xxx人民医院201*年1-7月病历质量分析反馈

xxx人民医院201*年1-7月病历质量分析反馈

XXX人民医院

201*年1-7月病历质量分析反馈

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，现特对201*年1-7月的病历质量作一个简要总结、分析、评价，并提出整改措施。

医务处病案室201*年1-7月一共检查病历15593份，其中甲级病历15394份占98.72%，乙级病历182份占1.17%，丙级病历17份占0.11%。

医院病历质量1.17%0.11%甲级病历乙级病历丙级病历

98.72%

一、病历中存在的主要缺陷

1.运行病历方面：入院记录（大病历）未按时限完成，首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺2.入院记录缺既往史、个人史、家族史、婚育史等，首次病程记录为无资质医师书写，重要辅助检查报告单结果未记入病程中。

3．病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。

4.知情同意方面：缺有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。

二、影响病历书写质量的主要因素

缺陷发生率20.00%15.00%10.00%5.00%1234567缺陷发生率15.20%13.90%16.80%17.40%13.30%15.10%17.00%0.00%1324567

我院1-7月检查病历的缺陷发生率均超过了13%，且近3个月有增高趋势，对病历书写质量检查所反映的问题的进行分析，影响病历书写质量的主要因素有：1.住院医师对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱。病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。

2.相关记录不够全面。三级查房、抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。

3.个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。

4.个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。

5.病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，在一定程度上影响病历书写质量。

6.个别科室二级质控未完全发挥质控职能在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。三、病历质量持续改进措施

1.强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。

2.要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。

3.加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训，提高专业技能，充分调动主观能动性，达到共同参与把好病历质量关。

4.科室主任全面负责本科室医疗质量管理。强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层把关，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。

5.通过对运行和入库病历各种记录、病历内容的审阅，将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。

病历是诊疗活动的客观记录，病历质量是医疗质量水平的综合反映，提高病历质量是医院质量管理的基础，加大病历监控力度，共同提高病历质量，通过对医疗全过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，确保医疗质量安全。

附：文山州人民医院201*年1-7月病历质量检查统计表

XXX人民医院医务处201*年8月30日

出院人数检查例数首页病历病程记录麻醉及手术情况201*631211141121113811014100各种知情同意书1221881299612871145110121辅助检查报告单12230201*00100012042医嘱缺陷总例数缺陷发生率%急诊EICUICU科神经内科胃肠外科中医康复科胸心血管外科疼痛科骨二病区呼吸内科耳鼻喉科骨三病区泌尿外科骨一病区肾脏血液内科肿瘤科内分泌科乳腺甲状腺烧伤外科611576439045056025186031103806526848577915954690793794512611575688804095584305048976614367444747918046396797704881015404632631921482719351831841621231951155502837312953381931165034312223229124458232523315831233426465630222917000130400010211100002842143214941249310416712176129801331299089966145.926.725.124.322.922.221.620.618.618.317.417.316.916.816.014.013.112.512.5肝胆外科神经外科干部综合科皮肤科眼科心内科消化内科总计7197638911325129359370584913051191352183301926231538252915422201*4800289203134210669265701167611.59.28.28.06.

扩展阅读：医院病历(过敏性紫癜、XXX.男.11岁)

XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

入院记录

姓名XXX住址大坝乡王谋村四社

性别男入院时间201*/01/21/17:40年龄11岁记录时间201*/01/21/18:20民族汉病史叙述者患儿父亲籍贯M可靠程度可靠

主诉：双下肢皮疹1天。

现病史：患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性紫癜”收住入院。患儿自发病以来精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，二便未见异常，体重无增减。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核，伤寒等各种急慢性传染病史。否认手术及外伤史。否认药物、食物过敏史。

个人史：系第二胎、第二产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。出生时哭声宏亮，无产伤及窒息史。生后母乳喂养，五月添加辅食，八月断母乳。体格发育正常，智力发育同正常同龄儿。预防接种按计划免疫程序进行。

家族史：父母体健，非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。体格检查

T：36.8℃P：86次/分R：25次/分BP：90/60mmHgW：40kg发育正常，营养中等，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称分布，大小不等，分布不均，边界清楚，浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，口唇干燥，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓

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1

XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

对称无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，触诊语颤无增减，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动如常。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。

实验室及特殊检查

暂无。

初步诊断：过敏性紫癜

医师签名：

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XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

首次病程记录

201*/01/21/18:00

患儿，XXX，男，11岁，系大坝乡王谋村人，因“双下肢皮疹1天。”入院。患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性紫癜”收住入院。

入院查体：T：36.8℃P：86次/分R：25次/分BP：90/60mmHgW：40kg发育正常，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部充血，颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动如常。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。

初步诊断:过敏性紫癜

诊断依据：

1.双下肢皮疹1天；

2.查体：精神差，口唇干燥，双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。

鉴别诊断：

1.特发性血小板减少性紫癜：又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、粘膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。该患儿双踝部及双足有散在的皮疹，该

