201*年二季度病历质量评价总结
201*年二季度病历质量评价总结
201*年4月、5月死亡及危重病历的内涵质量进行了专项评价，其中维护还债权益的各项知情同意书专项质量评价于201*年6月20日至6月25日在病案室完成。本次共抽查128份危重及死亡病历。其中有危重、死亡病历的科室7个，即：急诊科、外科、脑外科、消化及心血管内科、呼吸及神经内科、内分泌及风湿内科；无危重、死亡病历的科室4个，即：儿科、眼科、耳鼻喉科、骨科；有输血病历的科室7个，即：骨科、外科、脑外科、妇产科、消化及心血管内科、呼吸及神经内科、内分泌及风湿内科。急诊科不能参与本次评价，现汇总如下：一、医患沟通制度检查
《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或由其法定代理人说明，并取其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
危重、死亡、输血病人的纠纷隐患要远远大于普通患者，因此我们医护人员必须高度重视此类患者的管理，以及病历的规范书写。就维护病人权益制度落实情况汇总如下:医疗文书情况汇总排队如下：
（一）优秀科室：妇产科消化、心血管内科、儿科（二）神经外科、外科、内分泌、风湿内科
（三）骨科、呼吸、神经内科（急诊科不参与本次排队）护理文书情况汇总排队如下：优秀科室：外科骨科
存在乙级护理文书的科室：ICU消化、心血管内科
存在丙级护理文书的科室：内分泌、风湿内科呼吸、神经内科共性问题：
1、医患谈话记录内容简单，不能说明患者目前病情及治疗方案，大部分无替代治疗方案。
2、各种侵入性操作知情同意书中，医师签字，无操作者本人签字。
3、本次检查病历中均夹有授权委托书，但委托人（患者）签字处，有空缺，有的错写为近亲属姓名同，均视为无授权委托书。4、知情同意书中存在非委托人签字。
5、昏迷或18岁以下患者不需授权委托书，但存在知情同意书三人以上签字，应为亲属法定顺位前两位，若兄弟姊妹多时，共同委托其中两人履行签字。
6、各种知情同意书中存在填写不全，有空格、空项。7、参合告知书无患者或委托人签字、日期等。
8、对于危重病人，应记录手术开始前生命体征状况、术中变化、抢救状况以及手术结束时病情等。
9、符合危重指标而不下病危的，按侵权责任法（未尽到告知义务），扣分10-20分；不符合病危的下病危、护理级别与病情不相符；讨论病历体现不出层面点，讨论目的不明确。二、整改措施
1、季度上报院长，周会强调整改。
2、严格执行《侵权责任法》，进一步规范各项知情同意书告知内容。如：医患谈话记录、替代医疗方案、减少医疗纠纷隐患。3、严格执行201*版《病历书写基本规范》，减少、杜绝单项否决项目发生。
4、医务科要加大基础环节质量督导、监管力度、确保各项法规、核心制度的落实。
5、各科主任、护士长应实时、适时监控基础质量、核心制度的落实，尤其对病历内涵质量，务必做到及时发现缺陷，及时整改。6、（1）病历按要求侧装订，内容要求按规范纸张大小统一；更换陈旧知情同意书；强调各种报表要客观，鼓励上报的真实性、增强意识、全面提高；（2）评审办整理出评价标准，放入每份病历中评价，评价结果通报，促进提高、改进。附表：输血病历缺陷汇总。
评审办
201*年6月25日
输血病历缺陷汇总
1、血型问题：
未写完整，注意血型包括ABO血型和Rh血型，同时申请单、输血记录单中都有此项目，抽查有此问题的病历如下：①内分泌、风湿内科:杨秀英042796主管医师：贺红斌；②骨科：关玉良040122主管医师：董文明；
③消化、心血管内科：刘粉婵041390主管医师：裴印琚；④外科：令狐玉玺008890主管医师：张旭平;⑤呼吸、神经内科：刘永旺036071主管医师：史淑敏；⑥骨科：曲生娃046529主管医师：邓启学；⑦骨科：潘自忠045444主管医师：董文明；⑧妇产科：赵盼青046582主管医师：王李媛；⑨呼吸、神经内科：黄变化023073主管医师：王巧风；⑩外科：孙小珍045691主管医师：姜利东；⑾骨科：赵新军046366主管医师：冯鹏；⑿脑外科：任引换046984主管医师：王巧风；2、个人认为考虑“人情血”、“安慰血”：
①消化、心血管内科：姬文华032668主管医师：裴印琚；②骨科：关玉良040122主管医师：董文明；
③消化、心血管内科：刘粉婵041390主管医师：裴印琚；④骨科:潘自忠045444主管医师：董文明；
⑤呼吸、神经内科：黄变化023703主管医师：贺红斌；⑥骨科：史万年046541主管医师：冯鹏；3、输完血未查血红蛋白：
①消化、心血管内科：刘粉婵041390主管医师：裴印琚；②外科：令狐玉玺008890主管医师：张旭平；③外科：孙小珍045691主管医师：姜利东；④外科：高雪梅046010主管医师：梁卫中；4、输血记录单、申请单未填写完整的
①内分泌、风湿内科：杨秀芳042796主管医师：贺红斌；②骨科：关玉良040122主管医师：董文明；
③消化、心血管内科：刘粉婵041390主管医师：裴印琚；④骨科：曲生娃046529主管医师：邓启学；⑤骨科：赵新军046366主管医师：冯鹏；
扩展阅读：病历质量季度总结
质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：
201*年第二季度归档病历检查通报
甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级内1科内2科内3科内4科内5科内6科儿科ICU外1科骨2科外4科妇科五官科骨1科外3科肿瘤科产科
