经验教训总结规定

时间：2019-05-29 20:19:13 网站：公文素材库

经验教训总结规定

经验教训总结规定

目的:

将从以往项目中获取的知识最大化，且不再重复发生相同的质量或设计问题，通过对经

验教训的学习得到提高。2适用范围:

适用于从新产品策划开始时，贯穿于产品的整个生命周期。3

职责：

3.1设计工程师：

1)回顾以往相同和相似系列零件的经验教训；2)收集其他部门对特定零件的相关经验教训；3)收集以往历史数据和问题解决；

4)如无相关经验教训，与其他职能部门一起制定经验教训的过程和相关文件；5)保持经验教训在开发过程中与其他成员的沟通；6)在项目评审和必要时更新经验教训；7)确保经验教训已在产品和过程中得到体现。3.2质量工程师：

1）为设计工程师提供产品质量相关的经验教训信息；2）参与制定经验教训的过程和相关文件。3.3其他职能部门：

1）提供产品相关的经验教训信息。2）参与制定经验教训的过程和相关文件。

工作流程:

步骤质量工程师/其他职能部门提供相应的经验教训并与设计工程师分享信息设计工程师对经验教训进行了回顾和对未关闭问题的更新APQP会议时回顾已有的经验教训，确保与经验教训相关的未关闭问题已列入APQP问题清单中。项目评审评审“项目未解决问题清单”中已识别的各类问题解决方法，如样件、PPAP、节拍生产阶段。当问题解决方法有效时，如有必要，更新DFMEA、PFMEA、过程流程图和控制计划。批量生产当问题解决方法有效时，如有必要，更新DFMEA、PFMEA、过程流程图和控制计划。内容查询相似件的经验教训在APQP会议时与其他成员分享有用的信息为设计工程师介绍经验教训过程和如何在APQP过程中运用步骤经验教训总结工作检查内容由质量工程师确认设计工程师是否将与以往经验教训相关的未关闭问题记录在“项目未解决问题清单”中，并跟踪问题解决和相关质量文件（包括内部已有经验教训库）的更新，尽可能在项目开始的早期开始，直至产品整个生命周期。

5相关文件:

无

6相关记录:

6.1项目未解决问题清单

扩展阅读：心内科经验教训大总结

心内科经验教训大总结

我们在心内科值班时，不可能不出现这样那样的失误，甚至出现严重差错，大胆说你的经历，谈你们科出现的问题，以及避免这些失误的方法，以警戒后来人再犯。那就是本帖最大的意义至所在。

几年前在我值班时,有一经常住院的风心病病人,又因为喘息,不能平卧入院,双肺听诊不满意.立即予以强心,利尿,扩血管等纠正心衰.但症状不见缓解!立即查胸片显示气胸.汗!差点耽误了!立即于胸外科行闭式引流!这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸!!!!!切记住!

曾诊治一位阵发胸背疼痛病人，发作时心电图有T波变化，含化硝酸苷油有轻度缓解，按冠心病治疗两天，病人仍阵发疼痛，再查患者背部皮肤出现三粒簇集疱疹，顿悟，疼痛乃疱疹所致。不好意思啊，我说的不是心内科的，看了这个帖子想起来了，就说一下哈

在实习的时候，遇到一女性病人，60岁左右，腹部总是胀痛不适，范围较弥散，压痛范围也没有明显的界限。做肝胆胰脾双肾B超，心电图，心脏彩超，腹部平片什么的都正常。由于这些检查结果都没有异常，那个老师开始考虑是癔症了。但给病人用654-2疼痛能减轻，又不像。最后还怀疑是肠系膜结核或者栓塞什么的，让病人作了肠系膜造影，结果还是正常。最后不知道怎么想到请妇科会诊的，结果妇检发现附件巨大包块。。结果查妇科B超发现卵巢巨大囊肿。。当时腹部B超要是顺带加上“子宫及双侧附件”，也许就不会出现这种情况了。。

我讲讲多年前在一家省级医院进修的经历。一次，从急诊中心收了个50岁左右的男性，家属很急的样子，门诊病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示ST段明显弓背上抬最多达5mv，床位医生是心血管进修班的，立即口头医嘱让护士准备好“NS100ml+尿激酶120万u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了份心电图，一看傻眼了正常心电图！再仔细问病史、查体，考虑是变异性心绞痛，不能溶栓。药已经配好，尿激酶40万u/支当时是400多元，这个进修医生要赔1200多元，晕S了！这也被老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自检查问诊，我也牢记于心。

大部分都是心血管的战友，对临床上心衰的处理都是颇有心得，简单总结一下！

例如前有有许多战友谈到遇到胸闷心悸的患者不一定就是心衰，还要考虑心包积液，气胸等情况，而对于ST段抬高的患者，我们总是想到了急性心肌梗死，而忽略了对于心电图的动态变化！因此漏诊了上面的变异性心绞痛！

还有在临床上我们常常对于刚入院的患者谨慎的行心电图检查，却忽视了对于病情的动态掌握，我们是否在值班时对于每个胸痛的患者都行心电图检查呢？都查心肌损伤标记物呢？对于每个腹痛的患者是否进行认真的查体，并且进行血尿淀粉酶的检查，是否因为腹痛而放宽思路，想到了DKA，想到了急性心肌梗死呢？

问病史以及查体永远是正确诊断的基石，这些基本功必须从做住院医师打牢基础！

临床上的细节太多了，每个患者的病情都是不同的，虽然同一种疾病，大体治疗原则相同，但是还要进行个体化治疗！

感谢各位提供的经验和教训。从中也可以看到基本的体检检查、常用的B超、胸片仍有重要的诊断价值。对我们初级医生而言，时刻保持高度警觉状态是有必要的，即使病情轻的也要小心进展的可能。

本人也曾收治一名“阵发性房颤”的患者，既往有“高血压病”10年余、“脑梗塞”发作已有2次，当时没太在意，对房颤的治疗不积极（患者有胃病就暂没给“阿司匹林”抗凝）。主要以降压、病情观察为主，没料到住院第3天，再次突发房颤，病人意识出现障碍，肢体活动受限，行头颅MRI即发现“脑梗塞”，还好栓塞范围小且发现及时，经积极治疗后基本痊愈。但这病例也提醒我自己，即使是病情轻的，也要尽快按相关疾病的治疗原则予以处理。我也来说几个吧

一、记得以前有个病人，是因为心律慢来住院的，（病人家属也是学医的，只不过不是心内的）一来就说我们来就是为了装起搏器的，我们已经在XXX医院找专家看过了，态度非常的强硬，当时觉得压力挺大的，有点被动，但带我的三线说不急，先查个甲功再说，我还很不理解，病人家属也意见老大，结果甲功报回来一看是个甲减，给甲状腺素片补了几天心律就慢慢上来了，起搏器也不用装了

教训：1、遇到家属或病人本人是学医的时候，不要听他指手画脚，否则说不定就被带到沟里去了，而且该做的检查一定要做到，否则万一出了什么事学医的家属一纸诉状就能把你告到无法翻身

2、甲功很重要，遇到某些心律过慢或者过快的问题，思路也要往甲状腺功能上想一想二、还有一个女病人，自称有冠心病，但说的症状神叨叨的，既凌乱又没有什么联系，而且每次都不一样，发作心电图没什么异常，做了运动试验是阴性，当时一致考虑是癔症，但病人坚持要求做造影，考虑到她有家族史，而且已绝经，也就同意她做了，结果一做居然是个三支病变；与此相反的还有一个女病人，说的症状简直和心绞痛教科书上写的一模一样，结果造影结果一切正常

教训：女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个癔症给忽视了

三、再说一个电解质的问题，有一次和我同组的进修大夫管了一个心衰的病人，一直都有点轻度的电解质紊乱，有一天下午检验科把电解质单子送来，上面报的血钾才1.4mmol/L，血钠106.5mmol/L，那进修大夫大吃一惊，立即下医嘱让护士补钾补钠，刚好我出门路过重病室门口看了一眼，结果发现那病人正坐在床上一边吃东西一边兴高采烈的和家属聊天呢，马上去和护士说先不要补了，又急查了一个电解质，发现是正常的，是前一张单子报错了。幸亏没补，要不然直接补成高钾了

教训：检验结果一定要结合临床症状表现，每天要多到病房里去看看病人，症状才是最重要的，不要总是对着检验检查结果下医嘱

目前就想到这么多了，都是一些很琐碎的事，但却很容易被忽视。总之心内科就是一句话，小心小心再小心，凡事多长个心眼，宁可往最坏的地方想，总比麻痹大意漏掉了要好

一次同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，给与西地兰数天，复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心慌，作２４小时动态心电频发室早短阵室速，询问病人有绿视，停用西地兰３天，复查心电血钾正常后应用西地兰１次，第二天出现室颤，后死亡。一定在心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎

值班的时候护士半夜来叫你，说病人不舒服，不要爬起来就去拿心电图机，也不要空手赤脚的去病人床前，记得带上听诊器和血压计，到了病人身边一定先看生命体征，然后再说别的，不然等你把心电图做完了病人也死了，那还有什么意义？

解决方法是，值班时先看看，有几个重病人，目前是什么状况，可能出现什么问题，然后检查心电图机电量是否充足？里面有纸没有？找到一个血压计，和心电图机放在一起，把这两者都放在触手可及的地方（当然你自己的听诊器和手表也一定放在手边），有什么情况的时候一伸手就可以把两者一起抱到病人床前（在科里真的见过有人急急忙忙冲到病人床前，然后需要做心电图，又转身去拿机子，等把导联线接到病人身上了，突然发现机子里没有纸了，再回去拿纸，简直都让人无语了，病人要真有个啥，等他折腾完了估计病人也就挂了）

还有PCI术后病人一般都会制动数个小时，之后起床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，同时血压下降，这种情况下千万不要忘了考虑肺梗塞

我是学内分泌的。有次值班的时候来了一个2型糖尿病伴酮症的。此人只有36岁。刚刚查体发现血压高，血糖高，血脂异常。来的时候呈明显脱水貌，血压170/100mmHg。急查心电图示偶发室早，S-T段无明显改变。上级医师指示补液，纠正酮症。并说此人体型偏胖，血压、血脂、血糖都有异常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶谱，肌钙蛋白，以排除心内膜下心梗并交待一定要和家属谈话下病危。我还是经验少，本来觉得只是一个晚上8点送来的普通病人，经上级医师一翻分析以后顿觉应该对他提高警惕，以免发生意外。我想告诉大家的是，晚上遇到急诊送来的病人，不管多晚一定要叫上级医师起来看一下，很多时候不简简单单是个内分泌科常见的酮症。为了确保患者得到及时准确的治疗，一定要积极和上级医师沟通。我们科室晚上的会诊很多。只要一来病人，我都会给在外面会诊的上级老师打个电话。就算他不能及时回来，也可以在电话里指导我处理病人。呵呵，小心使得万年船。

littlegary战友说的对，和我当年的想法一样，那位进修医生当时下口头医嘱的时候我就在旁边，也没觉得不妥。看到正常的心电图，我们都大吃一惊，两份心电图仅仅隔了20分钟的时间，病人到病房的时候症状已经缓解了，心肌酶的结果还回报（后来出来的在临界值）。这个变异性心绞痛的病例我也让思考了很久。不过现在的我不会这样了，因为有了前面的经验。呵呵！byts201*战友，现在不是提倡在急诊室10分钟就要做心电图，30分钟内溶栓吗？难道非得等到10几30分钟后再描记一张心电图后才能做出决策吗？这个时间是如何把握的？

其实看了心电图马上准备溶栓是很正确的，总不能等一段时间看看心电图有没有恢复再溶栓吧，从治疗策略来看，争取时间尽早再灌注是觉悟非常高，要哪个进修医生赔钱是没有道理的，在那种医院能学到什么东西，这也是经济效益挂帅的害处，万一那个病人ST段没有回落，那进修医生就是天使了

我讲个例子。曾经处理了一个全心衰的病人。

患者入院查体发现心尖抬举样搏动，心界向两侧扩大，左界最远已达左腋前线了，两肺中下野湿罗音。我考虑是个扩张性心肌病，全心衰，左心同时存在前向性和后向性心衰，就上了多巴胺、硝酸甘油同时静脉泵入，结果到病区，看见主任在指挥抢救呢，再一看，就是我早上接诊的患者发阿斯了。当时心电监护为扭速。这时候，早上抽的电解质也出了了，血钠110mmol/l，血钾二点几！经验与教训：

1.对重症患者，高龄患者，“下手”不要太重。现在想想，其实中医学里早有这方面的思想总结。他们讲久病之人忌用猛药、忌用杀伐太过的药。为什么呢？因为年老体弱、就病不起的患者往往电解质、肾功能、血白蛋白不正常，甚至严重不正常。特别是一些经济条件不好的患者，往往病入膏肓实在是撑不下去了，才来就诊。这时候，你按照常规处理，血药浓度可能会很高、可能触发了心肌的易激惹性。

2.放眼想想，用药就像一个人立身处世。记得《菜根谭》里有这样的话：处治世宜方，处乱世宜圆，处治乱之世宜方圆相济。把处世原则与治疗原则联系起来再想，二者其实是相通的，只不过一个讲要考虑外环境，一个讲要考虑内环境罢了。我当时不管三七二十一，自以为给患者正规的治疗，就相当于一个人在黑暗时代坚持正直做人一样，难免有危险了。

3.社会科学和自然科学有相通之处，我的意思是隔行不隔理，我们可以从社会科学中得到方法论的启示，并不是让战友们在实际生活中一味地守中庸之道。我想说的也不是心内科的，呵呵，但是忍不住想说啊，呵呵。

记得以前管过一位腹痛病人，36岁男性，腹痛2小时于上午9时收住院的，腹痛以脐周明显，无固定压痛，腹部是软的，无腹泻，急查心电图、血尿淀粉酶、腹部立位片、腹部B超、血糖、血常规等均正常，予抗感染止痛治疗，腹痛仍阵发性加重，完了，没招了，周末领导不在，下午再急查腹部立位片：肠梗阻，呵呵。患者就是今天没解大便以前大便正常。

患者女32岁.孕20周,发热3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗,晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促,大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音,及哮鸣音,心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速,心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶硷等治疗,患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗,因无胺碘酮,该科主任予心律平静推,患着出现室颤,枪救无孝死忘.

