，要使用文明礼貌用语，

让客户满意而归。

理算及缮制岗位职责

1、认真核对保单抄件及查勘核损情况；

2、接受客户理赔资料，并将相关资料发送到网上；3、上传信息完整齐全；4、正确处理待缮制的赔案；

5、对材料不全或有问题的赔案及时与当事人沟通。

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6、按照缮制人员工作流程标准进行操作；7、熟悉保险条款,及相应法律,法规；8、熟悉车险网上理赔系统的使用；9、能熟练使用相关电脑设备，扫描仪；10、能自行处理工作过程中常见问题；11、较强的沟通、协调能力。

核损报价岗位职责

1、及时审核查勘点上传的待核损案件。根据车损照片、上传的

材料及保单信息，明确事故车损伤部位和赔付范围，对查勘点的定损项目、配件价格及修理工时进行审核；

2、审核案件上传信息是否充分，案件材料是否齐全。确保案件

单证齐全有效；

3、审核案件真实性。判断出险经过与受损痕迹是否一致，如有

必要提出现场查勘；

4、看该车已出险记录。核对出险时间、地点、出险经过、受损

部位，及时发现异常情况，通知查勘员，杜绝重复报案现象。5、按照核损人员工作流程标准进行操作；

6、认真核对损失照片,迅速核定查勘点上传的案件；7、熟悉电脑的使用,能处理日常工作中的常见问题；

9、核损、报价的工作时效性要求较强，应时刻保证在线状态，

及时对案件进行核损、报价。对上报的核损单、报价单应每

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日清理，严禁积压；

10、核损、报价中发现的问题应定期汇总、整理，及时与有关人

员沟通，定期进行汇总总结；

11、使用以下指标，对查勘定损人员和核损报价人员进行双向考

核，考核指标：①预估损偏差率%、②定损偏差率%、③核损减损金额、④核损减损率、⑤报价偏差率%、⑥报价减损金额、⑦报价减损率。

医疗核损岗位职责

1、医疗核损员接到调度后应及时与报案人联系，了解伤亡详

情，表达对伤者的关心，根据医院合作情况提供必要的帮助；医疗核损员到伤者或死者所在（曾经在）医院,核实医院是否规范，是否符合《道路交通事故处理办法》的要求，核对伤员姓名、性别、年龄，核实事故经过，记录床位号、住院号，主管医生及接待医生的姓名，伤者住院的病房、床位的级别以及是否有其他服务项目；

2、了解伤者的病情、治疗方法、贵重药品及器材、后期治疗

费用以及伤者的年龄、工作单位、收入情况、护理人员的相关信息、被抚养人、事故的发生过程等情况，判断事故责任，分项目预估损失；

3、核实入院后的治疗情况（治疗原则，治疗项目，贵重药品

以及进口药品的应用情况）；

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立案职责

1、对所有非单纯车损案件在规定时间内及时进行立案处理；2、根据个案需要，对部分案件进行立案修改，修改前与有关

平台操作人员协调一致，以配合其他平台人员补充信息重新处理；

3、每笔待立赔案需按要求查看报案信息、保单抄件，判定事

故责任免赔率、绝对免赔率（之和）、绝对免赔额、非指定驾驶员免赔率等确认无误后方可录入并计算、保存；4、较扎实的保险基础知识，对车险条款理解透彻；

6、了解各地道理交通管理规章制度；

8、有较好的沟通协调能力。

核赔岗位职责

（一）核赔是对保险责任的最终确认，是对所有理赔前期工作的

总体把关和检验：

1、通过网络对已缮制完成的未结案件的各个环节进行核赔审查，首先审核所有理赔材料的完整程度，确定是否属保险责任，再审核赔款计算是否正确；

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2、如有异议，应指出案件存在的疑点，需要调查的重点，将案件退至缮制平台补充信息，若需转发其他平台，则由缮制人将案件发送至相关责任人处理，补充完成后再发送给缮制平台重新缮制，并发送到核赔平台再次审核。(二)确定诉讼、疑难案件应准备的材料；（三）审核无误则签署核赔意见，申请结案；

（四）对机构重大超权限案件的审核，并缮制《结案报告》。（五）按照核赔人员工作流程标准进行操作；（六）履行核赔人职责；

（七）严格按照工作实效审批赔案卷宗

结案归档岗位职责

1、对已核赔完成的赔案登记造册，将查勘员转来的查勘材料整

理归档，编号存放；

2、打印赔款通知书、计算书，通知客户并为其办理领取赔款手

续；

3、对赔款已领取的赔案进行结案处理。

4、有较扎实的保险基础知识，对车险条款理解透彻；5、能熟练使用网上车险理赔系统；6、熟悉财务操作流程；7、有较好的沟通协调能力。

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