住院病历质量检查评价登记表(最新)201*、7、6.
黑龙江农垦神经精神病防治院黑龙江农垦第二医院
住院病历质量检查评价登记表
患者姓名疾病名称序号检查项目1病案首页（10分）完成时间2入院记录20分一般项目主诉现病史既往史、个人、月经生育史、家族史三史后患者或家属签字体格检查专科检查科别扣分原因住院号经治医师扣分得分3病程记录40分首次病程记录日常病程记录主治医师首次查房记录上级医师查房记录医患沟通记录阶段小结病程封闭记录会诊讨论记录手术记录456出院（死亡）记录（10分）辅助检查（5分）书写基本文字、字迹要求及医嘱涂改病历（5分）医嘱、体温单申请单知情协议签字书（10分）7说明：总分数为100分。1~7项内容总分累计未达到75分者为丙级，90分以下（不含90分）为乙级，90分以上为甲级。有下列情况之一，即为丙级病历：①缺入院记录或代写的；②无病程记录；③手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）；④死亡病人病历无死亡记录；⑤因病历记载有误而导致严重医疗差错。一份病历中同时存在三项乙级问题的按丙级病历评定。经治医师签字科主任签字评审者签字病历级别分甲乙丙评审日期：201年月日总分
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住院病历质量评价用表
科别：患者姓名：性别：病案号：登记号：上级医师：□正高□副高□主治□住院医师：
项目分值与检查要求1病案1.1各项目填写完整、正确、规范首页5分2一般2.1一般项目填写齐全、准确项目1分3.1简明扼要，不超过20个字，能导3出第一诊断主诉3.2主要症状(体征)及持续时间，原则2分上不用诊断名称代替4.1起病时间与诱因扣分标准扣分分值扣分及理由某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项缺项或写错或不规范主诉超过20个字、未导出第一诊断主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的起病时间描述不准确或未写有无诱因0.5/项1114现病史8分4.2主要症状、体征的部位、时间、部位、时间、性质、程度及伴随病情性质、程度描述；伴随病情，症状与描述不清楚体征描述4.3有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4.4疾病发展情况，入院前诊治经过及效果4.5一般情况(饮食、睡眠、二便等)4.6经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述5.1既往一般健康状况、心脑血管、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征疾病发展情况或人院前诊治经过未描述缺一般情况描述缺或描述不准确缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断1/项11.5/项0.521/项1/项10.50.5/项0.50.5/项5既往史3分6个人史1分7家族史1分
肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史相关的5.2手术、外伤史，重要传染病史，缺手术史、传染病史、输血史输血史5.3食物或药物过敏史6.1记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史6.2婚育史：婚姻、月经、生育史7.1记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史7.2直系家族成员的健康、疾病及死亡情况缺药物过敏史或与首页不一致个人史描述有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况项目分值与检查要求扣分标准头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统8.1项目齐全，填写完整、正确8体格检查5分检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示1/项2/项有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1扣分分值扣分及理由8.2与主诉现病史相关查体项目有重与本次住院疾病相关查体项目不充点描述，且与鉴别诊断有关的体检项分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区目充分8.3专科检查情况全面、正确域淋巴结专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项9辅助检查1分9.1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称10诊断3分10.1初步诊断疾病名称规范、主次排无初步诊断；仅以症状或体征待查代列有序替诊断；初步诊断书写不规范10.2有医师签名缺医师签名10.3*入院记录（或再次入院记录）由*无入院记录，或入院记录未在患者经治医师在患者入院后24小时内完入院后24小时内完成，或非执业医成师书写入院记录11.1首次病程记录由经治或值班医师*首次病程记录未在患者人院后8小在患者入院后8小时内完成时内完成11.2将入院病史、体检及辅助检查归照搬入院病史、体检及辅助检查，未纳提炼，写出病例特点，要求重点突归纳提炼出，逻辑性强11.3拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难不够点进行分析讨论11.4针对病情制订具体明确的诊治计诊疗计划用套话、无针对性、不具体划，体现出对患者诊治的整体思路12.1*上级医师首次查房记录在患者*上级医师首次查房记录未在患者入22单项否决单项否决11首次病程记录5分242单项否决112上级医师首次查房记录513日常上级医师查房记录5分
