201*年4月《医疗质量管理与持续改进记录》总结

时间：2019-05-29 03:50:51 网站：公文素材库

201*年4月《医疗质量管理与持续改进记录》总结

201*年4月《医疗质量管理与持续改进记录》

中存在问题汇总

一、病历书写方面：

1.个别医生病历中仍有拷贝现象，尤其在住院病历中突出，现病史、体格检查及辅助检查在不同的病人中明显雷同。

2.病程记录中粘贴错误现象较多，如：白内障病人没有晶体混浊的描述而是眼底视网膜脱离的描述。部分医生病程记录内容简单，对病情变化、化验检查没有记录分析，重要医嘱变更没有记录。补充诊断，但在病程记录中没有分析病情、无相关的诊断依据,如：化验检查等。

3.治疗过程中发生不良反应未及时记录，遗留安全隐患。

4.病历中缺少的化验单在出院前未及时补全，未完成的化验检查没有及时取消医嘱。

5.对首次就诊患者，部分门诊医生未严格执行首诊负责制。部分门急诊病历字迹较潦草，内容简单，分析不全面。

6.个别医生病情告知书内容不全面，流于形式，有错误粘贴现象；对特殊诊疗情况未履行告知制度，请患者填写告知书。二、医嘱方面：错开医嘱现象仍较多，如：将临时医嘱错开成长期医嘱，造成多计费。仍有漏开已执行医嘱的现象。三、医疗效果与治疗方面：

1.对部分药品的不良反应没有充分了解，发生不良反应处理不得当。个别病例医药比构成超标。

2.应用抗生素要遵守抗生素使用原则，用药有针对性，患者出现重症感染，仍在升阶梯使用抗生素，导致感染严重无法控制。抗生素选用不恰当，如：尿路感染首选阿莫西林。

3.特殊药品用药的原因和意义向患者交代的不够详细。没有签署特殊药品使用同意书。四、心电图检查：

对异常心电图或大致正常心电图应谨慎诊断，对病情有疑问时应及时请心内科会诊，明确诊断，给与相应治疗。能否耐受手术及创伤性检查，请心内科会诊后决定。部分病历仍存在行心电图检查但无医嘱现象，存在安全隐患。五、病理方面：改进原有病理模板。制定防癌普查病理报告诊断明细。

六、医护、医患沟通方面：

1.医生尽可能在10:00之前完成日常医嘱，以免影响日常护理工作。新入院患者也应尽快完成查体、下医嘱、写病历等工作，以免影响护理治疗工作的进行。

2.加强医护之间的沟通理解，对诊断及治疗有疑问时，应及时了解清楚，然后再向患者解释，否则说法不一，易造成患者的误会。七、护理方面：

1.门诊导医注意坚守工作岗位，仍有部分导医脱岗，导致患者无处问询，产生矛盾。

2.做好三查七对，杜绝发错药、打错针现象。3.对患者提问耐心解答，做好健康宣教。

4.对已执行的医嘱执行护士及时签字，按时完成护理计划。

质控办

二一三年四月二十三日

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医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：妇产科年度：201*年

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：陈风华主任

成员；司秀芝护士长、乔慧华护士长、赵金凤副主任质控员：赵金凤副主任（兼）

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

陈风华主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。赵金凤副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。兼病历质控。

司秀芝、乔慧华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

201*年度科室质量控制计划

一、质量控制目标

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

每月医疗质量控制重点

一月份：病历书写

二月份：三级查房制度落实

三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告

十二月份：医院感染暴发的应急处理

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价检查人员质控员签字科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价201*、01、检查人员质控员签字科主任签字科室日常医疗质量管理与持续改进记录