306193476100357224482263401812631691692432072736733031894591003492184822532517124316115722819725064698%98%96%100%98%97%99.5%96%95.6%94.5%92.4%95.3%92.9%93.8%95.2%91.6%96%341708621151020812151023272%2%4%02%3%0.5%4%4.4%5.5%7.6%4.7%7.1%6.2%4.8%8.4%4%0000000000000000
一、主要存在问题：
1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。2、部分医师字迹潦草难以辨认。3、个别大病历未审阅签名。4、病历首页缺病程转归。5、病案首页质控员未审阅签名。6、风险评估单手术医师未签名。7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。8、风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。10、首页质控员个别未审阅签名。二、具体存在问题如下：1、医疗方面：
内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：
科室内1内2内3
住院号359004360174358280360294356911358807357857358319姓名蔡明英李祥惠赵继志程祖高高绪荣韩世华桂厚永叶丹敏性别年龄女76岁女男男男男男女59岁67岁88岁53岁76岁62岁42岁缺陷内容5/5病程记录未冠签21/5-27/5临时医嘱未冠签28/4病程记录未冠签大病历未审阅大病历未审阅4/5病程记录未冠签病历首页缺病情转归26/4病程记录未冠签责任医师周汇文-王震华戴琴张慧燕-王震华董咸峰朱艳-董咸峰田素荣杨红-徐光
内4内5内6儿科ICU产科外1
359632359260360465360154359829356539359779361679359409357805357098357477358578359031359354358806361091357532359954357863357015357420360069易建河胡昌枝帅业大韩宗续唐亮熊智超韩昌昌章乔安谢利军罗红娟金胜枝胡银武陈昌梅王园英陈世范韦香爱之子官佳怡程芷涵黄大腊张冬梅敖红霞王宏武郑昌桂祝仕豪邓涛男女男男男男男男男男女女女女女男女女女女女男男男男82岁81岁72岁63岁25岁76岁21岁59岁25岁34岁68岁85岁42岁74岁51岁10天2岁7月4岁半70岁26岁21岁顺11/5病程记录未冠签李丽-侯明桥大病历未审阅病历首页缺病情转归李丽27/530/52/67/6病程记录未冠签郑泽辉病历未审阅，17/5病程记录未冠签王定珍-郑泽辉大病历未审阅，首页缺主任医师签字陈敏大病历未审阅15/520/5病程记录未冠签钱阳晶-宋彩霞病历未审阅，16/623/6病程记录未冠邓巍-晏珍签元出院小结涂改李天义24/4病程记录未冠签晏珍元病人年龄记录错误宋彩霞首页病人出生年月未填徐明星首页缺质控医师签名余昌勇首页缺病情转归10/5病程记录未冠签周平1/5临时医嘱未冠签周平彭静吴玉萍童庆华方建国丁云金磊4/6长期医嘱未冠签病程记录未冠签术后随诊未填写（手术室）彭静副主任医师查房未冠签，手术安全核查表未完善（吴玉萍）42岁童庆华副主任查房未冠签，麻醉医师未签名（方建国）75岁手术安全核查表未完善（丁云）1岁5手术风险评估表麻醉医师未签名（金月磊）36岁术后随访未填写（手术室），输血治疗同意书无科主任签字
外3骨1骨2肿瘤356939359306356398356650355863359319359358358310357273355209彭建心夏秀兰杨凡董良发赵青山吴高利王清秀陈欧阳长秋刘中祥男女男男男男女男男男34岁67岁19岁54岁33岁41岁41岁19岁43岁47岁病程记录无医师签名（王宏国）手术室安全核查表未完善（胡涛），术后随访未填写（手术室）临时医嘱栏未填写手术安全核查表未完善术后随访未填写（手术室）陈安淮副主任医师查房未冠签术后随访未填写（手术室）杨俊忠副主任查房未冠签手术安全核查表未完善手术安全核查表未完善（张明松），手术风险评估表麻醉医师未签名（方建国）手术安全核查表未完善赵顺林副主任医师查房未冠签，手术风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（手术室）术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（吴下里）手术风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（方建国）敖劲松科主任查房未冠签术后随访未填写（手术室）手术安全核查表未完善手术安全核查表未完善术后随访未填写（手术室），手术安全核查表未完善（宋玉芳）首页质控医师未签名李慧兰科主任查房未冠签手术安全核查表麻醉医师未签名（手术室），术后随访未填写（手术室）王宏国胡涛马俊马俊陈安淮杨俊忠张明松张明松方建国杨波赵顺林336278359415夏正治熊贤良男男56岁50岁外4妇科五官356884357505358817358804358217357830359786357911357373358688孙凤英涂少成余莲花田家春黄玲宫真闻连顺赵典光阮人翠盛章利女男女男女女女男女男49岁70岁44岁44岁33岁40岁48岁64岁38岁56岁吴下里方建国敖劲松李霞魏洪宋玉芳杜燕李慧兰2、医技部分：
