武胜县201*基层医疗机构集中整顿的报告
武胜县第三人民医院
关于对基层医疗机构进行集中整顿情况的报告
为加强基层医疗机构监管，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据省卫生厅关于印发《四川省201*年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》的通知（川卫办发[201*]247号）相关文件精神的要求，我院即对本机构进行集中清理整顿。现将有关整顿情况报告如下：
一、整顿范围及内容
对本单位各临床科室、辅助科室、药房、实验室等部门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节，认真开展自查整改，不断加强管理，重点做好依法执业、制度建设、病历书写与处方点评、规范诊疗、服务环境、收费管理、院感控制、和医疗纠纷处理、安全管理、重点传染病防控、医护队伍建设、重点科室建设等工作，完善质量、安全管理体系，提高医疗质量，保障医疗安全，规范医疗行为，提升依法执业意识和服务能力。（本辖区有31家村卫生室、个体诊所。）
（一）、存在的突出问题及其表现，根据检查反馈情况，我院（本辖区）存在的突出问题主要表现在以下三个方面：
1、部分部门有超范围执业。
2、制度建设、规范执业行为落实不到位
1）.对落实医疗质量安全事件报告制度，健全医疗质量安全责任制不到位。
2）.医务人员依法执业意识不够强，超范围执业的不少。3）.我院病案管理委员会工作开展不足，建立健全医疗机构门诊、住院病历管理相关制度不完善，医院病历质量管理不到位，病人诊疗情况的可追溯性差。
4）.医院药品使用管理，重点规范抗生素、激素等药品的使用存在不合理。不合理用药的查处力度不够，报告药品不良反应信息的意义认识不足。
3、我院感染委员会开展工作不足且各科室落实不到位。1）.未建立规范我院医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理；未完全落实建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件的制度。
2）.未认真落实我院感染和传染病报告制度，有漏报、瞒报等现象。
3）.未做好医疗废物处置交接时间、种类、重量等登记工作。（二）、根据通知精神要求，全方面开展整改措施，做得不好的整改，做得好的加强，主要体现在以下几方面：
1、摸清机构底数，全面清理整顿。
对本辖区医疗机构设置审批、执业登记、校验管理工作开展全面复核清理，并将清理后医疗机构的有关信息统一录入“国家基层医疗机构电子信息档案系统”。2、按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》以及《医疗机构基本标准》等相关法律法规，根据人员、设备和技术水平，严格核定诊疗科目，明确业务范围。对不符合基本要求的医疗机构责令限期改正，经整改仍不达标的，报上级主管部门处理。
3、本辖区内未发现虚假违法医疗广告和未接到有关群众投诉，本院无出租承包科室、使用非卫生技术人员从事专业技术工作等违法违规的情况。
4、本院在“医疗质量管理委员会”领导下，加强制度建设、规范执业行为：
1）.我院加强对医务人员执业行为的监管，加强规章制度建设，同时对医务人员加强学习、落实相关制度。落实医疗质量安全事件报告制度，健全医疗质量安全责任制。
2）.强化医务人员（含执业医师、执业助理医师、乡村医生、护士、医技人员等）的依法执业意识，要求医务人员必须严格按照法律、法规及规定开展执业活动。我院部分医师，需要在多个岗位执业的，均在上级卫生行政部门按规定在医师的执业证书上增加执业范围。
3）.在院病案管理委员会领导下开展工作，并按照卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法律法规，建立健全医疗机构门诊、住院病历管理相关制度，加强医院病历质量管理，确保病人诊疗情况的可追溯性。
4）.加强医院药品使用管理，重点规范抗生素、激素等药品的使用。按照《执业医师法》、《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》、《糖皮质激素类药物临床应用基本原则》和201*年-201*年市卫生局印发的《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等有关法律法规和文件要求，我院加大不合理用药的查处力度，规范用药行为，保障医疗安全。定期开展清理药品库存，严禁使用过期药品。严格把握药品适应症、禁忌症等，及时报告药品不良反应信息。
5、在院感染委员会领导下开展严抓消毒隔离，杜绝感染事故。1）.加强我院手术室、产房、消毒供应室及治疗室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。
2）.规范我院医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件。
3）.落实我院感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置、杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。
4）.规范医疗废物分类收集、存放、标识，做好医疗废物处置交接时间、种类、重量等登记工作。医疗废物交送有资质的医疗废物处置机构集中处置。
总之，为建立健全医疗质量安全管理相关制度，推动持续医疗质量改进；规范用药行为，落实院感制度、医疗废弃物处理制度。切实保障人民群众医疗安全。
武胜县第三人民医院
201*年8月17日
扩展阅读：201*基层医疗机构整顿自查报告
医疗机构自查报告
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，保障医疗安全，
********医院按照《****区201*年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》组织相关人员进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：一、领导重视，认真组织
我们召开了医疗机构整顿工作会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格按照《****区201*年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》进行了认真细致的自查自纠工作。二、自查基本情况
（一）机构自查情况：********医院是********举办的卫生服务机构，为********提供社区医疗服务。我院已经按要求办理了《医疗机构执业许可证》，并按规定的范围开展执业活动。
（二）人员自查情况：我院现有工作人员16人，主治医
师1名，执业医师9名（含助理医师），护师2名，护士1名，药师1名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动。（三）重视医疗安全，提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。参照病历管理规定，完善门诊登记制度，规范门诊登记。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理
领导小组，经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医
疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情报告每月开展自查，无漏报或迟报情况发生。（八）药品管理自查情况：我院全部使用国家基本药物，药品供应由正规医药批发公司采购配发，全部零差率销售，从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。三、存在不足
（一）、由于资金投入不足，有些医疗设备未能配备或得不到及时维护与更新，阻碍了相关业务的深入开展，发展的后劲不足。
（二）、受人员以及经费所限，工作人员普遍配备过少工作量较大，外出进修的机会不多，知识更新的周期长，影响了服务水平向更高层次提高。
（三）、部分医护人员无菌观念淡薄，不能做好消毒隔离及自
我防护工作。
（四）、需要加强处方的管理与使用，建立处方点评制度，开
展处方点评工作。规范抗生素、激素等药品的使用，建立抗生素分级管理制度。
（五）、对医院执业活动的标准化、规范化认识学习不足，院内监督检查还不是很到位，相关规章制度不健全或执行不力。
我院以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实《****区201*年基层医疗机构集中整顿工作实施方案》会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，按时完成了整改工作，现申请予以现场审核。
********医院
201*年5月8日
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