医院住院病历质量检查评分表(201*版)
医院住院病历质量检查评分表（201*版）科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目主诉分值21检查要求各项目填写完整、正确、规范。评分说明有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。2分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。1）发病情况。2）主要症状特点及其发展变化情况。3）伴随症状。4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。5）发病以来诊治经过及结果。6）发病以来一般情况。现病史77）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。别。既往史2等重要的疾病史。2）手术、外伤史，传染病史，输血史。b.缺食物、药物过敏史，扣2分。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。院1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。个人史婚育史药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间2性物质接触史，有无冶游史）。2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史。家族史11）父母、兄弟、姐妹健康状况。2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。1）项目填写完整、准确、规范。2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。体格检查53）专科检查情况完整、准确、规范。a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。辅助检查1记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如未记录辅助检查与结果，扣0.5~1分。系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。诊断22）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。时在病程录中有相应诊断依据的记录。签名完成时限1）入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。2）入院记录在24小时内完成。b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。b.不按时完成的扣10分。不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。记录
备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。2.对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。4.另自订病历书写规范不予承认；
与本表不一，按本表要求评。5.打印病历应符合本规范内容。6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。7.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。项目分值检查要求理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。首次病程录42）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断诊治措施进行分析。3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。4）必须由执业医师书写与签名。1）主诊医生（医疗组长）对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48房。小时内查房记录，扣5分；其内容不规范扣1~2分。2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史b.对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分。上级医师查房记录6划；每周必须有2次主治医师查房的记录。3）每周必须有1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录。（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项。病程记录技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。察并记录所采取的处理措施和效果。d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。f..疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。应有的查房次数缺1次扣2分。分/处。有缺、不真实扣1分。
评分说明记录内容的，扣5分。b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。e.打印病历无执业医师签名扣5分。扣分及理由1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣1分/项。1）病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观a.病程记录内容应客观、真实，1~8项中记录不规范或缺，扣0.52）按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少扣分，太简者酌情扣1~2分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10每3天1次。床意义，有处理措施、效果观察。日常病程记录及效果。分并可累计。d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素不规范扣2分；3）重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临c.未按时记录、或缺应有的查房记录，扣2分/次。4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项素须有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生105）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是e.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否危重、疑难患者，必要时有患方签名。（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说原因；有记录无分6）交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。7）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录析扣0.5分。时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及h.非执业医师书写的各记录，无执业医生审核、签字，1处扣2分，职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。9）非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。重要部分可扣5分，可累计扣分。1）有患者知情选择同意书。有创诊疗操作记录4操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名。3）操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。。2）应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）1）非手术病人72h内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入a.放化疗、大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程＞５天的院不拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情b.知情书中记录不规范或缺项，扣0.5分/项（处）；无患方签名的告知记录。视作缺失。无患方签署时间扣1分。2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措c.病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重施风险、病人＞200元材料使用、贵重、自费药品使用等。特殊检患者须有病重知情告知记录，缺5分/次。知情同意书15查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。属签署意见并签名。5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。扣3分。缺扣2分。3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲f.特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，
