201*年一季度护理不良事件分析与改进工作报告
201*年一季度
护理不良事件分析与改进工作报告
201*年一季度共上报护理不良事件25件,其中排名第一位是仪器故障,共计3件,占总数12%;第二位是跌倒,共计2件,占总数8%;第三位是失窃,共计2件,占总数8%。建议:
1、仪器、设备要设专人管理,每天要对仪器、设备的运行情况进行检查;仪器使用前应先测试,运行良好后方可给病人使用;仪器使用后要整理固定好仪器的线路,避免碰撞及折损。
2、检查病房设施,不断改进完善,杜绝不安全隐患;如患者在卫生间洗澡后要及时打扫卫生,避免发生跌倒事件;强化护理安全服务意识,护士发镇静药物时,要告知患者注意安全。
3、加强病房管理,提高防范意识;做好防盗宣传,彻底制止发送传单及小广告人员;发现可疑人员及时通知保卫科,保证患者安全。
大庆油田总医院护理部
201*年3月31日
扩展阅读:201*年第一季度不良事件总结分析
第一季度护理不良事件分析讨论记录
时间:201*年3月23日地点:小会议室
参加人员:护理部全体人员、不良事件上报科室护士长、压疮小组成员、静脉小组成员主持人:贾文敏主任
内容:
一、贾主任通报本季度存在12例不良事件
1、跌倒2:呼吸内科一患者,陪人扶助去卫生间时,患者突然晕厥,陪人未扶住患者而跌倒,无摔伤;另一患者陪人跟随去卫生间,踏台阶时扭伤脚踝,拍片未伤及关节,软组织肿胀涂抹赛肤润,抬高制动。
2、坠床1:神经内一科患者91岁,系一氧化碳中毒脑梗死患者,反应迟钝,晃掉床栏杆,自己下床时摔倒,其陪人扶起,造成尺骨鹰嘴处骨折,给予石膏固定。
3、丢失1:小儿外科一患儿,其奶奶在走廊内陪同玩耍时走丢,即可启动患者外出时应急预案,积极查找,于患儿走丢约25分钟从妇科找到,有妇科值班护士通知小儿外科。
4、护理人员职业伤8:①神经内一科3例:实习同学加药时安瓿刺伤;一护士拔针时刺伤;一护士处理废物时,肌内注射针头刺伤。②监护室2例一护士膀胱冲洗拔出针头时刺伤;一护士整理病床时针刺伤,针头未及时处理造成。③心胸外科1例实习同学静脉注射时重新盖帽造成针刺伤。④普二科1例一护士静脉注射时针刺伤。⑤感染科1例实习同学拔针时刺伤。
二、整改措施
1、防范跌倒、坠床患者首先应做好新入病人的全面评估,并做好患者动态的观察与评估,同时做好宣教,根据患者病情做好如厕陪护宣教;床档损坏及时通知后勤维修,反应迟钝、精神障碍的患者,做好陪护宣教,交代家属24小时陪护,并加强巡视。
2、科室发放小心跌倒、坠床警示牌,《患者跌倒(坠床)危险因素评估记录表》,请各科室严格对照标准落实。也是二级复审标准所要求的。
3、发现患儿走丢,立即启动应急预案,通知医生及总值班,记录在交接本上,严格按要求巡视病房,做好患儿家属的安全宣教,对语言表达能力不清的患者应加腕带。
4、护理人员要认真学习职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。同时科室发生不良事件当事人要首先报告护士长,不得隐瞒,及时补救,将事情的后果降至最低。
本季度上报不良事件较少,希望各科室积极上报,不要因为工作忙,发生事件已处理完毕,不会留有纠纷而不上报。三、追踪评价(4月份质量检查时督导反馈)
1、抽查病人,跌倒、坠床高危患者,均已悬挂小心跌倒(坠床)警示牌,个别评估单评估不规范。
2、抽查小儿外、感染科、儿科、神经内科等部分语言表达能力不清的病人均已带腕带。
3、抽查5名护士均知晓职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。备注:
1、输液反应、输血反应、液体外渗、静脉炎见201*年第一季度
静脉治疗总结分析
2、压疮见201*年第一季度压疮总结分析3、投诉见病陪人来访登记本
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