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3

XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

病不排外，代入院后化验后以协诊；

2.风湿性关节炎：可发生于任何年龄，集中于2-3岁和9-12岁，形成两个发病高峰。该患儿双下肢肿痛1天，观察病情变化结合类风湿因子化验结果可与鉴别。

医师签名：

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XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

诊疗计划

201*/01/21/18:10

一.诊断计划：

1.化验血、尿、便常规；2.化验生化全项及C反应蛋白；3.化验抗“O”及类风湿因子；4.化验感染三项及乙肝三系统；6.做腹部彩超检查；

7.必要时到上级医院检测过敏原。二.治疗计划：1.隔离；

2.保持被褥衣物清洁；3.抗感染：选用青霉素；

4.抗过敏，选用西替利嗪、氢化可的松；

5.改善血管通透性，选用“葡萄糖酸钙”、复方芦丁片；6.对症治疗。

医师签名：

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XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

病程记录

201*/01/22/09:00

入院后给予抗感染、抗过敏、改善血管通透性及对症治疗，患儿双下肢及膝关节肿痛减轻，再无新皮疹出现，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，精神好转，食欲尚可，大小便未见异常。查体：面色及口唇红润，双下肢及足部原有皮疹颜色变暗，未再出现新皮疹，双侧小腿部仍有轻度肿痛，压之无凹陷，咽部充血，双肺呼吸音清晰，心率83次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢活动正常。各项检查结果为回报。患儿双下肢皮疹伴双侧小腿及膝关节肿痛，双下肢活动轻度受限，首先考虑为皮肤型及关节混合型，向家长交代病情，过敏性紫癜一般预后良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外，大多痊愈。病程一般1-2周至1-2个月，少数可长达数月或1年以上，部分病例有复发现象。密切观察患儿病情变化。

医师签名：

201*/01/23/09:30X主任医师查房记录

患儿生命体征平稳，原有皮疹颜色变暗，未见新皮疹出现，食欲及夜间睡眠尚可，二便未见异常。查体：面色红润，双下肢原有皮疹颜色变暗，双侧眼睑无水肿，双下肢无水肿，未见新皮疹，咽部略充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。入院后血常规检查：WBC8.21×10/LRBC4.34×10/LHGB125g/LGR49.10%LY41.30%PLT311×10/L；化验尿常规示无异常。血生化全项示：谷丙转氨酶12U/L谷草转氨酶30U/L碱性磷酸酶192U/L谷酰转肽酶15U/La-羟丁酸脱氢359u/L磷酸肌酸激酶123U/L肌酸激酶同功酶16U/L乳酸脱氢酶409U/L总胆红素71.4umol/L直接胆红素1.6umol/L间接胆红素3.90umol/L钾4.8mmol/L钠137mmol/L氯104mmol/L离子钙1.36mmol/L钙2.72mmol/L乙肝表面抗原阴性

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XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

C-反应蛋白0.00mg/L；凝血酶原时间15.10秒活化部分凝血酶原时间42.70秒D-二聚体198.9mg/L纤维蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h；化验抗“O”、类风湿因子及c-反应蛋白均为阴性。

X主任医师查房意见：关于诊断，根据患儿1.双下肢皮疹1天；2.查体：精神差，口唇干燥，双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。过敏性紫癜成立。入院后化验血尿常规、生化全项、凝血三项、血沉、及炎性指标均无异常，再次向家长交代病情，过敏性紫癜一般预后良好，除少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或神经系统损伤外，大多痊愈。该患儿化验血常规示淋巴细胞比例增高，提示病毒感染，应注意病毒感染及病毒感染继发细菌感染，继续给克林素抗感染，予西替利嗪抗过敏，继续予葡萄糖酸钙改善血管通透性，可选用肝素钠抗凝，注意对症治疗，必要时请中医内科会诊，以联合中药治疗，指导家属注意合理饮食，密切观察患儿病情变化。

以上医嘱已遵照执行。

医师签名：

201*/01/24/09:00

患儿精神尚可，全身无新皮疹出现，双下肢肿痛消失，食欲及夜间睡眠尚可，二便通畅。查体：面色红润，双侧小腿及足背部原有皮疹颜色变暗并逐渐消退，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率84次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。四肢关节活动不受限。入院后化验感染三项及乙肝三系统均为阴性，患儿病情平稳，继续给克林霉素抗感染，予西替利嗪抗过敏及对症等巩固疗效。

医师签名：

201*/01/25/09:00

今晨查房见患儿精神可，全身无新皮疹出现，食欲及夜间睡眠尚可，二便无异

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XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

常。查体：面色红润，双侧小腿及足背部原有皮疹颜色变暗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。四肢关节活动可。患儿病情好转，今日停一级护理，改二级护理患儿病情平稳，同前治疗。

