单县中心医院住院病历质量自查用表
单县中心医院住院病历质量自查用表
科别：病案号：上级医师：住院医师：项目分值与检查要求病案首页5一般项目1主诉2各项目填写完整、正确、规范一般项目填写齐全、准确1.简明扼要，不超过20个字,能导出第一诊断2.主要症状（体征）及持续时间,原则上不用诊断名称代替现病史81.起病时间与诱因2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述扣分标准某项未填写、填写不规范、填写错误缺项或写错或不规范主诉超过20个字、未导出第一诊断主诉不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的起病时间描述不准确或未写有无诱因完成未完成既往史3部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征体征疾病发展情况或入院前诊治经过未描4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果述5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要缺或描述不准确内容简述1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相内分泌系统等重要的疾病史关的2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致个人史描述有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史2.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史家族史1体格检查5辅助检查1诊断3如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描述；或未记2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况录父母情况头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检1.项目齐全，填写完整、正确查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示与本次住院疾病相关查体项目不充2.与主诉现病史相关查体项目有重点描分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分淋巴结专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征3.专科检查情况全面、正确未记或记录不全记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名有辅助检查结果未记录或记录有缺陷称无初步诊断；仅以症状或体征待查代替1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序诊断；初步诊断书写不规范2.有医师签名3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成缺医师签名*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录51.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出，逻辑性强3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路上级医师首次查房记录51.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够诊疗计划用套话、无针对性、不具体*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够,或与首次病程记录中的内容相似对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录者对危重患者未按规定记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况*无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的未在病程中记录会诊意见及执行情况*无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成日常上级医1.按规定书写主治医师查房记录（病危至师查房记录5少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见日常病程记录151.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名6.*普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的8.病程中应记录会诊意见及执行情况9*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注记录未记录操作过程、有无不良反应、意事项及操作者姓名注意事项及操作者姓名11.*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有输血或使用血液制品当天病程无记录记录，内容包括输血指征、输血种类及量、或记录有缺陷有无输血反应13.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应记录时间、病情变化情况.、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成*无死亡抢救记录（放弃抢救除外）抢救记录有缺陷开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致*无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成*交班与接班记录，转出与转入记录雷同缺上级医师同意出院的记录病程书写有其他欠缺、缺项、漏项15*交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他围手术期记录101.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、无术前小结或有缺项、漏项等拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等2.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录3.应有手术者术前查看患者的记录4.有手术前一天病程记录5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录7.*手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成*择期中等以上手术无术前讨论记录无手术者术前查看患者的记录无手术前一天病程记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录*无手术记录或未在患者术后24小时内完成缺项或写错或不规范无手术医生签字*无麻醉记录9.*术后病程记录由参加手术者在术后即缺术后病程记录或记录不规范刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的缺项或写错或不规范事项等10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录出院(死亡)记录10于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成缺术后每天一次、连续3天的病程记录术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录＊缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成缺某一部分内容或记录有缺陷出院记录缺医师签名死亡记录无死亡原因和时间*缺死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录不规范知情同意书51.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书6.非患者签名的应签署授权委托书医嘱单及辅助检查51.每项医嘱应有明确的开具或停止时间2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名4.住院48小时以上要有血尿常规化验结果5.*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书缺项或写错或不规范使用自费项目无患者签名的知情同意书病危（重）通知书应发未发*放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书非患者签名无授权委托书非授权委托人签署知情同意书医嘱开具或停止时间不明确医嘱内容不规范或有非医嘱内容医嘱无医师签名住院48小时以上无血尿常规化验结果;也未转抄门诊化验结果已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录6.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、未完成术前常规检查血型、心电图、胸片等)7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记9.化验单张贴准确无误10.住院期间检查报告单完整无遗漏书写基本原则51.*严禁涂改、伪造病历记录2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名3.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误5.*医疗记录与护理记录内容相一致6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致8.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致9.病历内容应客观准确不得互相矛盾检查医嘱与报告单不一致检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记化验报告单张贴错误*缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单有涂改或伪造行为修改不规范*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误*医疗记录与护理记录内容不一致诊疗医嘱与病程记录不一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致病历中记录内容互相矛盾
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余干县中医院住院病历质量评价用表