入院后48小时内完成院后48小时内完成12.2记录上级医师查房对病史有无补未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现充、查体有无新发现12.3记录上级医师对疾病的拟诊讨论无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗不够，或与首次病程记录中的内容相计划和具体医嘱似对一般患者未按规定时间记录上级13.1按规定书写主治医师查房记录医师查房记录(病危至少每天一次，病重至少每两天危重患者未按规定时间记录主治医一次，病情稳定每周至少二次)。师查房记录者43/次2/次项目分值与检查要求扣分标准扣分分值2／次单项否决2／次3／次2／次2／次单项否决1／次1／次单项否决2／次扣分及理由13.2主治医师日常查房记录内容应包主治医师日常查房无内容、无分析及括对病情演变的分析，明确诊疗措处理意见施，评价诊疗效果*疑难或危重病例一周无科主任或主13.3*按规定书写科主任或副主任以(副主)任医师查房记录上医师查房记录(每周至少一次)；副一般患者一周无科主任或副主任以主任以上医师查房记录应有对病情上医师查房记录的进一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见14.1记录患者自觉症状、体征等病情未及时记录患者病情变化，对新的阳变化情况，分析其原因，并记录所采性发现无分析及处理措施等取的处理措施及效果对一般患者未按规定时间记录病程14.2按规定书写病程记录(病危随时记录记至少每天一次，病重至少每两一对危重患者未按规定时间记录病程次，病情稳定至少每三天一次)记录14.3记录异常的辅助检查结果及临床未记录异常的检查结果或无分析、判意义，有分析、处理意见及效果14日常病程记录20分要医嘱更改的理由及效果断、处理的记录更改的药物、治疗方式进行说明14.4记录所采取的重要诊疗措施与重未记录所采取的重要诊疗措施；未对14.5记录住院期间向患者及其近亲属对病情危重患者，病程中未记录向患告知的重要事项及他们的意愿，特别者近亲属告知的相关情况是危重患者，必要时请患方签名14.6*普通会诊意见应在申请发出后*无会诊意见或未在发出申请后48小48小时内完成时内完成14.7会诊记录单填写应完整并记录会会诊记录单未陈述会诊申请理由及诊申请理由及目的目的14.8病程中应记录会诊意见及执行情未在病程中记录会诊意见及执行情况况14.9*有创检查(治疗)操作记录应由操*无有创检查(治疗)操作记录或未在作者在操作结束后24小时内完成操作结束后24小时内完成14.10有创诊疗操作(介入、胸穿、骨有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)穿等)应记录操作过程，有无不良反记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名应、注意事项及操作者姓名14.11已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录2／次3／次1／次1／次2／次项目分值与检查要求扣分标准扣分分值1／次单项否决单项否决1/项2单项否决单项否决2酌情扣分扣分及理由14.12输血或使用血液制品当天病程输血或使用血液制品当天病程无记中应有记录，内容包括输血指征、输录或记录有缺陷血种类及量、有无输血反应14.13*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.14*抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成*无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷医务人员姓名及职称。开具的抢救医开具的抢救医嘱与抢救记录内容不嘱与抢救记录内容相一致一致*无交、接班记录，转科记录、阶段14.15*交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成14.16出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录14.17其他15.1术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等15.2*中等以上手术应有手术者参加小结或未在规定时间内完成*交班与接班记录，转出与转入记录雷同缺上级医师同意出院的记录病程书写有其他欠缺、缺项、漏项无术前小结或有缺项、漏项等2的术前讨论记录15.3应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录15围手术期记录10分*中等以上手术无术前讨论记录单项否决3222单项否决1/项5单项否决15.4有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录15.5有麻醉师术前查看、术后访视患无手术前、后麻醉医师查看患者的病者的记录程记录15.6应有患者接人手术室后手术者、缺手术者、麻醉师术前对患者的核对麻醉师对患者的核对记录记录15.7*手术记录在术后24小时内由手*无手术记录或未在患者术后24小时术者完成，内容包括一般项目、手术内完成日期、术前诊断、术中诊断、手术名缺项或写错或不规范称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，无手术医生签字术中出血及输血、标本等情况