医师签名：

201*/01/27/09:00

患儿生命体征平稳，全身未再出现新皮疹，原有皮疹已消退，无发热、腹痛、关节疼痛等症状，食欲正常，夜间睡眠尚可，二便未见异常。查体：面色如常，口唇红润，全身无水肿，双侧及足背皮疹已消退，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。四肢关节活动自如。咽拭子培养：1.草绿色链球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h无真菌生长；治疗继续予葡萄糖酸钙改善血管通透性及对症观察治疗。

医师签名：

201*/01/28/09:30X主任医师查房记录

患儿双侧下肢再未新皮疹出现，精神尚可，食欲正常，夜间睡眠可，排尿排便未见异常。查体：面色及口唇红润，双侧眼睑无水肿，双肺呼吸音清晰，咽部无充血，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。四肢关节活动自如。

X主任医师查房意见：患儿过敏性紫癜诊断明确，入院后经给予青霉素抗感染，西替利嗪抗过敏及对症等治疗，目前患儿皮疹已消退，关节疼痛消失，患儿病情明显好转，注意监测尿常规，继续给西替利嗪、葡萄糖酸钙等联合抗过敏，予“克林霉素”抗感染及对症观察治疗。

以上医嘱已遵照执行。。

医师签名：

201*/01/30/09:00

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XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

患儿生命体征平稳，全身未再出现新皮疹，原有皮疹已消退，无发热、腹痛、关节疼痛等症状，食欲正常，夜间睡眠尚可，二便未见异常。查体：面色如常，口唇红润，全身无水肿，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心率84次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛，肠鸣音正常。四肢关节活动自如。大便常规化验无异常，入院后大便常规化验未见异常，复查尿常规化验无异常；如无异常病情变化，明日可出院。

医师签名：

201*/01/31/11:00出院记录

患儿XXX，男，12岁，因“双下肢皮疹1天。”入院。入院后诊断：过敏性紫癜。入院后经抗感染、抗过敏及对症治疗，现患儿双下肢皮疹消退，全身无水肿，无腹痛及关节疼痛等，体温正常，食欲及睡眠可，大小便未见异常，查体：面色及口唇红润，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。患儿病情好转，经请示上级医师同意今日结账出院。出院诊断：过敏性紫癜。出院医嘱：1、预防上呼吸道感染；2、继续口服药物巩固疗效；3、门诊随诊，1周后复查尿常规；4、注意休息，保持衣物被褥清洁。

医师签名：

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XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

出院病历小结

姓名:XXX性别:男年龄:12岁科别:儿科床号:12住院号:1301114

住院时间：201*年01月21日出院时间：201*年01月31日住院天数：10天入院诊断：过敏性紫癜入院时情况：（主要病史，体征，检查化验）患儿因“双下肢皮疹1天。”入院。入院查体：T：37.5℃P：106次/分R：24次/分BP：110/60mmHgW：36kg发育正常，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部充血，双侧腮腺管口红肿。双侧耳周以耳垂为中心弥漫性肿大，边缘不清，表面发热，触痛，触之有弹性感；颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，心率106次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，双侧踝关节及双足非凹陷性水肿，双下肢活动轻度受限。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。治疗经过：（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果）入院后血常规检查：WBC8.21×109/LRBC4.34×109/LHGB125g/LGR49.10%LY41.30%PLT311×109/L；化验尿常规示无异常。血生化全项示：谷丙转氨酶12U/L谷草转氨酶30U/L碱性磷酸酶192U/L谷酰转肽酶15U/La-羟丁酸脱氢359u/L磷酸肌酸激酶123U/L肌酸激酶同功酶16U/L乳酸脱氢酶409U/L总胆红素71.4umol/L直接胆红素1.6umol/L间接胆红素3.90umol/L钾4.8mmol/L钠137mmol/L氯104mmol/L离子钙1.36mmol/L钙2.72mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L；凝血酶原时间15.10秒活化部分凝血酶原时间42.70秒D-二聚体198.9mg/L纤维蛋白原190.40mg/dl；血沉11mm/1h；化验抗“O”、类风湿因子及c-反应蛋白均为阴性。入院后化验感染三项及乙肝三系统均为阴性，咽拭子培养：1.草绿色链球菌，2.奈瑟氏菌，3.48h无真菌生长；入院后大便常规化验未见异常，复查尿常规化验无异常；入院后经抗感染、抗过敏及对症治疗，现患儿双下肢皮疹消退，全身无水肿，无腹痛及关节疼痛等，体温正常，食欲及睡眠可，大小便未见异常，查体：面色及口唇红润，咽部无充血，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。患儿病情好转，经请示上级医师同意今日结账出院。治疗效果：治愈出院诊断：过敏性紫癜出院医嘱：1.预防上呼吸道感染；2.口服药物巩固疗效；3.注意休息，保持衣物被褥清洁。复查预约：门诊随诊，1周后复查尿常规。主管医师：上级医师：-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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XX医院病历

姓名：XXX科别：儿科床号：12住院号：1301114

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