我曾遇到一个不稳定心绞痛的患者，症状不太典型，每次数秒钟即可环节，与活动无关，但多于晨起发作，考虑变异性心绞痛可能，与CCB及硝酸酯类药物应用，效果不佳，查动态心电图示发作性ST段太高，伴发作性室速，考虑变异性心绞痛，予冠脉造影检查未见狭窄，管壁轻度不规则，又予血管内超声示易损斑块，且纤维帽已经残缺不全，立即予支架植入，术后症状完全缓解，复查动态心电图基本正常。

教训：症状不典型不能忽视冠心病的诊断，冠脉造影未见狭窄不能排除冠心病，必要时行血管内超声。

以前有个大量胸水腹水病人，抽液后提示渗出液，TB-AB（+）,胸膜活检慢性炎，考虑结核，予抗结核治疗，但胸水腹水仍然反复，最后做心脏彩超才发现是缩窄性心包炎

我也说一句，有个男孩，诉左胸持续疼痛，比较担心心脏问题，考虑患者无既往症状，口服硝酸甘油未见缓解，考虑神经性疼痛。诊断：带状疱疹，后一周后症状消失。

有一天当晚班，有个病女人感觉心悸。我看过后发现病人是房颤伴快速心室率。查看病历诊断为冠心病，心房纤颤。问病史这种症状已经3年，患者53岁，月经如常，无高血压、糖尿病、高血脂病史。无痛风、高同型半胱氨酸血症。胸片正常。心电图为房颤伴快速心室率。夜间睡眠差。未检查甲状腺素水平。第二天告诉二线后查了甲状腺素水平。发现甲状腺功能亢进。问题是该患者已经被作为冠心病治疗了3年！在此，我希望作为一线医师一定要把房颤的发病原因搞清楚。

前天急诊科一个病人，剧烈心前区疼痛，急查心电图：ST段弓背抬高到0.4-0.5mv，发现提示广泛前壁心肌梗死，而溶栓前查心电图，ST段回落至正常，但是患者胸痛依旧，当时心肌酶正常，病人既往查心电图及平板试验多次未发现异常，仍考虑溶栓，溶栓后疼痛缓解，次日查心肌酶均符合诊断心肌梗死的标准，患者现在病情平稳，仍在治疗中，这个例子正好好楼上的案例形成对照，希望能给大家以启发！！！不知楼主能否加点分，小弟看不了很多好帖子，好遗憾啊！谢谢了！

1.心电图上窦性心律过缓伴QRS低电压，要考虑甲状腺功能减退的可能。2.心包积液患者的心电图出现QRS电交替，要想到恶性心包积液的可能。

几年前在我值班时,有一经常住院的风心病病人,又因为喘息,不能平卧入院,双肺听诊不满意.立即予以强心,利尿,扩血管等纠正心衰.但症状不见缓解!立即查胸片显示气胸.汗!差点耽误了!立即于胸外科行闭式引流!

这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸!!!!!切记住!

在急诊上夜班，来一男性患者，38岁，因反复颈痛1年，再发加重2小时来诊。这1年来多次在中医科处就诊，查颈MRI示“颈椎病”，经推拿按摩治疗可缓解。2小时前颈痛现发加剧，颈部不能转动。来时痛苦面容，颈左斜，颈肌硬，平卧时疼痛加剧。带来曾照过的颈椎MRI片。自诉颈椎病再发，要求止痛治疗。偶想也应是颈椎病，“落枕”什么的，但又不会推拿按磨的手法，就给了舒血宁，曲马多，安定，告诉患者先对症治疗，明天再去找回他那个中医师。过了2小时患者疼痛未缓解，给度冷丁止痛，仍未缓解。与患者商量，就先住进中医科吧。过了几天，心内科医师告知那是个心梗病人，还是左主干闭塞呢。吓了一跳。想想也是，本来颈痛就应该考虑心梗的，看来以后不能再让病人左右自己的思维了。不过还好有一条我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。

交代病情要全面且突出！小心心房颤动患者发生栓塞！！！！

我门都知道风心病有栓塞风险，交代病情要交代清楚。几年前从门诊收一首次经过心脏超声发现的风心病，45岁，且心功能良好，左房稍大，伴有房颤。我向家属交代病情，并告之有栓塞风险（从心理说我感觉这个病人病情轻，咋也不会栓塞）。没想到第二天上班，夜班医师告诉我这个病人发生了股动脉栓塞！好在昨天夜里马上请外科手术取栓，保住了这条腿！汗！！我见过心房颤动病人发生栓塞有脑栓塞，肾动脉栓塞，肠系膜栓塞，股动脉栓塞。大家要记住！！！！前面纵多战友已经谈到了,我来总结:

1.在心内科,面对突发胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血压病史,而对这样的患者心电图又没有明显的ST段的抬高以及心电图的动态改变,有时治疗上千万不要过于冒进,宁可多观察,保守一些,尤其怀疑有主动脉夹层的患者,不要急着抗凝和溶栓!!!!个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异常剧烈,发病异常突然,最初常表现为撕裂样剧痛,绞痛等!还有感觉主动脉夹层的患者一般比较烦躁.现在科室里面还有一患者,以反复胸痛胸闷来的,有高血压病史,平诊,入院后行冠脉造影,根据冠脉情况植入支架3个,但后来患者行胸部CT却发现有主动脉夹层,从主动脉根部延伸至腹主动脉,这下治疗上出现了矛盾!!!这医生不好当呀!!!千万小心!!

2.有时即使有ST段抬高的患者,也要如前面战友讲的也要想到心包炎的可能!

3.有胸背的急诊病人,在心内科,肯定要考虑心梗,心包炎(可能要慢很多),主动脉夹层,还有肺栓塞;有时也要多考虑外科急腹症,尿路结石等以上个人体会,不当之处请各位指出,谢谢!!

战友们说得台好了，我也说一个吧，是我在省级医院进修时遇到的：

患者，女性，65岁，因胸痛入院，拟诊心绞痛，结果行CAG检查阴性，转入我们病区（基本都是轻症）等待拆线后出院。结果，患者持续腹痛，且时好时坏，查体时腹软，上腹有轻压痛，之前，已查心电图、心肌酶谱等都吴动态变化，反正我就觉得不对劲，又没人可问，只好在那瞎忙，准备再抽血检查，查什么心里也没底，这时，一个护士问：你准备查什么？我老实回答，不知道，但起码要复查个血常规什么的吧。她说，反正要抽血，把淀粉酶带上吧。那一刻，觉得像抓到救命稻草一样，果然结果回来，就是胰腺炎！后来，我就一个劲要请那护士老师吃饭，当然，她后来也没去，但我一直都记着她，很感激她。经验：什么时候都别以为自己是老大，或权威是老大，要认真听取别人的意见，没准就能救你于水火之中呢！

前几天，有一老年男性患者因反复胸痛多年，考虑冠心病，入院当日行冠脉造影检查发现血管狭窄不重，只有前降支中段局限性50％，患者一般情况也可以，次日早上查房时还和我们讲话很有精神，大约过了20分随后护士去给病人准备输液，发现患者意识消失，呼之不应，ECG示室颤，立即进行抢救，连续抢救了2小时仍无效，在抢救过程中作床边心脏超声发现为肌电分离，很难抢救成功。此后总结了一下：主管医生为了替病人省钱（我们这里病人确实很穷，如果不是答应当天入院当天行冠脉造影，病人还不肯住院）就没有常规查心脏超声，在抢救中发现患者心脏收缩力很低，心脏明显扩大。如果术前常规作心脏超声就能评估心脏功能，也不会对其他心脏病漏诊了（如主动脉瓣狭窄或关闭不全等）。至于室颤原因不详，电解质正常，我们也常规给了抗心绞痛、抗血小板、降脂等治疗。也没有发现心梗的依据。我也来说一个，不过不是心内的，但我觉得说出来还是有价值的：

我在急诊值夜班的时候，有一女性，40岁，腹痛腹泻，呈阵发性，诊断为急性胃肠炎，给予解痉，并输液治疗，病情缓解。但在4小时后，患者突然又出现腹痛，无腹泻，开始以为功能性不完全肠梗阻，未在意，后来疼痛为持续性剧烈疼痛，面色苍白，腹部平片未见气液平，追问月经史，不排除宫外孕，急查彩超，确实是宫外孕，急诊手术，惊出一身冷汗。患者再次出现不同症状，一定是有原因的，不要想当然的下结论。

1.有一次跟导师查房。导师刚进病房就回头微笑着问我们里面一位患者是什么心脏病。那是个新病人，大家都被问得一头雾水。导师说，是重度主动脉瓣关闭不全。因为那人躺在床上，病床都在晃。其中缘由与脉压大有关，就象Musset征。

2.上周跟主任查房，听主任讲协和医院解放初期曾经这样考住院医生。在一位病人的床边挂个称坨，然后让医生在病房外面看（不让看病人），然后下诊断。答案是梅毒导致的重度主动脉瓣关闭不全。

3.不是所有的主动脉瓣关闭不全都是舒张期杂音。重度主闭往往是收缩期杂音。（在主动脉瓣第一听诊区）此时与主动脉瓣狭窄的听诊鉴别在于主狭的A2是减弱的，而主闭时A2不减弱。前天夜班收了个PSVT患者。该患者男，26岁，接诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。否认既往反复发作史。查体：Bp120/80mmHg，自主体位，呼吸平稳，肢冷，无大汗，唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺无湿罗音，心率136bpm，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马律。心电图为PSVT。处理：

予心电监护，开放静脉通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再予深吸气后屏气再深呼气，也没用；再先后用维拉帕米、普罗帕酮均无效。这时候，我心里着急了。再测血压，为110/70mmHg，看看患者一般情况还好，电复律犯不着。忽然想起导师说过对PSVT患者，单独使用刺激迷走神经或药物可能效果不大好，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。当即再先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再嘱患者深吸气后屏气再深呼气，心律一下子转为窦性心律。经验：

1.治疗PSVT患者，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。

2.刺激迷走神经有多种方法，患者可能只对其中一种方法敏感。所以，当一种方法无效时，不要放弃，再试试别的办法。就像样板戏里一句唱词－－－胜利往往孕育在再坚持5分钟的努力中。经常碰到上腹痛的患者一直当消化道疾病治疗，但症状一直不缓解，最后ECG才发现是心梗，所以对于冠心病易患年龄的患者出现上腹到口咽部的不适尤其是疼痛时请大家一定多个心眼要考虑冠心病，最简单、廉价的方法就是做个心电图

前一阵在出急诊，来个胸痛的。男性，45岁，胸痛10余天，位于胸骨后，烧灼样，放散至后背，否认高血压、糖尿病病史。查体剑突下压痛，考虑为胃食管反流病，准备收消化科。消化科不想收胸痛待查的，折腾的半天，总算给收进去了，还被患者骂了一顿。后来做胃镜，食管溃疡。中午值班，急诊送来一位老太太，护送人员告知急性心梗，患者胸闷。急忙查看心电图，没有心梗图形，故详细询问病史，患者胸闷之前有晕厥倒地头疼症状，测血压收缩压190舒张压110，颈部抵抗。遂告诉家属应马上做cT检查，家属很生气，因cT在一楼，患者刚从急诊一楼到三楼，5分钟不到又要下去。只好给家属解释，并陪同检查，结果是蛛网膜下腔出血。家属从生气变成了感激。详细询问病史及查体真的很重要。

接急救电话120出诊，一老年女性，晕厥15分钟，失语，单侧肢体瘫痪。回院后，失语与肢体瘫痪缓解，行头颅CT示：腔梗。血糖正常。考虑TIA留观处理。30分钟家属来叫医生，患者再发晕厥，至床边发现患者深昏迷，心跳呼吸停止，即抢救，心电监护示：室颤。除颤后恢复窦性，病人渐清醒，ECG示：心梗！遂按心梗处理。教训：晕厥病人必须行ECG、血糖、头CT检查。

说说我的经历：一个扩心病病人在我科住院，早上动态心电图提示短阵室速，主任查房时特别提醒值班的我注意这个病人。下午查房这个病人居然不在病房，通知家属把病人找回病再次下病危通知书引起他们重视，可家属不以为然，拒绝留陪伴看护。报主任及院值班备案。凌晨一点我写完病例后再次查房，病人平卧位休息，生命体征平稳。十五分钟不到，我不放心再回其病房查看时，口唇发绀，心跳停止，立即抢救，抢救半小时后宣布死亡。因为事前交代清楚也有备案，所以家属根本没有说的。