15.8*麻醉记录由麻醉医师于术后即*无麻醉记录刻完成项目分值与检查要求扣分标准扣分分值3扣分及理由15.9术后病程记录由参加手术者在术缺术后病程记录或记录不规范后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、缺项或写错或不规范手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等15.10应有术后连续3天，每天至少录一次的病程记录；术后3天内应有手术后3天内无手术者或上级医师查看术者查看患者的记录患者的记录成，出院记录内容包括：主诉、入院院(或死亡)后24小时内完成16出院(死亡)记录10分情况、人院诊断、诊疗经过、出院情缺某一部分内容或记录有缺陷况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录出院记录缺医师签名内容同上述要求外，应记录病情演死亡记录无死亡原因和时间变、抢救经过、死亡时间具体到分钟16.2*死亡病例讨论记录内容符合规*缺死亡病例讨论记录范，在患者死亡一周内完成死亡病例讨论记录不规范17.1*手术、麻醉、输血及有创操作病*手术、麻醉、输血及有创操作病例例应有患者签署意见并签名的知情无患者签名的知情同意书同意书17.2手术、麻醉、输血及有创操作知17知情同意书5分情同意记录规范，内容包括项目名缺项或写错或不规范称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等17.3使用自费项目应有患者签署意见使用自费项目无患者签名的知情同并签名的知情同意书意书17.4患者病危（重），应将病情告知患者家属并发“病危(重)通知书”病危(重)通知书应发未发缺术后每天一次、连续3天的病程记1/项1/次1单项否决2/项52/项单项否决2单项否决16.1*于患者出院(死亡)24小时内完*缺出院(或死亡)记录或未在患者出2/项25单项否决551117.5*选择或放弃抢救措施应有患者*放弃抢救无患者法定代理人签署意近亲属签署意见并签名的医疗文书见并签名的医疗文书医嘱单及辅助检查5分
17.6非患者签名的应签署授权委托书18.1每项医嘱应有明确的开具或停止时间非患者签名无授权委托书非授权委托人签署知情同意书医嘱开具或停止时间不明确18.2医嘱内容应当清楚、完整、规范，医嘱内容不规范或有非医嘱内容禁止有非医嘱内容项目分值与检查要求扣分标准扣分分值1150.5/项扣分及理由18.3每项医嘱开具或停止均应有医师医嘱无医师签名的亲笔签名18.4住院48小时以上要有血尿常规住院48小时以上无血尿常规化验结化验结果果；也未转抄门诊化验结果18.5已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录18.6手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBsAG、血未完成术前常规检查常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)18.7所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致18.8辅助检查报告单粘贴整齐规范，检查报告单粘贴不规范，异常结果无结果有标记18.9化验单张贴准确无误18.10住院期间检查报告单完整无遗漏19.1*严禁涂改、伪造病历记录19.2修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名19.3*各种记录应当有书写医生的亲19书写基本原则5分标记化验报告单张贴错误缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单*有涂改或伪造行为修改不规范检查医嘱与报告单不一致已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录512单项否决单项否决1单项否决*记录缺医生的亲笔签名或非本人签笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替名他人签名19.4病历中各种记录单眉栏填写齐全记录单一般项目(如姓名、病案号等)(姓名、病案号等)，患者一般信息记填写不完整或信息记录有误录准确无误19.5*医疗记录与护理记录内容一致*医疗记录与护理记录内容不一致1单项否决53319.6医嘱所开具的诊疗措施应与病程诊疗医嘱与病程记录不一致记录内容相一致19.7病历中转抄的辅助检查结果应与病程中转抄的辅助检查结果与原报原报告单内容相一致告单内容不一致19.8病历内容客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾说明带*者为单项否决指标。终末病历评价总分100分，运行病历总分85分，评价后换算成100分后再评病历等级。A级≥90分，80分≤B级＜90分，70分≤C级＜80分，D级＜70分。评价结果说明本份病历查出缺陷：项，其中单项否决：项，共计扣分为：分。本份病历最后得分：分。病历等级（在□内划√）：A级□B级□C级□D级□病历质控员签名：科室主任或副主任确认签名：日期：年月日
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