临床路径管理实施方案
关于印发西平县人民医院临床路径管理实施方案的
通知
医院各科室:
为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发[201*]99号）、《201*年医疗质量万里行活动实施方案》精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、工作目标
通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。
三、组织体系
（一）成立组织，明确职责。1、临床路径管理委员会：主任：代昕波
副主任：张金钟张中汉李志敏
委员：代昕波张金钟张中汉李志敏张爱国宋凯张翠花海惠玲李美菊张亚平胡春平苗金平寇玉坤张国法陈靖岳凯涛王荣花王淑霞
李桂花孙二平王林刚刘志文张惠欣
2、临床路径指导评价小组：组长：张金钟
成员：张中汉李志敏张爱国宋凯张亚平张翠花海惠玲李美菊胡春平苗金平张惠欣（二）工作职责
1、管理委员会职责：①制定临床路径实施方案并组织实施。②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。③确定实施临床路径管理病种与标准。④组织人员培训。⑤督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价。⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
2、指导评价小组职责：①对临床路径的开发、实施进行技术指导。②制订临床路径的评价指标和评价程序。③对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。④根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
3、各临床科室成立临床路径实施小组，实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：①负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；②负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径表单；③结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；④参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
4、实施小组设立个案管理员，由临床科室具有高年资主治医师以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；②牵头临床路径文本的起草工作；③指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；④根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
5、医务股负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务股、护理部、质控办负责临床路径管理的综合考评，病案室负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责收费的实时监控。
6、临床医生职责：①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。②决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。③临床路径表内治疗项目的确定、
计划和执行。④进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。
7、护士职责：①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。②监测临床路径表上应执行的项目。③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。⑤协助和协调病人按时完成项目。⑤记录和评价是否达到预期结果。⑥负责提供病人与家属的健康教育。⑦制定和执行出院计划。⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。
8、药剂科职责：①监测合理用药。②在保证质量的基础上，降低用药成本。③协助处理与药物有关的变异。
9、临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)职责：①执行临床路径表上本科室执行的项目。②协助处理与本科室有关的变异。
四、临床路径管理的工作要求
1、各有关科室务必认真学习有关规定，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
2、强化监管、务求实效。临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院临床路径管理委员会每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意废等指标，进行路径管理效果评价;定期对药品进行重新筛选，降低药品费用;定期对临床路径管理效果进行通报。
3、严格考核、落实责任。临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分配直接挂钩，严格奖惩兑现。
4、积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少，我们一定要认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗质量，保障医
疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
附件：1、西平县人民医院临床路径管理制度
2、西平县人民医院实施临床路径管理工作计划
西平县人民医院二○一○年十一月十六日
附件1
西平县人民医院临床路径管理制度
一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的整体服务计划。
二、院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。
三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
四、设立组织，加强督导
在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会及指导评价小组。临床路径管理委员会隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。指导评价小组定期对全院各临床科室临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，并设立个案管理员。医务股负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。
五、质量控制，评估改进
（一）进入路径病历的选择要求：1．诊断明确；
2．无其他合并症、并发症和伴发病；3．病人自愿（签署知情同意书）
4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
（二）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4、其他严重影响临床路径实施的情况。
（三）临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
（四）临床路径实施流程
临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附表）：
1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；
2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
（五）临床路径评价与改进
1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。
指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
2、医院开展临床路径实施的过程和效果评价。
⑴临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
⑵手术患者的临床路径实施效果评价包括：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
⑶非手术患者的临床路径实施效果评价包括：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
（六）单病种质量控制的主要措施
1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4．合理用药、控制院内感染；
5．加强危重病人和围手术期病人管理；6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
六、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。
七、本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释、说明。
附件2
西平县人民医院实施临床路径管理工作计划
一、临床路径实施步骤1、临床路径病种选择及编制
201*年11月初，医院将卫生部下发的112个病种临床路径发布到医院网站及论坛上，各科室临床路径小组根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合本专业临床工作实际情况，选择适合的病种（各专业至少开展两种以上临床路径），编制临床路径标准及临床路径表，上报院临床路径管理委员会审议通过后实施。同时确定标准化医嘱，方便临床路径的顺利进行，其他学科临床路径依据有关情况适时开展。
2、开展培训指导
201*年11月份，医院印发临床路径实施方案及管理制度，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，并采取网站、宣传版面、参观学习等多种形式，加强对各专业人员临床路径管理知识进行系统培训，宣传临床路径实施的意义。
3、组织实施
201*年12月开始在部分科室试行临床路径工作，通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径，201*年元月份起全面启动实施临床路径工作。
4、评价与总结
实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，201*年7月初，我院将对临床路径管理工作进行中期评估，201*年12月底进行评价总结。
二、临床路径管理实施细则
临床路径管理是对临床病种进行的新的管理模式，我院以卫生部201*年公布的112个临床路径病种为蓝本，全面展开工作。管理要求：
1、临床路径实施及管理是医院和临床科室201*201*年的重要工作内容，每个科室必须认真执行，全面贯彻，并纳入年度科室医疗质量考核。
2、临床路径每月统计上报工作关系到医院全面掌握临床路径实施情况，上
级也将对此进行全方位检查、督导。请各科室务必认真执行。
3、由医务股牵头，财务、信息每月统计并出示一份临床路径综合报表，上报院领导。
三、临床路径管理的奖惩。
1．要求全院各临床科室、护理单元全员参加临床路径的实施工作，把其工作与临床其他工作结合起来，形成对临床工作的整体考核内容。作为全年医师、护士晋升、晋级、评优的重要内容；
2．临床路径个案管理员建议为一年制，其奖金科室应给予政策上的倾斜。评先、评优、晋升优先考虑。
3．每月临床路径上报材料，要求真实、具体，清晰，于下月10日前上交质控办，便于集中统计。如未按时上交，实施的第一月进行公示；第二月起，每科室将扣发奖金201*元（此扣发款项将专款用于个案管理优秀者奖励）。并上报临床路径指导管理委员会、指导评价小组。
4．发现临床路径实施的问题应及时与指导委员会汇报，以便及时讨论解决。5．未尽事宜，将在实施中逐渐进行完善。
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