这件事情让我很后怕。我回想起来要不是主任提醒，自己也许就会忽略，如果忽略那后果也是不看设想的。在心内科值班我都不敢睡觉，巡视病房一天至少5次，危重病人更是随时去观察。对我来说，除了上班尽心尽责努力做到最好外，我觉得低年资的医生还需要好的老师。我很庆幸我有这样的老师，这样的领导。

曾经管了一个胸痛病人，男，59岁，没有冠心病家族史和易患因素，反复再我们医院住院治疗，其他科几乎都住了，最后才来我们心内科，胸片曾提示胸膜炎，正规抗炎治疗效果不好。患者的胸痛和活动几乎没有关系，心电图是窦性心率，没有st-t和t波改变；但是含化消心痛可以缓解，。主任查房时虽也同意我的意见“冠心病，不稳定心绞痛”但是她说依据不是很充分，做动态心电图后再说。动态心电图没有阳性结果，但是我仍坚持病人尽早到上级医院做冠状动脉造影。家属理解但是拒绝转上级医院。一天晚上，病人突然晕厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心电图只提示窦性心动过缓。给与吸氧，含化消心痛后缓解。再次建议转院，考虑不稳定性心绞痛，冠状动脉造影结果是三支血管狭窄，有一支达90%，家属不胜感谢。

这件事情告诉我，即使冠心病的诊断依据不充分，也要从最坏考虑。只有这样才不会漏诊。

我也来讲一个病例，差点出事了：

晚上上夜班收了一个突发胸痛伴恶心、呕吐的老年女性，病人剑突下绞痛，心电图IIIIIaVF导联ST段下降0.2mv,吸闭实验由于病人疼痛难忍没做。第一反应是下壁心肌缺血，刺激膈肌引起消化道症状。体检患者生命体征正常，无消化道疾病的既往史。其他也无异常。第一反应急性冠脉综合症，但还是请主任过来看看病人。

当时主任过来看来下病人，问了病人的饮食，做了Murphy征为阳性（我也做了这个，但我做出来的是阴性），考虑胆结石、急性胰腺炎。拍了CT排除夹层，做床边B超提示胰腺看不清。急查血粉酶相当高，转入消化科治疗！

如果当时安急性冠脉综合症处理，应该抗凝、抗血小板治疗，对于急性胰腺炎的治疗是禁忌的，加重胰腺出血。以后一定要加强体检的基本功，为什么主任做出来的是阳性！也要注意鉴别诊断。

和littlegary战友解释一下，那个病人到急诊室就做心电图了，我们进修那个医院比较大，从急诊到病房有一段距离，当时心脏科在9楼，确实耽误了一点时间，那位医生事先把药物准备好，也是为了节省时间。

我们溶栓规定要分别在溶栓前即刻、半小时、1、2、3、4...小时自己做床边心电图，观察ST-T等的变化。急诊室的心电图为参考，所以溶栓前即刻做的ECG与急诊室做的图差别那么大，我们都很吃惊，结合病史分析，发作时ST段上抬，缓解时回落，考虑是变异性心绞痛。那是8年前的事情，PTCA做的并不多，这样典型的心梗首先考虑的是溶栓，如果是现在，急诊效率会更高，也还有更多的选择了。

其实在心内科发生的误诊率相对于其他科室是比较高的，一方面，心脏科患者发病比较急，另一方面病情比较复杂。

我还是说说当年在那家医院进修遇到过的一件事，一天我夜班，有位70多岁的男性，左侧胸痛、胸闷、气喘明显，心电图提示ST-T改变，急诊拟诊：不稳定心绞痛、心功能不全。查体：口唇紫绀，左肺呼吸音听不到，右肺干湿罗音，哮鸣音广泛。追问病史，为COPD患者。立即做床边片，左肺压缩95%，为自发性气胸，请示住院总，转呼吸科胸腔闭式引流。听说类似的事情不是一次了。急诊医生看到比较重的气喘胸闷病人，往往首先想到心脏科，他们也怕这样的病人。几年前在我们医院，我误诊了一位病人，78岁农民老太，上腹痛1天来院，伴呕吐及轻微腹泻，一周前查心电图完全正常。查体上腹部压痛，别无异常。老太很穷，拒绝一切检查，要求输液。我心一软就开了解痉止痛等药物我下班了，交班给个老医生。第二天上班，老医生和我说，那个老太是心梗，我开的药物输液后症状没缓解，她就反复动员家属，后来查了血常规、淀粉酶、B超、心电图等，发现是心梗，听说要花很多钱，就拒绝治疗回家了。教训：该做的检查是一定要做的，不然同情的结果可能是害了病人。诊断心源性晕厥要注意排除TIA

昨天白天上班上午门诊收进来一个晕厥待查的老年男性患者，既往有高血压病史10余年，门诊考虑是心源性晕厥，准备入院进一步排除病窦血管迷走性晕厥，管床医生进夜班下午休息就帮忙代看，14点时由护工送去做TCD，去了不久打电话过来说患者头晕的厉害，主任说叫个实习生去看看搭下脉搏，因为此同学刚上临床什么都不会，我还是跟着去了，患者在瘫坐在TCD室门口，口角歪斜，言语不利，左侧肢体偏瘫，急忙推着去查头颅CT：未见明显出血，腔隙性梗塞灶，送回病房途中左侧肌力恢复，详细追问病史，患者近期反复头晕，发作时无神志不清，均伴有左侧肢体活动障碍，立即给予阿司匹林以及降纤治疗。

经验教训：对于头晕或晕厥发作的病人需详细询问当时伴随症状，此例病人之前应该是TIA发作，而TIA反复发作往往是缺血性脑卒中的先兆。

我曾接诊老年女性患者胸闷气短半月在外院按冠心病治疗不见好转，转我院就诊，入院查体左下肢静脉曲张小腿略肿胀，其他无阳性体征，心电图也正常，我急查了心肌标记物同时检查了血气和d-二聚体化验回报dimer略高其他均正常肺栓塞不除外行CTPA造影证实了慢性肺栓赛华法林、低分子肝素重叠治疗INR达标后继续华法林抗凝，患者症状很快改善，老年患者有时候症状不明显，我的体会是一定要详细查体和询问病史，不放过任何有用的线索，诊治疾病做到有的放矢。

急诊的收上来一个心梗的，是右侧胸痛，刚开始时在急诊外科看的，胸片肺CT都做了，没什么大问题。后来查了个ECG，2，3，AVF导ST段抬高，再急查心肌酶，都升高，就收到心内科了。虽然心梗的临床症状比较多变，很多都不典型，如腹泻，牙痛等，但一般都是左侧为主，像这位单纯右侧胸痛的心梗，还是第一次见到今天遇到一个病人和大家分享一下经验：男，３５岁，因发作性心悸晕厥５h入院．患者看电视时突发心悸，继之晕厥５分钟，呕吐．口吐白泡，自行清醒后无不适，于当地医院就诊，未发现异常体征．此后无明显诱因上述症状复发３次，病人平素体健．近１月来过度劳累，感乏力明显，无感冒．肠炎病史，家族中无类似病史．体查：Ｔ３６．８Ｐ５３bpmＲ２０bpmBP90/60mmHg神清，两肺未发现异常，心浊音界正常，ＨＲ５３bpm，律齐，s1响亮，无杂音，腹部脊柱四肢神经系统检查无异常．实验室检查:心电图：晕厥后神志模糊时心电图：开始时为多形性室速，１０秒钟后呈快速房颤．入院后心电图：窦缓，ＲＢＢＢ，Ｖ１－３导联ＳＴ段尖峰状抬高，ＱＴ间期０．４６秒．胸片．血常规．电解质血糖心肌酶正常．诊断:Brugada综合征本病人有以下特点:青年男性,5小时内发作心悸晕厥4次,清醒期无任何不适,除心率慢外无特殊阳性体征,心电图有特殊表现:室速.AF.,转窦性时为RBBB,V1-3ST段尖峰状抬高,血常规.电解质.BS.HF正常,心源性晕厥诊断明确,Brugada综合征需排除以下疾病主动脉瓣狭窄.左房黏液瘤.急性前间壁心肌梗死.病毒性心肌炎.特发性J波致室性心律失常.特发性室颤.致心律失常性右室发育不良进一步检查:复查HF.UCG.肝肾功能.动态心电图.胸片.阿托品试验Brugada综合征预后差,目前无药物可以预防猝死,安置体内埋藏式转复除颤器是目前唯一有效的治疗方法.总结Brugada综合征的发病机制尚不清楚.目前认为其与器质性疾病无关,可能与以下2点有关:1)M细胞的功能异常.缺如或数目减少均可能促使心肌除极复极异常,从而产生异常心电图.2)2相折返,此为功能性折返,是在缺血或药物作用等情况下,心室肌复极离散,部分心室外膜心肌细胞呈现全或无的复极模式,表现为动作电位2相平台期丢失,动作电位时程因此缩短40-70%,而其他心肌细胞动作电位却呈现明显的电位差,在平台区与平台丢失区的心肌之间存在明显的电位差,导致折返发生.。此病人为植入ICD的一类指症。。择日行起搏器植入。。目前还在观察中。。。看到这个话题,觉得挺好的,其实工作中有好多的体会,希望和大家一起分享啊

前一段时间我们科里护士带她一亲戚找我看病,其实也不是心内科专业的东西,但是既然来找我看了,我当时就给她看了一下.

病史如下:病人近一年来晨起后即吐出咖啡色液体,无其他任何不适.至北京301等多家医院行多种检查,如胃镜,胸部CT,纤支镜等均未见明显异常.当时我也想到肺部及上消化道疾病所致出血,但是看到了这些检查就放弃了这些想法.于是............我想到了另外一种情况,可能对于这里的朋友答案很简单,但是我当时还是很沾沾自喜的,觉得自己还是有点"伟大"(害羞啊).不过我想还是留点悬念给大家吧,希望大家发表意见啊,呵呵.

今天碰到一个病人，有典型心绞痛症状，时间持续半小时，心电图显示右束支传导阻滞，心肌供血不足。我考虑T波深倒是束支阻滞表现，未注意，三线医师坚持查心肌酶谱，结果心肌酶谱阳性，是无q心梗。教训啊

三尖瓣轻度下移畸形合并预激综合症一例

上周病房里来了一个患者，女，32岁病人10年前无明显诱因突然发作心悸，气促，持续约半个小时后自行缓解，此后间断发作，多于情绪激动劳累时诱发，持续时间不等，多次到医院就诊，作心电图示不完全性右束枝传导阻滞，心脏彩超多普列检查显示三尖瓣轻度下移，近两个月来上述症状发作频繁，数日一次之每日数次，发作时心电图示：心率：168次／分，P波辨认不清，R-R不均齐，QRS波形态正常，静脉注射西地兰后症状没有明显好转，切心率增快到180次／分，不发作时无不适感，8小时前无明显诱因症状再发，伴头晕，乏力，呼吸困难，咳白色泡沫痰，急诊，检查：T37度，脉搏细弱，R30次／分，BP80／60mmHg,发育正常，营养良好，端坐位，口唇发绀，肢端发凉，颈静脉无怒张，两肺可闻及细湿罗音，心界不大，心音强弱不等，未闻及杂音，服软，肝脾不肿大，双下肢无水肿．QRS波时间不等，P波辨认不清楚，f波不明显，R-R间隔绝对不均齐，可见部分增宽变形到QRS波．经验总结：诊断及依据：1.隐匿性预激综合征伴快速心房颤动及室内差异性传导．依据：病史长达10年，症状发作突然反复发作，不发作时间没有症状，心脏没有明显增大，常规心电图没有明显预激泼，心音强弱不等，心电图R-R间隔绝对不等，心室率较快，f波不容易辨认，部分QRS波增宽变形，为心房颤动伴室内差异性传导，静脉注射西地兰后症状没有改善．2.左心功能不全，依据：呼吸困难，咳嗽，端坐位，口唇发绀，两肺细湿罗音，心率快达180次／分，过快的心率诱发了左心功能不全．3.三尖瓣下移畸形，心脏超声，三尖瓣轻度下移，本畸形容易合并B型预激综合征以及快速性心律失常．2.．鉴别诊断：1．室上性心动过速，发作中止突然，听诊心音强弱一致，心电图P波不容易辨认，但R-R绝对均齐，静脉注入西地兰或刺激迷走神经可以中止发作．2.风湿性心脏瓣膜病，年轻女性，常有咽疼史，有心房纤颤发作，但没有心脏杂音以及心脏超声不支持．3.室性心动过速，多发于严重器质性心脏病，心电图为连续宽大畸形的QRS波，可以看到心室夺获波或室性融合波．3.可以作食管或心内电生理检查，判断旁道部分．4.治疗：病人已经发生左心衰以及低血压应立即行电复律．没有心衰时可以选用心得安和氨碘酮，禁用西地兰，因为西地兰可以使旁道不应期缩短，使心率增快．可以使用射频消融术．最后该患者行射频消融治疗。。心衰的中年人应该警惕肥厚型梗阻性心肌病

男性,39岁,劳累性心悸,气短2年,加重1周前几天入我科.患者于2年前,每当劳累时出现心悸,气短,休息可以缓解.近半年来心悸,气短加重,在轻体力劳动时也可诱发.1周前,因"感冒"气短更加明显,以致出现夜间憋醒，坐起１０分钟左右可以缓解．发病以来经常胸闷，咳嗽，咳白色泡沫样痰，无明显胸痛，不发热．饮食与大小便正常．既往史既往无高血压，风湿病等病史．无烟酒嗜好．祖父曾于４６岁时死于心脏病．病因不明．体格检查体温３６．１度．脉搏９６次／分，呼吸２４次／分，血压112/82mmHg.神志清楚,自动体位,呼吸较急促,口唇轻度发绀,甲状腺不大,气管居中.胸廓对称,双肺底闻及细小水泡音.心界叩诊不大,心率96次/分,心律齐,于胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音,用硝酸甘油后该杂音增强.腹平坦,全腹无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿.辅助检查:血清心肌酶学均在正常范围.WBC10.0x109/L,N0.78,L0.22.血沉10mm/h.心电图如图.胸部X线:心影稍大,心胸比例0.55.两肺下部肋膈角部可见密集的KerleyB线.经验总结果:诊断为梗阻性肥厚性心肌病.2.诊断依据患者的突出症状是呼吸困难,特点为劳累时发生,程度逐渐加重轻度体力劳动也可诱发,休息和坐位时减轻,提示该患者呼吸困难为心源性.尤其是出现了夜间阵发性呼吸困难,由于夜间睡眠时迷走神经兴奋性增加,使冠状动脉痉挛,以及仰卧位时肺活量减少和回心血量增多,使肺淤血所致,说明患者有了左心衰的表现.胸部X线:心影稍大,心胸比为0.55,两肺下部可见KerleyB线.3.鉴别诊断：一.先天性心脏病.二风湿情心脏病.三.冠心病心肌梗死,四扩张性心肌病.4.该患者确诊需要需要做超声心动图.5.治疗原则为驰缓肥厚的心肌,防止心动过速及维持正常窦性心律.减轻左室流出道狭窄和抗室性心律失常.具体措施(1)对患者进行生活指导,提醒患者避免剧烈运动,持重或屏气等.(2)可应用B受体阻滞剂.从小量开始.(3)钙离子拮抗剂.(4)重症左室流出道梗阻型患者可以试行切开或者切除肥厚的室间隔心肌.(5)介入治疗.