1）术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主a.1~10项中内容不规范或缺项，扣0.5~1分/处。刀接诊、入院24h内手术的可不要求）；b.无主刀术前查房记录扣2分，缺术前小结扣2分。2）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。疑难手术审批内容情况等。缺项或不规范，扣2分/处。3）术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前准d.手术记录的内容缺项或不规范，扣2分/处。一助书写的无主刀备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加医生签字扣2分，二助及以下医生书写手术记录的扣5分。手术讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各扣3~5分/讨论日期、记录者的签名等。项。缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。4）手术知情同意书内容符合规范（包括术前诊断、手术名称、术e.术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项，扣2分/处。未按中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经时记录或缺、无术后谈话，扣10分。治医师和术者签名、签署时间等）。围手术期记录料使用等。6）术中改变预定术式，须有术中谈话记录。f.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房扣2分。（主刀g.手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分。无各扣10分5）凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。＞200元材医师是主治医师、查房记录可合并）。157）手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范，扣2分/处。后24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术i.无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。如内容不规范，扣1~2手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。分/处。8）手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。9）术后首次病程录手术后即时完成、内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点；术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。术后48小时内必须有主刀医生查房的记录（外院专家主刀可由一助代替）。10）麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。1）常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内a.会诊单不规范或缺项，扣1分/项。完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，b.急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。并在会诊结束后即刻完成会诊记录。c.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。2）申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。3）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。4）病程记录中要记录会诊意见执行情况。1）输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。a.记录不规范或缺项，扣1分/项（处）。2）有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。b.未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。3）当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应会诊记录2输血、血制品使用2
出院（死亡）记录51）于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。2）出院诊断依据充分、诊断明确、全面。3）死亡病例讨论记录患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。1）住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。a.1~3项记录不规范，扣1分/项（处）。b.未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分；注意事项不全扣1分。c.死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。d.死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。e.诊断不明且住院时间＞7天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣2分。住院期间辅助检查2医嘱单3诊治合理性准确性5书写基本要求2a.各辅助检查单不规范，扣1分/项（处）。2）须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。b.有医嘱一般检查缺1次报告单且病程录中无说明，扣2分/次。3）手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功、肾c.对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、专科手等）缺1次报告单，扣5分/次。术等可视病情而定）。4）辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。5）住院期间检查报告单完整无遗漏。1）每项医嘱应有明确的开具或停止时间。a.医嘱单记录不规范或缺，扣1分/项（处）。2）医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。b.书写不清扣1分。3）每项医嘱开具或停止均应有医师手写或电子签名。1）诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及2）诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时3）入院与出院主要诊断符合。的酌情扣2~5分。b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。c.主要诊断的依据不充分，扣3~5分。1）错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和a.修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。重要部位超扣5~10分，可累计超扣。2）字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确。b.手书字迹潦草视情扣1~2分。页码标示错误或缺扣1分/处。病3）病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现1处扣2历排序不正确，扣3分。分并累计超扣。c.发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。4）已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新d.病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，打印的要保留原始记录附在本页后。1处扣10分。打印病历字迹不清、字体小于五号的，扣2分/页。e.电子打印病历相应部位须有执业医生手写签名。病历质控中心制订检查者检查日期
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b.缺食物、药物过敏史，扣2分。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一2）手术、外伤史，传染病史，输血项扣0.5分。量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。1）父母、兄弟、姐妹健康状况。家族史12）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。1）项目填写完整、准确、规范。目完整。体格检查5不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处）。图示，缺扣0.5分。c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。2）与该病症鉴别诊断有关的体检项分/处；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：13）专科检查情况完整、准确、规范。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应记录入院前所作的与本次疾病相关未记录辅助检查与结果，扣0.5~1分。辅助检查1的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。1）初步诊断合理（病史中有相应的a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排依据）、主次分明、全面。诊断2序有缺陷，扣1分/项。2）修正诊断、补充诊断，应有修正、对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，补充者签名和时间。同时在病程录扣2分。中有相应诊断依据的记录。签名完成时限b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。1）入院记录应有书写者签名，执业a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非医师审核与签名。2）入院记录在24小时内完成。执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。b.不按时完成的扣10分。备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。2.对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5.打印病历应符合本规范内容。6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。7.再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。
项目分值检查要求助检查进行全面分析、归纳和整理后鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。评分说明2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。扣分及理由
