201*年不良事件分析总结
201*年护理不良事件分析总结
201*年护理工作在全院护理同仁共同努力下，圆满完成今年护理工作计划及方针目标，全年无护理事故、无纠纷、无投诉。今年共计收到科室主动上报的不良事件45例，较上年降低16%。一、不良事件统计
（一）病人安全管理方面：1、管道异常脱出7例，增长50%；
2、病人跌倒8例，降低75%；坠床4例，增长300%。；3、病人自杀2例，增长100%；4、病人走失2例；
5、药物不良反应1例，降低50%；输血反应1例；（二）规章制度落实方面：
1、给药错误5例，与201*年发生率持平；2、病人识别错误致标本采集错误1例；（三）护理服务方面：1、病人投诉0例；
（四）护士职业暴露安全防范意识方面：1、各类穿刺针刺伤12例，增长率71%。二、原因分析
1、201*年护理不良事件的发生有降低趋势，较201*年降低16%。2、发生的种类和严重程度较201*有下降趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强，收到了一定效果。3、分析各种不良事件发生的原因，护理人员主观原因造成的不良后果大幅下降，流程设计存在的缺陷和病房硬件设施造成的不良后果加大。
4、核心制度落实不力和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，查对流于形式，凭记忆核查而不是用眼睛督查，护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。
5、病人安全管理方面的不良反应，集中在老龄病人身上的问题比较突出，究其原因分析后发现，社会因素是至老龄病人发生此类事件的主要原因，比如怕拖累家人、惧怕孤独、经济负担加重等。三：改进方法
1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在护理安全会议上讨论，将个别经验教训作为间接经验教训在全院引起重视。
2、加强核心制度及护理工作流程的培训和督查，通过多培训、多督查，提高大家的思想意识和执行力。针刺伤增长率71%，达到12例一年，主要集中在实习生和血透室护士身上，说明在职业防护和自我安全保护方面第年资和特护岗位的护士应有针对性地加强培训。
3、护理安全委员会应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上给临床护士提供安全保障，优化操作流程，与设备科沟通提供符合安全标准的器具、材料或耗材。4、对住院老年病人，要加强和社会支持系统的沟通，从人文关怀的角度，为老年人多争取一些保障和关爱，比如：家庭的探望、恰当的助行器具、适当的经济支持、单位的关心慰问等，让老年病人的心情保持较为愉快和健康。5、加强各种告知制度的落实并签字确认。入院宣教制度、跌倒、压疮高危预警制度、走失高危预警制度、约束带使用告知制度、创伤性操作告知制度等，经常不断为重点病人及家属进行安全指导，能及时有效的传达医院对家属、病人自己的重视和相关责任义务等内容，引起相关人员的重视。6、加强有管道病人的护理和防范措施落实，主动采取防范措施，减少或杜绝问题的发生。护理流程和应急预案更进一步培训，使其人人熟知，遇紧急情况时能熟练应对。7、加强重点人员管理，对年轻、低资历护士各类能力培训。合理安排班次、人力资源配置。强化护理人员自我保护意识，强化职业防护意识。规范执行各项操作规程，工作时做到井然有序，减少职业损伤。
护理部201*年12月30日
扩展阅读：201*年第一季度不良事件总结分析
201*年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（201*年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将201*年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体情况：
（1）、201*年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。
201*年第一季度不良事件上报情况例数6040200一月份二月份三月份（2）、201*年第一季度各科室不良事件上报情况：
影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科
1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：
影像中心北院急诊供应室老年病科肾内科新院ICU新院手术室中医科呼吸一科康复科肿瘤科心内科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科产科泌尿外科心胸外科普外二科儿科普内科普外三科骨三科内分泌科普外一感染科北院ICU消化内科呼吸二科口腔科201*年第一季度各科室不良事件上报情况
（3）、201*年第一季度不良事件分类如下：
201*年第一季度不良事件分类管路事件治疗错误信息传递错误输血输液跌倒事件医疗处置事件药物事件设备事件公共设施事件烧烫伤事件基础护理事件其他事件管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：
二、医疗安全不良事件分析：
1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。
2、内科系统上报例数多于外科系统。
3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。
三、整改措施：
1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报
告例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（201*版）要求，但201*年2月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。
2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。
3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。增加责任心，加强宣教和基础护理。
4、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。认真掌握各种用药及输血输液的适应症。
5、改善病区环境，增加安全警示标志。主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。
亳州市人民医院医务部201*年4月8日
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