我是一个综合内科医生,曾有一个60多岁的女患者,是完固的室上性心律失常,在医院住院治疗,给你多种的纠正心律失常的药,心律维持窦律的时间都很短,所以治疗的重点就是纠正心律失常上面.住院3-4天的时候,病人于夜间十点多的时候突发意识丧失,周身抽搐,当时考虑是心源性休克,给予对症治疗,而病人仍意识不清.第二天上班之后,给病人做了一个脑CT后发现是大脑中动脉栓塞,回顾病人开始治疗,并没有加用抗凝及阿司匹林.病人数日的心律失常,形成了附壁血栓,病人最终没能治愈,很是遗憾!

我也来说几句，主要谈一下ST段抬高的鉴别诊断，除了心梗外还需考虑心包炎、变异性心绞痛、Brugada综合征及早期复极等，夹层如撕裂到主动脉根部也会出现心梗样心电图改变。心包炎的胸痛多为持续性，ST段的抬高为所有导联（aVR除外）；变异性心绞痛的ST段抬高为发作性，主要为冠脉痉挛所致，疼痛缓解后ST段即回落，多在数分钟内，钙离子拮抗剂治疗有效；Brugada综合征的ST段改稿多局限在V1-V3导联，可有晕厥及直系亲属猝死的病史；早期复极主要在胸导联，患者可无症状。昨天值班，一个92岁男病人突然喘憋，心率快，180次/分，窦律，两肺满布湿罗音，少许喘鸣音。病人是因老年性痴呆长期卧床的，2天前突然发热，最高38.6度，胸片和血象提示院内感染肺炎，给与喹诺酮类抗炎，总入液量一日约1500ml。血压150/100mmHg，SPO275-80%查血气分析提示严重呼碱代酸，低氧血症，心电图仅ST-T改变，给与充分吸痰、解痉、雾化、扩管、利尿、抗心衰治疗，血压120/60mmHg，SPO283-85%，这时D-D回报1250iu/ml，急做心超提示肺动脉高压，原来是个肺栓赛。年纪太大了，家里也没条件行溶栓治疗，于是保守治疗，给了点低分子肝素。读后感!

1.重视室早，特别有时“成对出现”。20余年前下午5:30班前，分管的一个心肌病人的心电图报告回来，报告为多发室早。这个病人平时早搏就很多，当时已洗手准备下班，决定第二天在处理。谁知次日早上交班病人床位已空出（当晚已猝死）。再看昨晚心电图报告单，其中描述室早有时“成对出现”，后悔不已。

此后。便形成无论多晚，也要将病人处理完，绝不留至第二天处理。

2.不要认为放了胃管就万事大吉了，那也是有并发症的。胃管导致吸入性肺炎。一个患者严重心衰，但经过几天的治疗有所恢复，但进食非常差（在ICU转入我科，在ICU时吸痰可能过于粗暴，咽部水肿严重，说不出话），每天都给氨基酸和脂肪乳，觉得这样下去营养跟不上，恢复也不会好（医保患者，早就超支了），希望能快点恢复快点出院。于是给他下胃管定营养餐。第一天还好，第二天就反常了，说不出话所以认为是“感觉不舒服”就没处置，第三天不好了，明显发热，床头胸片示肺炎。晕了～～吸入性肺炎，赶快抗炎。第四天死亡。

3.MI鉴别诊断：变异性心绞痛。而对于ST段抬高的患者，我们总是想到了急性心肌梗死，而忽略了对于心电图的动态变化！因此漏诊了上面的变异性心绞痛！

4.心衰鉴别诊断心包积液，气胸。遇到胸闷心悸的患者不一定就是心衰，还要考虑心包积液，气胸等情况。

5.“阵发性房颤”防“脑梗塞”。本人也曾收治一名“阵发性房颤”的患者，既往有“高血压病”10年余、“脑梗塞”发作已有2次，当时没太在意，对房颤的治疗不积极（患者有胃病就暂没给“阿司匹林”抗凝）。主要以降压、病情观察为主，没料到住院第3天，再次突发房颤，病人意识出现障碍，肢体活动受限，行头颅MRI即发现“脑梗塞”，还好栓塞范围小且发现及时，经积极治疗后基本痊愈。但这病例也提醒我自己，即使是病情轻的，也要尽快按相关疾病的治疗原则予以处理。6.甲减可导致心律慢。记得以前有个病人，是因为心律慢来住院的，（病人家属也是学医的，只不过不是心内的）一来就说我们来就是为了装起搏器的，我们已经在XXX医院找专家看过了，态度非常的强硬，当时觉得压力挺大的，有点被动，但带我的三线说不急，先查个甲功再说，我还很不理解，病人家属也意见老大，结果甲功报回来一看是个甲减，给甲状腺素片补了几天心律就慢慢上来了，起搏器也不用装了。教训：1、遇到家属或病人本人是学医的时候，不要听他指手画脚，否则说不定就被带到沟里去了，而且该做的检查一定要做到，否则万一出了什么事学医的家属一纸诉状就能把你告到无法翻身。2、甲功很重要，遇到某些心律过慢或者过快的问题，思路也要往甲状腺功能上想一想。

7.女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个癔症给忽视了。还有一个女病人，自称有冠心病，但说的症状神叨叨的，既凌乱又没有什么联系，而且每次都不一样，发作心电图没什么异常，做了运动试验是阴性，当时一致考虑是癔症，但病人坚持要求做造影，考虑到她有家族史，而且已绝经，也就同意她做了，结果一做居然是个三支病变；与此相反的还有一个女病人，说的症状简直和心绞痛教科书上写的一模一样，结果造影结果一切正常教训：女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个癔症给忽视了。8.昏迷重视查血糖！9.心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎。同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，给与西地兰数天，复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心慌，作２４小时动态心电频发室早短阵室速，询问病人有绿视，停用西地兰３天，复查心电血钾正常后应用西地兰１次，第二天出现室颤，后死亡。一定在心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎。

10.PCI术后病人一般都会制动数个小时，之后起床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，同时血压下降，这种情况下千万不要忘了考虑肺梗塞。

11.收治一右侧胸痛的病人，初步诊断怀疑是肋间神经炎，予一般处理，1日后晚六点左右出现胸痛加重，位于整个胸前区，为闷痛，程度较剧烈，即予ECG后显示V4-V6导联ST段压低，TNT显示阳性，结果考虑为急性心内膜下心梗，非ST抬高型，立即予按心梗处理，症状好转。因为该患者疼痛位于右侧，部位广泛，疼痛性质不象ACS的症状，故没有立即心电图检查，而是单纯考虑神经炎症，若不是处理及时，后果难以设想，故工作中应常规入院时马上心电图检查，并肌红肌钙蛋白检测，以免遗漏。

12.暴发性心肌炎，心衰，室上性心动过速,心肌酶全高,。患者女32岁.孕20周,发热3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗,晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促,大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音,及哮鸣音,

心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速,心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶硷等治疗,患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗,因无胺碘酮,该科主任予心律平静推,患着出现室颤,枪救无孝死忘.13.甲状腺激素的代谢据说要1月。

先写一个几年前进修时遇到的病例，当时接诊了一个老年男性心绞痛患者，建议患者家属做介入治疗，但患者经济条件一般，家属犹豫不决。第二天查房时，患者无意中的一句话被我抓住，免除了一场可能出现的纠纷。当时我一边查体一边象拉家常似的问患者，看你老人家满面红光，平时体质一定不错（患者入院时身高1.75米，体重约160斤）。患者回答：“你不知道大夫，我最近瘦多了，原来一百八九十斤，最近体重掉了二十多斤”。我一听，立即引起了注意，经详细追问患者及家属得知，患者原来确实是一百八十多斤，最近两个月不知什么原因减重约二十多斤。经详细询问病史，基本排除了象“甲亢”、“糖尿病”等病，我立即想到了患者有没有可能存在不易发现的肿瘤，立即做了肿瘤全项化验，结果有四项明显增高，而且都支持胰腺肿瘤，做增强CT显示胰头癌。主任高兴的对大家说，由于我的细心和负责，避免了一场可能出现的医疗纠纷，如果为患者做了介入手术，花了不少钱，结果不长时间患者查出了肿瘤，其预期寿命肯定会大打折扣，很容易造成医疗纠纷。从这件事上，我深切的体会到，查体和问病史的重要性，而且，我觉得，医生的工作真是如履薄冰、如临深渊，很多看似偶然的东西，其实都蕴含着必然，平时工作的细节的把握、基本功逐渐积累和提高，需要时间，有的时候可能更需要勤于总结、善于梳理而且贵在感悟。一片雪花的重量也许微不足道，但是，千万片雪花也能将树枝压弯、折断，千万不要轻视那一片微不足道的雪花啊！

某老年女性,因乏力来治.查体心前区有偶发早搏,余无特殊.建议ECG.家属坚决否认有心脏病史,不同意.死磨硬泡,同意.ECG:广泛前壁心肌梗死.住院.反复交代随时有死亡可能.家属不大相信.还好,平安出院.后又来住院,仍不厌其烦向所有家属交代随时有死亡可能.某天早上,正早饭,护士喊,病人不行了,忙看,瞳孔散大,神智消失,生命体征消失.抢救,无效,宣布死亡.而病人刚才吃完早饭,正在和家属吹牛.怕!幸好没有纠纷.~~~~要知道病人家属是和我院闹过纠纷,而且打过官司的!~~~~经验:必须不厌其烦和所有家属交代可能后果!我是心内科的，并兼内分泌科，来说一个。

一次夜班时肿瘤科转一个腹部巨大肿块、糖尿病的女患者过来，该患者56岁，因发现腹部肿块1年伴腹痛急诊我院，既往无糖尿病病史，急诊科以“腹部肿瘤”收入肿瘤科，因血糖大于26mmol/l而转入我科。转入后腹部肿块性质一直不明，查腹部CT提示：腹腔囊性占位，考虑脓肿。而患者无发热等炎症症状，科主任建议行腹腔诊断性穿刺，发现淡黄色液体，并查生化与常规。第二天另一个主任查房，建议导尿，后导出大量尿液，腹部肿块消失。

收获：糖尿病患者极易出现糖尿病神经源性膀胱，故对于糖尿病、腹部肿块患者一定要考虑神经源性膀胱可能，可常规行膀胱残余尿量检测。摊摊自己刚刚做住院医时的接收病例，至今记忆犹新：

患者，男，35岁，腰间盘膨出，三维立体复位卧床三天后，突发胸闷憋气2小时，无明显胸痛，查心电图示T波高尖，心肌酶普遍升高，胸片无异常，以急性心肌梗塞待除外收住入我科。入院后，，复查心电图，较前无明显变化，心肌酶继续升高，常规治疗后症状仍不缓解，胸闷憋气情况加重。请示上级医师，急请呼吸科会诊，急查血气分析，Pao2：62，so2%：73，考虑肺梗塞，紧急溶栓治疗，转诊呼吸科。

事后分析经验教训：不典型急性心肌梗塞与肺梗塞有时鉴别困难，遇到胸闷憋气严重的心血管病例考虑要全面，不可忽视其他系统疾患，如肺梗塞，气胸，大气道阻塞等。胸痛不见得都是心绞痛

一次周末值班，二线去急诊室会诊回来跟我说要收一个病人，我问什么病，他说是冠心病、心绞痛，我记下了。等病人来，说是憋气后左胸痛，心电图报告就提示一个QRS电交替。当时先入为主的认为他是心绞痛，所以也没有细问，粗粗的查体之后就回办公室开医嘱，阿司匹林、氯吡格雷、欣康、阿托伐他汀等等，患者家属告诉我患者胸闷、气促很明显，再回去仔细查体，左侧呼吸音消失，仔细询问患者，曾有肺炎病史，有气胸病史，再联系此次胸痛的诱因是憋气，查体左侧呼吸音低，八成是气胸，急诊胸片：左肺压缩70%，提示张力性气胸。赶紧胸外科会诊，转科。险啊，差一点误诊。胸外科主任过来后冲着我嚷嚷了好一通。虽然我嘴上说着这是急诊室的错误，底气却也不足，毕竟自己也有问题。