1）病例特点：对病史、体格检查和辅a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣写出本病例特征,包括阳性发现和具有b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。首次病程录4根据病例特点，提出初步诊断和诊d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣断依据；对诊断不明的写出鉴别诊施进行分析。3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。4）必须由执业医师书写与签名。1）主诊医生（医疗组长）对新病人、a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主危重、疑难病人、抢救病人及时查房。病程上级医师查房记录记录治医师482）主治医生首次查房于患者入院48小小时内查房记录，扣5分；其内容不规范扣1~2分。时内完成，记录主治医师对病史有无补b.对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨充、查体有无新发现、初步诊断、诊断有2次主治医师查房的记录。6科主任）查房的记录。上医生查房应有对疾病的拟诊讨论（诊注意事项。论，扣2分。签名，扣0.5分。明时、分，不规范扣2分。扣10分。分。依据、鉴别诊断、诊疗计划；每周必须c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代3）每周必须有1次副高或以上医生（或d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注4）查房诊疗意见明确、具体，副高以e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和f..疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣105）疑难病例讨论记录内容包括讨论日g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项期、主持人、参加人员姓名及专业技术或不规范，扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2职务、具体讨论意见及主持人小结意见分。等。10分。断并进行分析；并对下一步诊治措e.打印病历无执业医师签名扣5分。1）病人症状、体征、病情改变应记a.病程记录内容应客观、真实，1~8项中记录录及分析其原因，有针对性观不规范或缺，扣0.5分/处。有缺、不真实扣1察并记录所采取的处理措施和效分。果。b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺2）按规定书写病程记录，入院、术一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣1~2分。后或转科后至少要连记3天，病危缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累随时记至少每天1次，病重至少每2计。天记1次，病情稳定至少每3天1c.未按时记录、或缺应有的查房记录，扣2分/次。次。3）重要化验、特殊检查、病理检查d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2等的结果要有记录和分析其临床意分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。无义，有处理措施、效果观察。剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不规范4）记录所采取的重要诊疗措施与重扣2分；要医嘱更改的理由、注意事项及效e.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药日常病程记录果。10等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无5）记录住院期间向患者或家属告知记录分别扣2分。的重要事项及其意愿，特别是危重、f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录疑难患者，必要时有患方签名。超扣5分。6）交、接班记录，转科记录、阶段g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说小结应在规定时间内完成。交（接）原因；有记录无分析扣0.5分。班记录、转科记录可代替阶段小结。h.非执业医师书写的各记录，无执业医生审核、7）抢救记录应在抢救结束后6小时签字，1处扣2分，重要部分可扣5分，可累内完成。抢救记录应书写记录时间、计扣分。病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。9）非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。1）有患者知情选择同意书。2）应当在操作完成后即刻书写。内有创诊疗操作记录4a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。。容包括操作名称、操作时间、操作b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）步骤、结果有无不良反应，术后注c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，意事项，操作医师签名。3）操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。无有关体征记录扣2分。
1）非手术病人72h内知情告知记录a.放化疗、大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）及时，内容符合规范。外科入院不或疗程＞５天的激素治疗、72h病情等知情告拟手术的，须有72h内谈话。由于知书缺1次扣10分。诊断未明、手术方案未定、基础疾b.知情书中记录不规范或缺项，扣0.5分/项病未控制等原因使入院后手术准备（处）；无患方签名的视作缺失。无患方签署时时间超过5天，须行知情告知记录。间扣1分。2）知情谈话包括特殊检查、特殊治c.病危者无病危通知书扣10分，无患方签名疗、体质异常可能有的诊疗措施风的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记险、病人＞200元材料使用、贵重、录，缺5分/次。自费药品使用等。特殊检查、特殊d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名治疗、手术等的告知书中要有医疗的各扣10分。知情同意书15替代方案。e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，3）入院后对诊断治疗与病情有重大缺授权委托书的，扣3分。变化应有相关知情告知的记录，病f.特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要危者要及时发病危通知，均要有患有医疗替代方案，缺扣2分。方的签名及时间。4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。
-6-1）术前须有主刀查房记录（急诊手a.1~10项中内容不规范或缺项，扣0.5~1分/处。术，术前准备门诊完成且由主b.无主刀术前查房记录扣2分，缺术前小结扣会诊记录2输血、血制品使用21）常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。2）申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。3）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。4）病程记录中要记录会诊意见执行情况。1）输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。2）有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。3）当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应1）于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。2）出院诊断依据充分、诊断明确、全面。3）死亡病例讨论记录患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。a.会诊单不规范或缺项，扣1分/项。b.急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。c.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。a.记录不规范或缺项，扣1分/项（处）。b.未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。出院（死亡）记录5a.1~3项记录不规范，扣1分/项（处）。b.未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分；注意事项不全扣1分。c.死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。d.死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。e.诊断不明且住院时间＞7天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣2分。
住院期间辅助检查2医嘱单3诊治合理性准确性5书写基本要求2a.各辅助检查单不规范，扣1分/项（处）。化验结果。b.有医嘱一般检查缺1次报告单且病程录中无说2）须输血病例应有输血前九项检查明，扣2分/次。报告单或化验结果记录。c.对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内3）手术病例术前完成常规检查（血镜、活检病理常规、尿常规、血型、肝功、肾功、等）缺1次报告单，扣5分/次。凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、专科手术等可视病情而定）。4）辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。5）住院期间检查报告单完整无遗漏。1）每项医嘱应有明确的开具或停止a.医嘱单记录不规范或缺，扣1分/项（处）。时间。b.书写不清扣1分。2）医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。3）每项医嘱开具或停止均应有医师手写或电子签名。1）诊疗措施合理、符合医疗原则和a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重规范。违反用药原则及2）诊疗过程合理、重要药物、医疗剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，措施调整及时。调整欠及时3）入院与出院主要诊断符合。的酌情扣2~5分。b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。c.主要诊断的依据不充分，扣3~5分。1）错处用双划线划去在其旁修（补）a.修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处正，有修（补）正人签名和时间，粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有累计超扣。字迹。b.手书字迹潦草视情扣1~2分。页码标示错误2）字迹清楚，病历排序正确，页码或缺扣1分/处。病历排序不正确，扣3分。标示准确。c.发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可3）病历严禁拷贝错误，内容应客观准累计超扣。确不得相互矛盾，发现1处扣2分并d.病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝累计超扣。导致的严重错误，1处扣10分。打印病历字迹4）已书写成文的记录不得异时重不清、字体小于五号的，扣2分/页。抄、重新打印。确要重抄、重新打e.电子打印病历相应部位须有执业医生手写签印的要保留原始记录附在本页后。名。1）住院48小时以上要有血、尿常规
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期
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