血液透析室自查及整改报告
***中医院
血液透析室自查情况及整改报告
我院接到《市局关于关于规范医疗机构血液透析室和对外合作项目》的通知后，院领导高度重视，并立即组织血液透析室相关人员召开专题会议，认真学习《医疗机构血液透析室管理条例》和各级卫生行政部门的法律、法规，认真进行自查整改，现将自查情况及整改方案汇报如下：
我院血液透析室成立于201*年元月，并于201*年4月通过河南省血液净化治疗质量控制中心及洛阳市血液净化治疗质量控制中心验收。
自投入临床使用至今，共收治肾功能衰竭患者2人，我院始终把院内感染控制工作放在首位，坚持入院化验检查，3个月复查，均未发现有甲、乙、丙肝病患者及其他传染病患者，严格执行血液透析管理制度，始终坚持每人次上下机各消毒一次，一个月水处理系统消毒一次，每半年检测水质量一次，血液透析2人目前每月透析次数平均8次，规律透析。
接到市局通知后，我院领导班子及控感领导小组立即对我院血液透析室进行了全面检查，发现存在以下不足之处：
1、发现科室内部个别死角没有及时打扫干净，要求内部人员要注重室内卫生。
2、工作职责上墙不全。在自查中发现，存在以往上墙的规章制度脱落的现象，但是透析室工作人员并没有及时的进行更新。
3、工作时操作欠规范。存在没有严格按照操作规范操作的现象，虽然不影响工作质量及治疗效果，但是与相关的制度规范不相符。
4、透析室人员对业务学习重视不够，外出进修学习次数较少。
5、医护人员个人防护不够。
针对以上不足之处，经院班子研究，决定暂停我院透析室业务，进行全面整改，具体整改措施如下：
1、注重室内卫生，在打扫卫生时要注意死角的打扫。2、完善规章制度，规范执业行为。在进行督导后，透析室要将各项工作制度全部上墙。
3、加强组织管理，实施责任追究。透析室工作人员应当高度重视医疗安全工作，有效预防和控制医院感染，明确职责，落实责任。要完全按照相关透析制度及操作流程，不得简化及改变操作流程。
4、针对透析业务人员学习进修次数较少的现象，经院班子研究，由医务科牵头，近期联系上级医院，派透析室工作人员轮流外出学习，定期更新知识。
5、透析室工作人员必须严格遵守医疗卫生管理法律法规及技术规范，认真对照《医院感染管理办法》和有关预防、控制医院感染的技术规范和标准，健全规章制度，落实工作责任，强化安全意识，规范执业行为，保障患者安全，提高医疗质量，消除发生医院感染的隐患。
通过自查，我院血液透析室坚决杜绝骗保现象，如果发现有传染病人需做透析的，坚决执行专机专用，上下机消毒。确保广大人民群众身心健康，坚决执行省、市血液净化治疗质量控制中心的有关工作精神要求。
***中医院
二一一年八月二十四日
***医院
18月份透析病人运行分析
1至8月共收治病人2人，病人情况如下：
1、王荣在，男，61岁，患尿毒症两年，在我院血液透析8个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，电解质平衡，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血。
2、高凤枝，女，41岁，患尿毒症1年，在我院血液透析7个月来，现患者精神状况良好，营养中等，心肺未见异常，入院检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值、均增高，血常规示中度贫血，电解质平衡。透析三个月后检测HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒均呈阴性，尿素氮、肌酐值均有所下降，血常规示轻度贫血，电解质平衡。
本院透析用水自临床使用以来，检测两次均合格，透析机运转正常。
二一一年八月二十四日
扩展阅读：血液透析室整改情况汇报
××县人民医院血液透析室整改情况汇报
201*年6月30日省卫生厅组织的血液透析质量安全专项督导检查组对我院血液透析室进行专项督导检查。检查后我院针对专家组提出的意见进行了认真整改，现汇报如下。
一、硬件建设有待进一步加强。我院因建院时间较长，医用建筑布局不太合理，致使血液透析室布局存在缺陷，有效使用面积过小，未能把清洁区、污染区、半污染区完全分开，缺乏接诊区、污物处理间和医务人员办公区等基本工作区域。现我院正在进行整体搬迁工作，随着医院的整体搬迁，血液透析室布局不合理的情况必将得到根本改善。
二、严管院感关。我们用物理间隔单独隔出了隔离透析区，作为HBV和HCV阳性病人的专用透析区，并严格对其实施专区专机透析，坚决杜绝了传染病病人复用透析器，201*年9月完成对所有透析病人的乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的复查，未发现新增传染病病例。
三、加强了对透析液内毒素和化学污染物的检测，正在与荆州市第一人民医院积极联系，准备开展透析液的内毒素和化学污染物检测。严格透析复用程序，逐步减少可复用透析器的使用，直至全部使用一次性透析器。
四、按照血液透析质量安全专项督导检查组现场提出的意见，我们按照《医疗机构病历书写规范(201*版)》重新印制了透析谈话和透析器复用知情同意书，并与每个患者进行重新谈话和签字。
今后，我们将按照省卫生厅的要求，依据《湖北省血液透析质量
控制评分标准（试行）》，认真开展对血液透析的管理，强化医疗安全意识和责任意识，高度重视血液透析治疗工作中的医疗感染管理工作，确保血液透析质量稳步提高和血液透析安全。
201*年10月12日
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