经验教训：心内科遇到胸痛一定不能先入为主的认为就是心绞痛，要注意与其它疾病鉴别，特别要注意仔细询问病史和查体。其实这个病人的病史和体征都是很典型的，就因为先入为主，没有注意。第一次查体就注意到左侧呼吸音很低，却没有重视，没有进一步查胸廓是否饱满，气管是否居中，也没有详细询问病史。以至于差一点闯祸。

我在值班时遇到这样一位患者，患者以“胸闷、气憋2小时入院”，无胸痛、心悸及其他不适，既往无高血压、冠心病及其他病史，入院查体仅见表情略痛苦其余无明显阳性体征，查心电图及心肌酶无异常，心电监护未见心电图有动态演变，但观察病人表情较痛苦，当晚我怕发展为心肌梗塞，就按照急性冠脉综合征处理了，经积极处理后10分钟症状即完全缓解，但当晚我每小时监测一次心电图均示正常，6小时候心肌酶出现升高，但无临床症状及心电图改变，后行冠脉造影明确诊断为心肌梗塞。因此告诉大家每种疾病都有他的特殊性，不是疾病的临床症状都向教科书那么典型，所以对内科医师来说"高度的责任心、仔细的观察病情、严密的查体、必要的辅助检查”是很有必要的。

各位战友说的很好真是受益匪浅我也来参与一下：

我在急诊科工作时候遇到一例病人，男，68岁，既往无重要病史，本次入院以呕吐咖啡样物300毫升3小时住院，入院后第一个夜班夜间10点出现烦躁不安，无恶心呕吐，无腹痛，测血压正常，纳闷之余行心电图检查示前胸导联V1-V5st段压低0.2-0.3mv.考虑急性冠脉综合征，予以抗心肌缺血治疗无好转，急查血常规血色素只有4克，予以输血治疗，输血后再行心电图检查，压低的前胸导联回至正常。提示我们贫血病人进行心电图分析时候要具体情况具体分析，不能都按急性冠脉综合征处理！

2年前的一个下午，来了一个心悸2天的58岁女性病人。立即给予心电图检查提示房颤合并快速心室率。查体：除有短绌脉外，体温、血压、呼吸正常。心脏听诊房颤心律，肺部检查阴性。患者入院前一个月前因为阵发性室上速于外地医院行心内电生理检查发现房室结双径路，射频消融过程中出现一度AVB,遂停止消融。手术后第三天患者出现A-S现象，心电图提示三度AVB。当时立即给予DDDR起搏器安装后好转。发病前由外地回归我所在的城市。患者有高血压病史2年，一直以开富特（卡托普利与氢氯噻嗪合剂）控制，血压较为理想。在我院经过美托洛尔控制恢复窦性心律。患者症状亦随之消失。2年以来患者无起搏心律，一直都是窦性心律。大家以为永久起搏器是不是装的快了一点？能不能先安装临时起搏呢？患者是由一度AVB转为三度AVB的。是不是有一个水肿期？忆歆人wrote:

阿司匹林没用，还是吃华法林吧，哥们好好看看书！

我看纠正房颤不积极没有错，关键问题还是抗凝剂的给予。问题也就出在这里了

--------------------------------------------------------------------------------------------------老兄：当时安装起搏器是正确的，即使当时是部分心肌损伤和水肿的可能性不能排除，但病人当时的三度AVB诊断是没有问题的，而且出现了A-S综合症。为了病人的生命应该安装呀，我们看心脏病人，应该预见他可能出现的危险，千万不要抱侥幸心理，这样的教训太多了

我也想说一个：现在我们医院刚好有个病人，有慢支病史十余年了，是以气促，呼吸困难入院的，入院查体就只是胸部有点痰鸣音，其他没异常，当时查个心电图大致正常，当时就诊断为慢支急性发作，还考虑是急性左心衰，给予西地兰处理后有好转，患者也没气促了，也每觉胸闷胸痛，CK也正常，第二天复查心电图就现实急性广泛性前壁心肌梗死。。第二天请上级医院会诊，有说心急梗死诊断不充分，应该诊断急性冠状动脉综合症，慢支肺气肿，肺心病。。但每天查心电图都有明显的心急梗死。。现在还在进一步治疗中。。。

我遇到一48女性，T波稍低平，按照冠心病治疗了3年，效果不明显，后来我给患者做了仔细的查体，发现剑突明显比旁人大，而且疼痛的部位恰是剑突。可见仔细的查体多摩重要，我的经验就是勤问，勤查体，勤思考

关于右室梗死的新经验；这是昨天主任查房时针对一个下壁梗死的人说的：

对于下壁梗死的人往往合并右室的梗死，下壁梗死往往不典型，表现在症状，体征以及心肌酶出现的时间不典型，而右室梗死主要是由是右室的射血功能不行，导致泵的抽吸不完全使右心的血液不能进入左心。从而导致低血压。。当然右梗死往往合并有缓慢的心律失常也是低血压的原因。右心梗死的治疗原则是积极的补液。书本上说为大量的补液。。但是实际临床上要具体而定。一般只补液1500左右。。这是因为右冠闭塞的人往往合并左冠血管的狭窄。如果给病人补液太多很容易造成急性左心衰。特别对于左心血管狭窄已经很严重，靠右室提供侧枝循环的时候。补液危险性更大。。而补液一般补晶体即生理盐水。因为以前很多下面医院的右心衰的病人补胶体以后出现了急性的肾功能衰竭。。

1，患者用心律平显然不妥，加重了心衰，诱发了室颤。2，抢救过程需要时间，不能急躁。3，控制心律不是唯一措施，试用大量维C，生麦注射液，心先安观察疗效。4，严控血压下降，必要时间羟胺升提血压。5，无胺碘酮是一大缺憾。

患者男，61岁，因为突起腹痛1小时，于上午10时入院。既往消化性溃疡病史2年，高血压病史20年。入院心电图大致正常，左侧肢体血压110/70mmHg，右侧80/60mmHg。剑突下压痛。血管超声提示左侧上肢血管血栓形成。消化科会诊：消化性溃疡，建议抑酸治疗加黏膜保护剂。遵嘱执行，2小时症状缓解不明显。急诊大血管CT：III型主动脉夹层，马上告病危并加用相应治疗。晚上10时突然死亡。

教训：长期高血压病史，特别是血压控制不理想病人，因为疼痛入院，在疼痛治疗不满意时，不论疼痛部位，要注意夹层可能。

记得一次值夜班，CCU的一个心梗病人出现频发室早，护士告诉值班大夫（一个进修生经验不是很多）叫护士继续观察刚好另一个的病房（我们是一个医生夜班管两个病房）一个患者有点事处理医嘱没在意，约十分钟后那个心梗病人出现室颤，最终没有抢救过来。值班医生第二天被主任狠狠痛批一顿：心梗病人出现室早为什么没用利多卡因，用了可能不出现室颤而挽救一条生命，心梗病人一旦出现警告性室早（频发、多源、成对出现、RONT现象）一定要及时处理，血的教训。

在转心内科监护室时曾遇到一个从县医院转上来的病号。中年女性，持续胸骨后疼痛，有阵发性加剧，在县医院做心电图为非特异性ST-T改变，应用硝酸类症状无明显缓解。县医院肺CT显示纵隔有液性暗区和高密度影。在监护室测血压110/70mmhg，急诊做经食道超声，排除了主动脉夹层。反复追问病史没有胃溃疡，胃食道反流病史，而且近日正常进食。主任考虑急诊行胃镜检查，结果证实是食管破裂，这个病例给了我很深的印象。

这个学期在心内科见习,我问诊的一个病人,当时刚刚开始上内科的课,对这个病人的印象特别深刻,拿出来跟大家分享一下:

54岁女性,４年前开始反复胸闷胸痛，曾被诊断为冠心病，有劳力性胸痛胸闷发作，４年来不规律服用救心丸，从未做过抗凝治疗．６天前因剑突下疼痛到区医院就诊，在当地医院体查发现墨非氏征（＋），Ｂ超检查发现胆囊结石，心电图显示Ｖ１到Ｖ６导联显示冠状Ｔ波，这种情况之下当地医院给病人做了胆囊切除术，术后发现血糖升高，遂静滴胰岛素，反复抽末梢血验血糖仍然升高，故给予胰岛素多次，后可能因低血糖致交感兴奋，心率加快，心肌耗氧增加诱发心肌梗死，引起急性左心衰，咳粉红泡沫痰，心电图显示广泛前壁心肌梗死，遂转我院治疗．经抗急性心衰治疗病人稍有好转，但昨天晚上仍然咳粉红泡沫痰．病人因做了胆囊切除术，伤口较大，用阿司匹林等抗血小板治疗必须慎重，造成治疗非常棘手.

因为我是见习,后来病人的情况我也就没有追踪了.不过想起前辈的一句说话:病人发生一些特殊的情况不可避免,医生发生一次错误也不可怕,最可怕的、往往造成死亡的是一错再错！这个病人身上发生的就是错误的时机切除了胆囊，错误地使用胰岛素（手术后病人会有应激性血糖升高，此时对糖尿病的诊断以及胰岛素的使用必须慎重！）。

好多年了，也有一个经验教训。曾接诊一例40岁男性病人，病人北方人，体形偏胖，没有家族心脏病史。患者夜间以突发急胸痛就诊，自诉胸口压榨样闷痛，喘气费力，呈持续性，胸痛半小时就急诊入院，当时心电图胸前导联稍有抬高，但不是典型的红旗飘飘改变，血压正常，心肺及腹部体检当时未发现显著异常，第一考虑为急性心梗，认为超急性期可能心电图改变尚不明显，心中又谨记着进修时主任教导的一句话，如有明显症状及心电图改变提示急性心梗，不一定非要等待心肌酶及肌钙蛋白结果，可以果断予以溶栓或行介入治疗尽早开通血管，给病人争取时间。虽然时间还未到，但还是抽血查了心肌酶及肌钙蛋白，及血常规。思想争扎了很久，还是决定先紧急溶栓。150万尿激酶进去了，胸痛无明显缓解，复查心电图与之前也没有明显变化，起先肌酶等检查也正常，意料之中，因为时间还不到，血常规示白细胞升高到1.5万。但发病6小时后再复查肌酶及肌钙仍在正常范围。这回傻眼了。心想，糟了，肯定误诊误治了。亏得病人年轻，没有什么出血的并发症。观察了一晚，晨起再去看病人，说胸痛没有了，出现了右上腹痛，体检一下发现莫菲氏征阳性，晕了，莫不是急性胆囊炎发作。B超一查，胆结石，胆囊水肿征。一例急性胆囊结石并胆囊炎误诊为急性心梗。这例患者发病类似急性阑尾炎一样出现胸痛后转移性右上腹痛，也是第一次见着。以后再遇胸痛，除非有典型的心电图改变或心肌酶改变，可再也不敢武断的下急性心梗的诊断了

我见过一个男性患者，80多岁，多次脑梗塞史，因为突发胸闷、气短入院，且表现为持续胸闷、气短，口唇紫绀，大便多日未解。入院后通便，常规改善心肌供血、改善心功能治疗，患者大便通畅，但所有的治疗均未明显改善胸闷、气短的症状，他症状的表现与脑梗塞后感觉异常有关吗？大家能帮我分析一下吗？

病人胸痛，有糖尿病史，入院血糖１８mmol/L，心电图ＳＴ段稍压低，考虑急性心梗，交代病危，感觉不典型，患者神志越来越差，血压低，心电图没变化，心肌酶正常．行胸部ＣＴ排除夹层．患者后昏迷转院．第二天，家属来找我们，说我们误诊，要求退住院费．家属说到上级医院，人家一看就说糖尿病酮症酸中毒，我看过好多胸痛，头一次听说糖尿病酮症酸中毒引起胸痛，后来查文献，只说糖尿病酮症酸中毒血为酸性，刺激引起胸痛，患者昏迷，我们当时急者把患者转走，没有导尿误诊．此后每有胸痛，我都要让患者查一下尿．我在读硕期间，在心内科病房单独值夜班，白班进修医生收了一名病人，中年男性，有典型心绞痛发作史，曾做冠脉造影证实为双支病变。入院后频繁发作胸骨后疼痛，考虑为不稳定性心绞痛，但静滴硝酸甘油胸痛症状不能完全缓解，心电图有ST段压低，且有动态变化，心肌酶谱正常。夜班期间病人有呕吐症状，为胃内容物，询问病史，本次发病前曾进大量脂餐，腹部查体中上腹有压痛，请消化科医生急会诊，做CT证实为急性胰腺炎，血淀粉酶明显升高，转消化内科继续治疗。

去年收治了一例急性胸痛患者，当时ECG显示V1-V6导联ST段压低0.3-0.5mv，口唇是歪斜的，左侧鼻唇沟变浅。右手BP70/40mmHg，当时诊断考虑：冠心病，急性非ST段抬高心梗。当时还让护士快准备多巴胺，准备给阿司匹林，氯比格雷各300mg，低分子肝素皮下注射。这个时候我就摸了患者双侧脉搏，觉得右桡动脉脉搏明显弱于左桡动脉，而右侧股动脉搏动很强，左侧股动脉摸不到搏动。当时赶紧测左手BP210/130mmHg，考虑主动脉夹层分离，赶快上硝普纳降压，B受体阻滞剂。