本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：
科室内2内3内4内5内6产科儿科外3骨2肿瘤姓名付绪秀肖彦恒陈开国朱士元晏圣王庭茂周粟晏伍意陈静张姝周菊荣刘双吴让礼黎伟张力刘俊汪心意住院号360001359367359527360254359991缺陷内容缺大便常规报告单201*-4-30取消心电图检查，但病历有心电图报告单此病历附有他人病历（唐运权）缺痰培养、心电图报告单输血同意书检查项目未填全血型报告单无审核胃镜报告单HbsAg结果涂改姓名不一，有三个姓名（晏伍意、晏如意、晏得意）缺HIV报告结果甲、乙、丙、HIV无医嘱，有结果甲、乙、丙、梅毒无医嘱，有结果B超报告单年龄涂改B超报告单缺住院号、床号CT报告单无签字、无审核缺尿常规报告单病历内病人姓名不一致B超报告单缺检查部位3、护理方面存在问题如下：
科室内1内2内3内4内5ICU
姓名陈芳黎维善李明杨袁华斌周红椿樊惠灯徐方剑李承武王国章李光喜何运来陈天艳郑汉华胡银武谌厚华徐青平胡玉环谢建国黄大腊住院号356731357016357374357138357209359020358988358187359111361542358146358365356399357098358225358937360487361369缺陷内容4/4体温单无出入量总计护理记录单从4-14页，页码修改不规范23/4临时医嘱修改无修改日期及签名2/48:00临时医嘱未签名27/48:00停长期医嘱二项未签名3/58:00临时医嘱未签名5/521:20临时医嘱未签名5月27日出院无出院日期及时间9/512/5停长期医嘱未签名糖尿病监测记录不全24/410:00临时医嘱护士未签名15/513:0016、17、18、19、20号，6天临时医嘱护士未签名2/45：10临时医嘱护士未签名首页质控员未审阅签名，年龄写错，78岁写成85岁24/49:00临时医嘱护士未签名1/52/5长期医嘱签名未封口18/514:00临时医嘱护士未签名差1-4页护理记录单，护理评估单主诉栏病人主诉与医疗不相符。10/48:30停长期医嘱护士未签名
儿科尹传荣赵飞邬运发田少兰易双青之子谢子怡洪小艳之子外1高英英张红智玉保王秀珍孙望有骨1杜俊辉骨2祝翠兰张孝生刘军秦燕荣外4周洁邓宽心秦贤港李世梅王昌和王金明蔡真武妇科程丽闻连顺彭珍兰郭象玉产科张婕王芳胡细英向雅平倪红娇王敏之周丽田燕五官张军科刘兴玉王菊英杨勇
36081836082635935535973736195535793235666436021436150835750135782835829535803135767435870635524635901835045536208535784835978635851736148735692535728535809035964535865936221236202536197735843335698535766036016410/423:05临时医嘱三项护士签名未封口25/422:00临时医嘱护士未签名及执行时间1/68:30临时医嘱二项未签名及执行时间31/54:00临时医嘱导尿为签名4/59:00长期医嘱护士未签名13/520:05临时医嘱护士未签名20/69:00临时医嘱护士未签名10/48:30临时医嘱护士未签名`首页质控员未审阅签名首页质控员未审阅签名28/39:10临时医嘱五项护士签名未签执行时间20/523:30临时医嘱未签执行时间20/68:00长期医嘱二项护士未签名差一页体温单4月14日-4月20日体温单年龄写错，90岁写成80岁姓名写错，刘军写成刘俊26/4临时医嘱6项未签名12/410：00长期医嘱一项护士未签名4/511：00临时医嘱护士未签名30/48：30临时医嘱护士未签名13/510：00临时医嘱护士未签名14/5手术8天后屋术后天数记录16/68：00临时医嘱护士未签名201*年6月30日入院无入院评估单17/49：00临时医嘱二项护士未签名17/517：30长期医嘱护士未签名2/59：00长期医嘱护士未签名15/69：30长期医嘱护士未签名手术病人回病房护士未监测血压脉搏13/48：10临时医嘱护士未签名首页质控员未审阅签名9/5临时医嘱三项护士未签名30/49：00长期医嘱护士未签名长期医嘱24/68：30、26/68：50护士未签名20/67：00入院，入院评估单护士未签名23/69：00长期医嘱二项护士未签名30/410：00出院，体温单无出院日期及时间首页质控员未签名姓名写错，写成王敬英护理评估单无诊断
二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有：内6科、外3科、肿瘤科。
三、整改要求
1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、从本月起医务科将依据夏一院【201*】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
质控室201*-8-30
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《201*年二季度病历质量评价总结》
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