肿瘤科关于医务处第二次督导检查整改情况报告
肿瘤科关于医务处第二次督导检查整改情况报告
201*年8月17日下午，医务处第二次督导检查组对肿瘤科病历质量、核心制度落实及各种登记本情况进行督导检查。201*年8月23日收到曲靖市第一人民医院医务处督导检查情况总结（内科/医技片），肿瘤科高度重视督导检查组反馈意见，按要求及时研究制定整改措施，做到持续改进。
一、存在问题：
1.临床路径记录不全（缺201*.5月后分析总结）。2.医疗质量活动记录和医疗安全活动记录不全。3.住院超过30天患者，有小阶段小结，无大查房记录。4.输血反馈单未签字5.抗生素使用记录不全。6.业务学习记录本不全。
7.单病种质量监控：围手术期预防感染（各手术科室）二、整改措施
1.本周内补充完善各种记录本。
2.加强对住院超30天病人的管理和督查力度，对再次出现此类问题的医生进行问责（8月30日前完成）。
3.加强对抗生素使用相关知识的学习培训，提高规范合理使用率（8月30日前完成）。
4.加强对临床用血相关知识培训，重视输血管理细节，及时在输血反馈单签字（8月30日前完成）。5.加强对单病种知识学习培训，认真做好围手术期预防感染管理及监测工作（8月30日前完成）。
肿瘤科201*年8月24日
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骨二科201*年1季度医务处督导检查情况分析及整改办法
201*年3月25日组
为确实做好三甲创建的落实工作，医务处于
织专家组对全院所有临床、医技科室及西城医院、北辰医院进行了督导检查，检查结果打分量化（总分400分，加分60分，外科总分400分，内科总分321分）并指出了主要存在的问题，我科总分394分，主要存在问题为：1、随访不及时2、手术部位标识不规范3、病历记录笼统、简单4、术前讨论记录简单5、缺危急值月分析报表6、缺新技术、新业务阶段小结
7、缺201*年7-12月平均住院日统计分析8、术前告知内容欠完善
9、未在病区醒目位置公布投诉电话10、不良事件上报率尚待进一步增加11、未进行维护患者合法权益培训
另：相关核心条款应知应会内容抽查结果较满意，但不全面，应进一步加强培训。
结合省卫生厅三甲评审组评审反馈意见，经科室医疗质量管理及医疗安全管理小组专题会议讨论，提出如下整改办法：
1、医疗随访工作是医师诊疗活动不可或缺的延续和补充，他给我们提供了患者诊疗活动整个过程的详细情况和诊疗结果的第一手资料，是我们规范流程、提高诊疗质量，自我评价和找到改进方法的基础，也是以病人为中心的一个具体体现，同时对提高患者满意度和打造医院文化有深远的意义。在过去的工作中，该内容没有得到足够的重视，现在我们应重新认识这一问题的重要性，从制度上把其纳入医疗工作的整体中来，进入科室考核内容，每一个医师确实做好随访和记录工作，并对其仔细分析，从中找到提高我们工作质量的办法，科室定期检查并组织分析。
2、手术部位标识不规范问题已提交科室医疗安全管理小组讨论，现明确规定，手术部位标示为正“+”，在手术当日由主刀医师使用蓝色记号笔认真标识，由责任护士送患者入手术室前检查核实，有缺失或不规范者纳入科室奖惩制度。
3、病历是患者诊疗资料的汇总，是医师诊疗水平的具体体现，核心制度的落实无不体现其中，经科室医疗质量小组讨论，责成各医师组长对本组病历质量负责，确实起到指导、修改和严把质量关的作用。4、术前讨论记录按要求应客观、详实记录于术前讨论记录本，而病历中相关记录则要求经分析、整理、汇总得出相对精干、重点内容后记入，此内容经讨论整理后须经各医师组长审核并签字负责，纳入科室考核内容。
5、按检查发现问题立即增补相关内容，并作相关培训。为此，我科已完善和增补资料目录如下：
骨二科危急值月分析报表，院发急诊手术管理制度学习培训签到表，院发会诊制度学习培训签到表，院发医嘱制度学习培训签到表，院务公开实施意见签到表，三月份输血抽查记录表，新技术、新业务阶段小结，临床路径、单病种质控、限价阶段小结，高风险操作定期能力评价与再授权表，院发手术前准备管理制度学习培训签到表，骨二科一季度前十病种及手术统计分析。以上相关内容已严格按要求完成材料充实，并结合我科情况逐一进行培训。
总之，就检查结果看，我科围绕医疗核心制度进行的落实和整改工作已初见成效，在多个制度落实上已基本规范，故获得了不少加分，这应该进一步巩固和加强，但旧的观念和工作方法仍不时在实作过程当中体现出来，需要我们进一步规范和加强管理，纠正坏习惯、留住好习惯、养成新习惯任重而道远，需要我们数十年如一日的坚持、不断整改和完善才能达到，我们应拿出“一日三省吾身”的态度，本着“有则改之无则加勉”的精神，将我们的工作不断推向前进。骨二科201*年3月26日
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