后面CT证实为夹层，从主动脉根部撕裂到左侧髂动脉，影响到冠脉开口，右颈动脉，还有左侧髂动脉，所有有ECG变化，鼻唇沟变浅，还有脉搏变化

教训：还好观察比较仔细，在很快时间内判定，护士还没有能把抗凝药物和多巴胺使用我就判断了AAS，而不是ACS，避免了AAS还使用抗凝和升高血压的药物。今后发现血压低或者高的患者最好测量一下双侧血压，至少接诊病人体格检查的时候应该触摸双侧脉搏。谢谢各位！

前几日一主任熟人带其父亲来找主任看病，正好主任不在。所以那熟人让我给他父亲看看。其父亲主诉胸背部（沿胸椎上下）“发紧”伴食欲不振三日。无咳嗽、咳痰、呼吸困难。无胸痛、胸闷、咯血。症状呈持续性。查体：消瘦状（家人述其一直如此,体重未见明显改变），心肺听诊无异常。胸椎棘突及椎旁无压痛。心电图及血压测量均正常。家人述病人因夏季天热经常睡在一竹躺椅上，且其所躺位置为家里前后通畅、风较大的地方。当时我考虑是不是胸背部局部受凉所致。所以当时给病人家属说没有说什么大问题。但是考虑到病人有吸烟史且较消瘦，而且病人应经来医院就诊了，还是做个胸透吧！给家属说做胸透的目的就是筛查一下，估计也不会有什么大问题。因我院现在已取消了胸透，所以我又给我放射科的同事打了电话，让他帮忙给做一个。当时他还询问我做胸透的目的是怀疑什么疾病，我说就是为了筛查一下。同时考虑到病人有胸椎部的不适，我说一块给他也透一下胸椎。呵呵，结果我同事告诉我右肺上发现一团块影，但胸椎检查未见异常。当时我吃了一惊，没有想到真有问题啊！随后病人行肺CT检查提示右肺占位，胸椎破坏征象。知道这结果，我是既庆幸，又害怕。没有想到我偶然的一个想法竟然还真发现了问题，害怕的是如果漏了诊家属和主任那里都不好说啊！所以我想把胸透或胸片列为常规检查恐怕还是有道理的，尤其是那些有吸烟史或胸背部不适主诉的病人！希望大家引以为戒啊！

患者女，54岁，因“生气后感胸闷、心慌8小时”于201*年6月16日入院。患者于8小时前生气后感胸闷、心慌，持续性，时轻时重。无胸痛、呼吸困难；无头晕、黑朦及晕厥等。既往史：高血压病史10年；6年前因胆囊结石行胆囊切除术。目前已停经5年。入院查体:T36.5。C，P76次/分，R16次/分，BP150/90mmHg。一般情况可，心肺查体无明显异常。入院后查血糖、血脂并多次查肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白均在正常范围。入院心电图示：V1-V3导联R波递增不良；V2-V6导联T波增宽且明显倒置;II、III、aVF导联T波低平、倒置或正负双向；QT间期延长达0.52秒（图1）。入院当日行超声心动图示：左室心尖部增宽呈球形，运动消失。左室基底部运动代偿性增强。入院拟诊冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、高血压病。急诊行冠状动脉造影示未见异常。随后动态观察心电图变化，胸前导联T波倒置逐渐变浅，OT间期逐渐缩短，V2、V3导联R波幅度逐渐升高，于第五日心电图完全恢复正常（图2）。复行心脏彩超示左室心尖部形态及运动均恢复正常。考虑病人为

Tako-Tsubo心肌病，即所谓应激性心肌病。所以我想有类似急性冠脉综合征临床表现、心电图示ST段抬高、压低或T波倒置的病人中，要想到该疾病的可能，以免造成错误的诊治。心电图变现见附件。超声心动图变现因图像上有病人的名字不好发布在此，请见谅！

我也讲个例子。一个急性左心衰的老年病人。120急诊，转入病房，积极予强心、利尿、扩血管等治疗后，病情稳定，1天后夜间值班时患者出现心律失常室早二联律时呈短阵室速给予利多卡因静推后好转，刚回到值班室躺下，护士又喊了，又推了两支，后维持。又睡下，总觉得哪不对，翻来复去睡不着，那时候刚独立值班不久，经验不多，只知道对症处理。天亮前去厕所，忽然想起，电解质紊乱！

立即急查电解质，2.7mmol/L予静脉加口服钾剂治疗，第2天好转。原来患者利尿后未补充电解质。

再来一个。去年在神内科轮转值班。急诊转入一位脑梗塞的病人。因突发右侧肢体无力，言语不利6小时入院。当时有个实习的学生，考虑到比较简单，先让她去收。下医嘱，写病程。由于比较放心，就没太在意。半小时后去看病人，发现其嗜睡明显，家人说入院后还说胡话呢，考虑到患者有意识障碍，可能有脑梗塞病灶增大，遂下病危。家属谈话，又重新看急诊室做的脑CT（发病4小时后）左侧基底节区低密度影。（自觉就这么小的梗塞，也不会出现意识障碍呀，主任说大面积脑梗塞才会出现意识障碍，没有继续往下想）

这回又是去厕所（1小时后）顿悟，糖尿病？（入院急查的生化全套还未回）

急查指尖血糖29.6mmol/L，予ns100ml＋ri25u静点控制血糖，并及时补液电解质，复查血糖及尿常规。后证实高渗性糖尿病昏迷状态（血浆渗透压不高，但计算值高于330），2天后经降糖处理后好转。

教训；利尿必须补充电解质。谨慎，小小电解质要命。熟悉的病不要大意，血糖是入院常规！有一个离休干部，患有冠心病20余年，常年来我科住院。半年前出现心前区剧烈疼痛，并向左上臂内侧放射，但时间很短暂，1020秒吧，每天发作一到二次，无任何规律，每次服速效救心丸，可以缓解，心电图提示为慢性冠脉供血不足；心肌标记物正常。当时包括上级医师都考虑为心绞痛，建议做冠脉造影，老人家属拒绝。只好保守处理，但每天都有发作，到我的夜班时，刚好碰上病情发作，等我赶到病床前时发作停止，这时病人服药不到20秒，心电图和以前没什么差别，我就怀疑是否是其他病，第二天向上级医师回报后，查了心脏彩超，肺部CT及心肌标志物，报告均正常，建议病人到上级医院进一步检查。老革命干部特倔强，拒绝外出。就这样病情一直过去2个月，期间多次复查心电图心肌标志物，都物特别变化，最后复查肺部CT示：左侧胸壁肿瘤。原来病人是肿瘤性疼痛，放射到心前区的。最后虽然做了手术，但半年后老人还是去世了。通过这个病人的情况，我们临床处理病人，要思路开阔些，不能有定性思维，不符合你临床诊断时，要另辟思路，多想点。

一次值夜班，急诊打电话，通知有病人需会诊，去了一看，脑出血病人，神经外科已经看过，家属不同意手术，保守治疗，但没过多长时间后，病人逐渐烦躁不安，且越来越重的趋势。外科建议复查颅脑CT。家属不同意，怎么这么短时间又要做CT啊？想闹事。我去问完了病史后又给病人查体，神经体征明显，但膀胱脐下3cm,导尿后，病人烦躁停止。收住院。

收获：尽管病人诊断明确，出现病情变化后，不要急着下结论，一定要详细查体，看出现那些新的阳性体征，对诊断有很大帮助。

某次夜班，一患者因高血压急症入院，当时血压190/100mmhg，心肺腹无异常。入院前在当地卫生院肌注利血平1mg，来到我院急诊室静注速尿20mg。我给予心痛定10mg舌下含服，再予硝酸甘油10mg静滴。结果是，15min后患者大汗淋漓，血压70/40mmhg，休克！大惊！又予阿拉明，多巴胺升压，结果血压又猛生至180/100mmhg。那晚就在降压与升压中度过教训：

1降压前要考虑已用过的降压药是否开始作用，特别是基层医院经常用到的利血平，其降压较快较强

2降压药宁少勿多，降压效果能缓勿急3可以先考虑口服降压药观察值班遇到这样一个患者:

女性患者,58岁,曾反复以"风湿性心脏病房颤"住院,此次再次因为喘息,平卧困难急诊以"心衰"收住我科,我一查体发现患者平卧于床上,呼吸略促,眼睛向一侧凝视,右恻肢体活动不灵,因此立即断定可能为脑栓塞,家属因为刚入院,不愿意再去CT室做CT,考虑到时间短,CT不一定显影,当时没有做ＣＴ，与神经内科联系准备转入神经内科，神经内科医生建议做完ＣＴ后再转科，最后家属同意了，ＣＴ结果出呼我的意料，左侧大脑半球占位性病变，转入神经外科进一步诊治。应该吸取教训：无论做任何事情，不应该想当然，该做的检查必须做，否则就会出现医疗错误。我也来说个，CCU值夜班收治一位老病人，第一次因“活动胸闷气急一年，加重一天”入院，无高血压、糖尿病、高血脂病史，查体：生命体征正常，主动脉听诊区3/6收缩期杂音，两肺听诊未及干湿罗音。心电图正常，心脏彩超：主动脉中度狭窄伴关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，生化：TNI0.09。诊断：冠心病心肌梗死心功能killips1级心脏瓣膜病主动脉中度狭窄伴关闭不全，二尖瓣中度关闭不全。考虑到患者存在主动脉狭窄未行扩冠治疗，予抗血小板、抗凝、调脂治疗，拒绝冠状动脉造影检查，好转后出院。半月后在家吃晚饭时发作持续性上腹痛伴有心悸胸闷送入急诊，心电图：持续性室速（当时没看出来，QRS间期2，住院后病人病情逐渐稳定，胸疼症状消失，但有时夜间胸闷不适，但加用小剂量倍他乐克联合双克可耐受，十天左右作心脏彩超示：左室内附壁血栓，左室射血分数：0.42，下一步如何治疗（现服用阿司匹林300毫克，波立维75毫克/天）？是否服用华法林？请示主任：建议继续服用抗血小板药物，暂不用华法林。

3，半月时，病人突然出现一侧肢体活动部不灵，并言语不清，急做脑检查示：大面积脑梗死，考虑脑栓塞，请神经内科会诊，建议加用脱水剂，扩容等治疗，不主张溶栓。于是，每天液体入量增加至1500毫升（匀速进入）。

4，治疗2天，病人精神日差，接近嗜睡状态，听诊双肺湿落音增多，并出现偏瘫侧下肢皮温减低，是否出现下肢动脉栓塞？

5，次日，病人家属要求出院，后听同学说，当日下午在家中死亡。

问题：治疗中是否有不妥之处？关于冠心病具有抗血小板适应症的病人出现了抗凝强适应症时该如何处理？是停抗血小板药物加用华法林(交叉3-5天低分子肝素），还是合用华法林，或者不用华法林，继续抗血小板？还有，出现脑栓塞可否溶栓治疗？

byts201*wrote:

你的经历和我的很像，说说我当总住院医时的经历吧：一年前我在当总住院医师时，那时侯我们科的夜班是由总住院医包了的。一天晚上，有一个冠心病心绞痛病人发作胸痛，急查心电图是前胸导联ＳＴ段弓背上抬０.０５－０.４mv，疼痛剧烈，含服硝酸甘油无缓解，考虑是急性心梗，准备溶栓治疗，于是写好溶栓告知让家属签字，结果那家属一听溶栓有出现脑出血、消化道出血的风险就开始犹豫，于是犹豫了至少一小时，等他考虑好了签字后，我才叫护士配尿激酶，然后同时查溶栓前心电图，那ＳＴ段居然恢复到等电位线了，病人胸痛也缓解了，所以只能考虑是变异性心绞痛，或者是自溶痛了，不能溶栓，那配好的药水也只能浪费了。好在我们主任也没有叫我赔，呵呵！经验教训啊，以后要入院时查心电图，溶栓前再复查心电图，确定无疑了再叫护士配药，呵呵！！！！