科室：病案号：患者姓名：性别：床号：质控医师：质控护士：住院医师：
项目分值与检查要求病案首页5各项目填写完整、正确、规范一般项目1一般项目填写齐全、准确1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉22.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替1.起病时间与诱因2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史3.药物过敏史1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史2.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况1.项目齐全，填写完整、正确体格检查52.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分3.专科检查情况全面、正确辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序诊断32.有医师签名3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成1.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录52.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
扣分标准某项未填写、填写不规范、填写错误缺项或写错或不规范主诉超过20个字，未导出第一诊断主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的起病时间描述不准确或未写有无诱因部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征疾病发展情况或入院前诊治经过未描述缺一般情况描述缺或描述不准确缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的缺手术史、传染病史、输血史缺药物过敏史或与首页不一致个人史描述有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全有辅助检查结果未记录或记录有缺陷无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范缺医师签名无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录首次病程记录未在患者入院后8小时内完成照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼扣分分值0.5/项0.5/项1111/项11.5/项0.521/项1/项10.50.5/项0.50.5/项1/项2/项2/项122单项否决单项否决2扣分及理由现病史8既往史3个人史1家族史1无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4
4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无首次新发现查房记录53.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变日常上级的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果医师查房记录53.按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采用的处理措施及效果2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名6.普通会诊应在申请发出后48小时内完成7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的8.病程中应记录会诊意见及执行情况9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反应，注意事项及操作者姓名11.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致诊疗计划用套话、无针对性、不具体上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的未在病程记录中记录会诊意见及执行情况无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成无死亡抢救记录（放弃抢救除外）抢救记录有缺陷开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成交班与接班记录，转出与转入记录雷同2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项2单项否决单项否决日常病程记录201*.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等2.中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录3.应有手术者术前查看患者的记录4.有手术前一天的病程记录5.有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉医师对患者的核对记录7.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成缺上级医师同意出院的病程记录病程书写有其他欠缺、缺项、漏项无术前小结或有缺项、漏项等中等以上择期手术无术前讨论记录无手术者术前查看患者的记录无手术前一天的病程记录无手术前、后麻醉医师查看患者的核对记录缺手术者、麻醉医师术前对患者的核对记录无手术记录或未在患者术后24小时内完成缺项或写错或不规范无手术医师签字无麻醉记录2酌情扣分2单项否决3222单项否决1/项5单项否决31/项1/次1单项否决2/项52/项单项否决2单项否决2/项围手术期记录109.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写缺术后病程记录或记录不规范完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后缺项或写错或不规范应当特别注意观察的事项等缺术后每天一次、连续3天的病程记录10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内无手术者或上级医师查看患者的术后3天内应有手术者查看患者的记录记录1.于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经后24小时内完成过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录缺某一部分内容或记录有缺陷出院内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、出院记录缺医师签名（死亡）死亡时间具体到分钟死亡记录无死亡原因和时间记录102.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡缺死亡病例讨论记录一周内完成死亡病例讨论记录不规范1.手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签署意见并签名的知情同意书签名的知情同意书2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并缺项或写错或不规范发症、风险、患者签名、医师签名等3.使用自费项目应有患者或近亲属签署意见并签知情名的知情同意书同意书54.患者病危（重），应将病情告知患者近亲属并发出“病危（重）通知单”5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书6.非患者签名的应签署授权委托书1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名使用自费项目无患者签名的知情同意书病危（重）通知书应发未发放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书非患者签名无授权委托书非授权委托人签署知情同意书医嘱开具或停止时间不明确医嘱内容不规范或有非医嘱内容医嘱无医师签名住院48小时以上无血、尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录未完成术前常规检查325单项否决55111150.5/项医嘱单及辅助检查54.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果5.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录6.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出
凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记9.化验单张贴准确无误10.住院期间检查报告单完整无遗漏1.严禁涂改、伪造病历记录2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名书写基本原则54.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误5.医疗记录与护理记录内容相一致6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致8.病历内容应客观准确不得互相矛盾检查医嘱与报告单不一致检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记化验报告单张贴错误缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单有涂改或伪造行为修改不规范记录缺医师的亲笔签名或非本人签名记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误医疗记录与护理记录内容不一致诊疗医嘱与病程记录不一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致病历中记录内容互相矛盾512单项否决单项否决1单项否决1单项否决533说明：
1、《住院病历质量评价表》适用于终末病历和运行病历质量评价。
2、病历评价总分100分，甲级病历＞90分，90≥乙级病历＞80，丙级病历≤80分。
3.表中所列“单项否决”共计21项，每项扣分10分；违反一项者，定为乙级病历；违反两项及以上者定为丙级病历。
4、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。
5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
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