还是很难忘那个患者，心内科值班，有个广泛前壁心肌梗死的88岁的老年女性，发病后立刻行了急诊PCI术，术程顺利，在前降支近段置入一枚药物支架，术后转入心内科CCU，术后3天内生命体征稳定，心率在70～90次/分，血压波动在120～140/80~90mmHg,心绞痛消失，但是在这三天时间里患者一直有气促症状，双下肺均可闻及细湿音，夜间阵发性呼吸困难，肝脏轻度增大，肋下1横指，双下肢轻度水肿，考虑患者术前转运时间稍长，心肌坏死范围较大，心梗后心衰症状明显，因此在密切监护条件下积极抗栓治疗及抗心衰治疗，第四天中午患者突发气促，呼吸困难，心率120次/分，胸痛，床边心电图发现I、avL导联ST段抬高，急复了心酶和心梗定量，结果和之前相比似乎各项指标似乎都在进行性下降，静脉使用了硝酸甘油，后症状好转，半小时后心电图无进行性的演变，3小时后复查心酶及心梗定量无明显升高，主任们认为不是再梗，保守处理，第五天中午，患者突然出现气促，呼吸困难，无明显胸闷胸痛，心率130/分，血压160/90mmHg,双下肺满布湿性音，考虑心衰发作，静脉推注了40mg速尿和0.2mg的西地兰，之后患者症状明显缓解，当时我值班，看到患者心率下降到100次/分左右，血压140/80mmHg，我就去睡午觉，刚躺下不到半小时，突然护士呼叫，说病人不舒服，我正往床边走，护士就说病人不行了，马上抢救，当时心电监护示室性逸搏心律，心率45～50次/分，血压测不到了，瞳孔散大，马上心肺复苏，插管，抢救了20分钟后患者恢复过2分钟左右的窦性心律，但是很快就又停止，家属积极，因此抢救了1小时，但是仍未恢复自主心律，宣布临床死亡。这个病人的死亡讨论中，主任们虽然同意患者死于泵衰竭的诊断，但是对我使用半量的西地兰提出了质疑，由于在整个抢救过程中患者之前的心电监护未发现室性心律失常，之后的心肺复苏患者未能出现有效的自主心律，血压一直未能恢复，考虑有无室壁破裂的可能，因最后未能尸解所以最终原因不明确，在此给大家汇报这个病例希望讨论一下患者的死因，同时还是要慎我也说一例：患者男，21岁，“活动中胸痛1年，加重1天”入院。患者一年来剧烈活动中感心前区闷痛，伴恶心、呕吐，持续3-5分钟，休息后可缓解。共发作过4次，未系统治疗。此次发病与1天前跑步时，休息20分钟后缓解，继续活动约2小时，无不适，晚饭后突感心前区闷痛，向左臂放射，乏力、恶心，持续2小时后逐渐缓解。既往4岁时曾发热，周身皮疹，淋巴结肿大史，具体诊疗不详。入院查体：T:36.5,BP:110/70,状态可，周身无皮疹及出血点，双肺无异常，心率90律齐，无杂音。余无异常。心肌酶：入院时CK1660U/L,CK/MB150U/L,TNT1.2ng/ml;一天后CK950U/L,CK/MB60U/L,TNT1.3ng/ml，余肝肾功能正常。心电图示Ⅱ,Ⅲ,AVF呈rS,ST段抬高0.05-0.2mv，T波倒置，V2-V5T波高尖。冠脉造影示均衡型，无钙化，左主干正常，前降远端至后室间沟开口处90%狭窄，其后见两处瘤样扩张，前向血流TIMI3级，回旋支及右冠状动脉未见异常，未见侧枝循环。

结合上述病史及实验室检查我们科认为急性下壁心梗的诊断确立，但原因是什么呢？1、川崎病？2、结节性动脉炎？3、系统性红斑狼疮？用西地兰！！

前几天科室里来了个冠心病的病人。造影是正常的最后诊断为X综合症他的心电图只有轻度的ST-T的改变通过着个病人我想到了临床上出现的很多问题。也提示我门在低危病人中，仅根据心电图ST-T的改变诊断“心肌缺血”即冠心病是不科学的。我们在临床中经常看到许多青年女性心电图有T波低平或ST-T的轻微改变，未经其他检查就诊断为“心肌缺血”冠心病，事实上通过其他检查如心得安实验、运动平板实验、冠状动脉造影后，绝大多数不是冠心病。还有一些病人本来是早期复极综合征，而误诊为急性心肌梗死。此外还有一些病人为“无症状性心肌缺血”实际上糖尿病合并冠心病的患者许多都是在查体或就诊糖尿病时，从心电图或超声心动图中发现的。由于糖尿病患者神经末梢受损时痛阈升高，即使发生了严重心肌缺血，疼痛也较轻微而不典型，甚至没有心绞痛症状，引起无痛性心肌梗死的高发生率。所以我们不能仅根据有无心绞痛而判断冠心病的轻重及预后。许多老年病人有房颤、频发室性早搏、房性早搏等心律失常，临床上有时在未做基本检查的情况下就误认其是冠心病。事实上有许多老年人出现阵发性房颤而找不到原因，许多高血压患者左房扩大后易出现房性心律失常，所以不能一概认为老年人出现心律失常就是冠心病所致，而应当进一步分析原因，以合理对症治疗。忽视心肌梗死后存活心肌与缺血心肌的评价目前大多数的怀疑缺血的病人一般都行PTCA或CABG，或者有些人过分强调坏死心肌，而不注意钝抑心肌与冬眠心肌的存在，过分保守而不积极干预。对PTCA与CABG后忽视冠心病的二级预防。在行PTCA或CABG时过分强调狭窄的严重程度，而忽略了斑块的稳定性。心肌梗死后存活心肌与缺血心肌的评价是非常重要的，而提到二级预防也好药物治疗也好更是不规范比如：静脉硝酸甘油应用剂量小，没有个体化，没有间歇给药，使医生误认为硝酸甘油无效，β受体阻滞剂量小，担心对心律减慢而未达到有效治疗量，对心肌梗死的病人，担心ACEI药物降低血压，不用或没有应用有效剂量的ACEI类药物等等。做对一个胸痛一个怀疑心肌缺血的患者如何去诊断以及预防，药物治疗需要医生仔细根据病人的具体情况斟酌。。心内科医生，我先看住患者的酸碱平衡与离子情况，在这基础上用药，事半功倍啊

心脏的各种自律细胞均具有自动兴奋的能力，因此都能对心脏跳动发挥起搏作用。但是，不同自律细胞的节律性高低各不一样。节律最高的是窦房结，约为100次/分。这个电流传导系统还可传到人体表面，用心电图机测出、放大描记和打印出来，这就是心电图。

人体在正常代谢过程中，不断产生酸性物质和碱性物质，也从日常膳食中摄取酸性物质和碱性物质，酸性物质和碱性物质在人体不断变化，这种变化必须依靠机体的调节功能来保持相对平衡。这个平衡就是酸碱平衡，平衡的范围为PH值7.35-7.45。这一PH值最适合于细胞代谢及整个机体的生存。人体的一切生理机能变化和生化反应都是在稳定的PH值条件下进行的,如细胞蛋白质合成、能量交换、信息处理、酶的活性等都需要一个稳定的酸碱度环境。如果人体PH值高于7.45或低于7.35，人就会发生病变。所以人体需要酸碱平衡来保持生命的健康。

我也有个病例和大家分享。有个男病人既往有慢支、血小板增多症，本次主因咳喘入住呼吸科，结果行超声检查是大量心包积液，立即给予心包穿刺引流，为血性，性质为典型的渗出液，结果查肿瘤标记物、肺部CT、骨髓穿刺、免疫系列等检查均不能明确诊断，4天后因引流管堵塞，复查超声提示微量心包积液，遂拔除。结果此后复查多次均未见明显增长，病人也无明显症状，因而出院，最终也未明确诊断。现在循证医学虽然发展到了前所未有的程度，然而，还是有些疾病难以明确诊断的。我也来个差点误诊的病例:

患者男性,年龄50岁,以反复活动后胸闷,胸痛,心悸6年,加重半年入院.曾做心电图提示:窦性心律,sT-T异常,门诊以冠心病-不稳定型心绞痛入院.入院后给予扩张冠状动脉,改善心肌供血,抗血小板,改善循环等治疗,但病人无明显改善,仍诉有活动后胸痛,胸闷.

主任仔细查体时在心尖部闻及收缩中晚期喷射样3/6级杂音,吸气时杂音减轻,而呼气时则相反,马上行心脏彩超检查示左房55mm,余各心腔大小在正常范围内,EF值80%,Fs值49%,提示肥厚型梗阻性心肌病.至此结合临床症状,病史,体检,B超结果,确诊肥厚型更阻性心肌病,停用硝酸酯类药物,以缓解左室流出道梗阻,并加量β受体阻滞剂.

体会:诊断病人时不能先入为主,病人有6年的胸痛,胸闷,心悸,半年内加重,表面上很像不稳定型心绞痛,但甲亢,贫血,心肌病,瓣膜病等也可出现这些症状.另外,仔细查体是十分重要的,常常可发现确诊疾病的线索,入院时由于没有认真查体,未能发现心尖部杂音,从而漏掉了至关重要的诊断线索,导致延误诊断.

一次，在彩超室听超声医生在嘀咕：刚才做了一个消化科的病人，心包厚，积液不多，倒是双侧胸腔积液很多。我马上询问：什么病人，为什么住消化科？说是腹水待查。我随即去消化科要求会诊该病人。该病人是因为腹胀，腹水，在基层医院就医很久，没有结果，来到我院消化科，住院10多天了，没有所以然。一看病人，颈静脉怒张，，，当即确定缩窄心包炎，请护士在上肢扎一液体通道，拿个尺子一测，中心静脉压35cmH2o，转入心胸外科，手术，顺利出院。关于室上型心律失常要具体情况具体分析，ATP效果也不一定最好，我见过推ATP把心跳推停止的，最后引来一场官司。具体情况具体分析吧。绝大部分的室上速静推维拉帕米或者地尔硫卓是有效的。qinwei5658wrote:

看到这个话题,觉得挺好的,其实工作中有好多的体会,希望和大家一起分享啊

前一段时间我们科里护士带她一亲戚找我看病,其实也不是心内科专业的东西,但是既然来找我看了,我当时就给她看了一下.

我也考虑鼻腔出血的可能

我也讲一个我亲身经历过得一个病人。2年前，我值班，交班时，说下午收了一个病人，背痛3天，3天前，患者到田里，路上觉得腰部酸痛不适，后转移至上背部，程度轻微，后晕厥，数秒钟自行苏醒，醒后无不适，无抽搐及大小便失禁。未重视。3天来无再次发作，仍在田里干活。后家人要求检查一下入院。入院后生命体症稳定，一般情况可，体温、血压、心电监护，氧饱和度均正常。因为曾晕厥，告了病重，并查了肺CT.接班时我去看过，情况很好，正在吃饭，患者还说“我身体很好，现在也没不舒服，明天就出院”。刚走到办公室，电话打来，患者突然神志不清，到了病房一看，神志不清，口唇紫绀，抢救无效死亡，后来电话询问放射科，肺CT提示肺动脉栓塞。

夜间急诊碰到个病人，女性，33岁，睡眠中觉胸闷、上腹部不适，恶心、呕吐一小时。查体血压120/80mmHg，HR：80次/分，心扉听诊无明显异常，上腹部轻压痛。无高血压病、糖尿病史，也没有心脏病等家族史。开始以为是急性胃炎。但见患者全身大汗，内衣都湿透了，多了个心眼，拉了个心电图，结果II、III、AVFST段明显抬高。提示下壁心肌梗死收住病房。后来心肌酶谱、肌钙蛋白均升高提示心梗诊断明确。患者没有危险因素，心梗病因不明，本院也未行造影检查，主任怀疑大动脉炎可能。个人觉得上腹部不适、疼痛的病人，如果有全身大汗，一定要高度警惕心肌梗死，我在急诊遇到的这个是第三个。

谈谈我的经历，几年前的一个病人，当时是以急性呼吸困难收住院的病人呈急性窒息貌，当时查体双肺呼吸音低未闻及哮鸣音，但还是以急性心源性哮喘收住了，经过几天的治疗，效果差，病情反复，最后转上级医院，诊断为急性肺栓塞，癌性栓子，通过这件事，使我诊断病情时考虑的更全面，尽量询问全面病史，教训颇深。jhb66166

忆歆人wrote:

阿司匹林没用，还是吃华法林吧，哥们好好看看书！

对于af华法林抗凝也要因人而已，以前我也个病人一用华法林就出血不凝。所以用华法林不仅要监测inr还要病人依从性好健康生活，从“心”开始

医生本身是伟大的职业，心脏医生又掌握人体的“发电机”，上帝给每个心脏医生的时间，只有5分钟，最黄金的时间是前3分钟，说说当了10多年心脏医生的体会，仅供参考：1热爱职业，热爱是最好的催化剂，有了动力才会学习、思考，别拿别人的生命当儿戏。2熟练各个急救环节，心中有数，届时不慌。3不要轻易说不，大多数人不是在装病，总有因果，没有绝对的把握，可以请教上级，可以留观，别轻易放走病人。4宁信有，勿迟疑。没有的事情被重视的后果：a被家属吵闹b被同事笑话；有的情况被忽视的后果：很严重！说一个事例：当住院总值班，夜半，护士敲门，很平静说：医生起来看看病人，住院医生前往勘察，片刻后，住院医生在走廊大声喊叫求救，冲入监护室，室颤，心跳是被救过来了，植物人！追问经过，护士发现监护仪心电图，波形很乱，认为是干扰，“调整导线后，好了”，一会，发现心电图波形又乱了，反反复复检查导线，没有效果，见病人不动，上前看了一眼瞳孔，大了，才不慌不忙叫医生心电图波形不好，没有看看有创血压波形，没有摸一下脉搏。呜呼，病人成了植物人，不知道谁之过呀！

这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸!!!!!切记住!

只有你知道的，你才可能认识他，多学习，思路才会宽广！

说同样的一个实例，心内科值班医生电话：心前区疼痛，心电图不典型，心肌酶谱正常，已经从急诊科拉到心内科，但是，心里没有底！请外科看看，偶去一听诊，一侧呼吸音弱，敲起来像熟透了的西瓜，带去透视：气胸。

医生不要太依赖机械检查了，忽略的基本查体的功夫

我也来说一下，上周值夜班，骨外科让会诊，一个心动过度病人，女，65岁，股骨干骨折，心电监护示窄QRS心动过速，R156次/分，考虑PSVT，予以经食管心房调搏，f调为180、200次，仍不能终止心动过速，无奈以西地兰0.4mg,半小时后,心率减至120次/分,心律绝对不齐,原来是AF,现在想来,在室率快时,AF也可能变得相对增均齐,再一个是没有做长II导.患者女，62岁，高血压病史5-6年，血压控制佳。自诉胸前区疼痛不适2月余，胸片、ECG等检查均正常，1年前曾行CAG未见异常，在当地医院诊断冠心病心绞痛，予冠心病二级预防治疗，自觉略好转，但仍有反复不适感，考虑冠脉痉挛，加用地尔硫卓，效果不佳。病人主诉较多，比较焦虑，因是朋友的亲属，转到我们医院，想进一步查一下。入院后仍有阵发性胸痛不适感，每次持续数分钟至数小时不等，ECG、各项血液指标正常，教授查房指示做冠脉CT，结果发现肺栓塞。肺动脉CTA证实右肺下动脉血栓栓塞。予抗凝治疗症状消失。出院口服华法林。目前出院1个多月了，未在出现胸痛。再来一个深刻教训:

患者男性63岁,因上腹痛一周于消化科住院,心电图:窦性心律,心肌劳累.作胃镜时出现胸痛,当即停止胃镜检查,立即心电图,结果急性心肌梗死.险啊!

切记:老年人做胃镜前一定要做心电图,心电图心肌劳累一定要作进一步检查,排除严重心肌缺血,并为胃镜检查事先做保驾护航,防止悲剧发生!

2有一次快下班时来了一个老病号（扩心心衰住过一次院），心电图房颤频发室早一般情况可以，电解质验过，正常，床位医生问我利多卡因对心衰会不会加重（那时没有可达龙），我拿不定主意用不用，告诉接班医生两人讨论了一下认为病人现在可以明天请示主任再说，结果第二天早上上班听说病人死了，夜里病人都还好，5点钟护士巡视发现他睡在床上没有心跳了。

教训：不管什么事情都不能拖的，因为病人不会给机会等你到第二天的，自从那以后我再不会犯这种错了，这是不能只说傻的，希望大家不要象我。

你们科室没有心电监护吗？

中老年四肢无力诊断为低钾前要首先排除脑血管意外.在南方基层医院工作,经常遇到血钾降低导致四肢无力的病人.

前天,科里来了一个中年妇女,43岁,因四肢无力一天入院,查体:BP130/75,神清,颈软,伸舌居中,心肺(-),四肢肌力3级,病理征(-),门诊查头颅CT未见异常,血钾3.12mmol/l,血糖16.15mmol/l，（既往无糖尿病史）．因见的多了，习以为常诊断为１低钾血症，２糖尿病待排，即予补钾治疗．第二天，患者出现左侧肢体肌力下降为１级，复查血钾正常，立即带患者检查头颅ＭＲ，结果是右侧放射冠区急性脑梗塞，汗啊！赶紧给家属重新交代病情，好在家属没闹，逃过一劫！教训：

１越是自己熟悉的就越容易犯错误，对任何患者都应持严谨缜密的态度，在水里游泳淹死的多是熟悉水性者；

２中老年患者四肢无力应首先排除脑血管意外，更何况该患者可能合并糖尿病这一脑血管病危险因素

３医者，应时刻牢记如临深渊如履薄冰，任何时候都不能麻痹大意掉以轻心．并非只有老年人头痛头晕才想到脑出血.

近日我科收治了一年轻男性患者,28岁,因头痛头晕3天,加重伴恶心半天入院.闭目时症状减轻.无视物旋转.查体:T36.7,BP110/65,神清,伸舌居中,颈软,心肺(-),四肢肌力肌张力正常,病理征(-),听力正常.入院诊断:椎基底动脉供血不足?

当时给予丹参,西其汀改善循环及脑供血,后来做了头颅CT,结果是右侧基底节附近出血并破如脑室,立即更改病历和医嘱,虽没出事,但那个担心啊!教训

1年轻人头痛头晕无论伴不伴血压升高也应想到脑出血,年轻人脑出血并不少见.

2神经系统查体阴性不能排除脑出血,本例病人脑出血后破入脑室,未造成压迫症状及颅内高压,神经系统查体可阴性.

3诊断未明确前治疗应保守为宜,以免造成不可挽回的后果!我是心电图室的医生。一般在怀疑患者是否有心肌梗塞时临床医生第一想到的是做心电图，但是不可以依赖心电图。我遇到很多情况，心梗的病人心电图可以没有特别表现的。

有一次夜班，一位患者，男，58岁，来做心电图，主诉头晕，乏力，汗出。急诊的医生量的血压也是正常的。我做出来的心电图只有窦性心动过缓，49次/分，不放心还做了18导联，也没什么特别。让患者拿了报告回医生那里，听到患者说我的心跳从来没有这么慢啊，见他汗出的更多，突然想是不是右冠支有问题啊，在报告备注里建议查肌钙蛋白。结果果然很高，后来冠脉照影显示右冠脉闭塞。byts201*wrote:

看了上面的内容，我觉得如果换成我的话也可能跟这位进修医生做法一样，那如何避免这种情况的发生呢？

你急查心肌酶谱和肌钙蛋白不是一目了然了吗？？

我们这里没有绝对指征是不能溶栓的，其次，检体也很重要，心梗疼痛持续时间很长的前几天还受到一个病人，女、52岁，因阵发性感觉双下肢麻木2年，加重一月在某医院求治，既往无特殊病史，如高血压、冠心病、糖尿病等病史，性格内向。诊断为癔病，给与安慰剂及镇静剂应用后效果不佳，为求进一步诊治来我院。入院后体检发现患者双侧足背动脉波动减弱，给与双下肢血管彩超检查后发现为双侧动脉闭塞。给与抗血小板、抗凝、改善循环治疗后症状很快缓解，家属很是感激。有此例病人我体会到基本体格检查的重要性，不放过一个个很微不足道的检查操作，才能更好的掌握第一手资料，指导诊疗。

我也说个关于心率慢的事，一个患者从几家医院看病后说来我院装起博器，来后我仔细问了病人，曾经吃过复方降压片，有可能引起心率慢。于是停药观察，并给患者用了小剂量的654－2，患者反应很明显，心率很快升至80多次，平常习惯了40－50次的心率感觉很不舒服，于是给她服用小剂量的倍他乐克，半小时后患者渐缓解。但是家属不理解，认为我们拿病人开玩笑，告诉她不用装起博器，仍然觉得是对她不负责任。不管家属怎么理解，我觉得仔细问到每一个相关的病史，对诊断治疗还是相当重要的。以免遗漏任何的细节酿成大祸。

我说一例，11pm,当时我在急诊科值班，患者女32岁，口述剧烈头痛1天，急行CT检查未见出血。当时给与甘露醇250ml，维脑路通360mg+胞磷胆碱0.5。这是被喊去出车，在车上一直考虑那个病号。回来后给他做了心电图，才发现下壁心梗，送病房后急行PCI，2周后步行出院。真没想到心梗能头疼，门诊见过心绞痛放射到咽喉的。

我们一个陈旧性前壁心梗的病人因活动后胸闷胸痛入院，我上个夜班突然出现胸痛和呼吸困难，给与消心痛症状无好转，半小时后病情加重，出汗多，一量血压40赶紧多巴胺5mg两次才好，多巴胺10ml/h泵入才能维持血压，病人心率增快成af可达龙维持，折腾一夜，到下夜班时稳定。四天后又是我的夜班又出现上述症状，病人几分钟即为室颤，反复应用肾上腺素除颤10余次抢救1小时放弃。有几个疑问想问大家。

1，病人症状加重时，双肺呼吸音低，症状好转时呼吸音正常，为什么？2，病人是再梗吗，心电图及心肌酶不支持。3，是肺梗死吗？血氧不下降，呼吸增快不明显。4，是阵发的房颤导致血流动力学紊乱吗？请各位发表高见，学习了

患者女32岁.孕20周,发热3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗,晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促,大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音,及哮鸣音,

心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速,心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶硷等治疗,患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗,因无胺碘酮,该科主任予心律平静推,患着出现室颤,枪救无孝死忘.

心律平有b阻滞作用，哮喘病人禁用啊！！！！！

心房调搏呀？他是孕妇呀，用药要小心呀，最后家人有意见吗？最好能加密此文

偶不是心内科的，现在心内科轮转，前几天心内科收了一个43岁男性（既往体健，没有什么疾病），吃了12片氰化铝的病人，洗胃后送到病房的，送来时心率正常，心电图也正常，就是血压测不到，用了多巴胺后血压上来了，下班时基本情况还好，结果凌晨1点钟就突然OVER了，感觉真的很可惜，不知道有什么好的救治方法？

我感觉是不是可以血透呢？偶是小医生，当时没有敢给主任提建议血透。

前几天遇见一个这样的病人。一个老年患者，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，急性冠脉综合症，本次入院是因为感冒后出现肺炎，诱发心衰，一周内已经抢救过2次了，接班时患者心电监护中，心率160次/分，呼吸30多次，手测血压130/80mmHg，患者颜面潮红，呼吸困难，双肺呼吸音粗，散布水泡音，心音弱，接班时候正在应用西地兰0.2mg，速尿，向家属交代病情时，家属表示理解，要求尽量减轻患者临终痛苦。半小时后患者症状稍有好转，心率大约130-140次/分，5个小时后患者卧床排尿一次，尿量200ml，但出现明显的呼吸困难加重，烦躁不安，心率又升到160-170次/分，心音极弱，手测血压测不到，监护仪血压测居然是210/186mmHg，为了缓解呼吸困难，给予氨茶碱静注，强心、利尿、同时给了地塞米松10mg静注，患者病情稍有好转，一小时后患者再次排尿后，病情加重，给予可拉明，洛贝林，但患者病情无好转，血压仍维持在200/180mmHg，但是心率逐渐下降，最后血压测不到，呼吸、心率逐渐消失。

以前看到的危重病人，记得每次都是血压下降的明显，然后是呼吸，心率。但这个病人临终前的血压突然居高不下，后来请教老师，老师说可能是患者呼吸功能衰竭，不除外全身小动脉收缩导致的血压升高。

患者肺心病病人，只有颜面潮红特别明显，心功能不全患者多是不能平卧，但患者直到临终都是可以平卧的，所以我想心率增快并不一定就是心功能不全所致，但是最后没有确切答案。经历这个病人的抢救过程，发现自己临床经验和知识的匮乏，要想做一名合格的临床医生，必须不断的充实自己。

在用西地兰之前用心律平静推患者会不会有所改变?还有室上性心动过速图形QRS增宽不增宽?你没讲清楚.

有时候不能相信机测得血压，也许病人早就没有血压了几年前在以前单位上班遇到的一件事：

某女，60余岁，自述上腹部疼痛2天，成真刺样痛，持续性，饮食差，恶心，未吐，无心慌胸闷，无咳嗽、气喘。查体：心肺听诊未见异常。既往有胃炎病史多年，无高血压冠心病史。门诊以慢性胃炎收入院，给予制酸消炎治疗，几日后仍不见好转，给与心电图检查：下壁心梗，给与溶栓、改善冠脉循环治疗，三周后痊愈出院。

教训：1看病要细心、考虑要全面，病人的自述只能参考，很多情况下病人的表述并不准确，尤其是老年人！2该做的检查一定要做，尤其常规检查，不能想当然的认为没有事！3谦虚做人，不能太过自信。

去年我们科室有个病人，以端坐呼吸、心率快、双肺满布湿罗音，拟诊“急性坐心衰”，予抗心衰治疗无效，查血气分析是严重代谢性酸中毒，尿常规有酮体，无尿糖，血糖不高；后来追问病史，有服用“二甲双胍”史，拟诊“乳酸性中毒”，转上级医院。呵呵，第一次见识此病！

版主，能否给我倾斜一分呀，好想学习一下，因为没有积分，看不了

我在急诊科工作，也说一个案例。一天晚上，来了一位40岁的女性，主诉持续性腹痛4小时，查体：入急诊科时四测正常，痛苦表情，面苍白，脐周及左下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。无恶心、腹泻、腹胀。既往因两次宫外孕左右两侧输卵管已切除，月经紊乱。当时考虑“泌尿系结石”，急查尿常规阴性，血细胞分析示轻度贫血，心电图无异常，腹部B超未见明确异常，腹部平片无肠梗阻迹象，当时我有点蒙了，一时无法作出诊断。我在次进行查体时，发现患者大汉淋漓，贫血貌，呼吸急促，测血压70/50mmHg，考虑内脏出血，急给于补液，急诊在此行腹部B超，结果出乎所有在场人员的意料：“左侧输卵管妊娠并破裂出血”，家属更是大呼不可能，告我们误诊，我汗，左右两侧输卵管都已切除，又发生宫外孕，实在没有想到。事后查阅相关资料，才明白，切除的的输卵管有很强的的再通能力。

临床时间长了,多少都会积攒一些难忘的经验,斑竹立这样一个题目非常有意义.记得几年前,早上交班医生汇报说抢救室里的一个脑出血病人病情加重、意识不请，推测是再出血，医生忙碌了一夜。我去查房，发现病人颜面潮红、呼吸急促，立即测量体温，体温达40度，立即给予相应处理，1小时侯病人病情平稳，意识转请。

另有一个病人也是脑出血，早交班医生报告说病情加重呼吸衰竭，夜间一直在给呼吸兴奋剂，但效果不好，频繁呼吸暂停，我查房发现病人有呼吸运动，只是不通畅，连续几次呼吸动作都没有呼吸气流产生，遂将病人体位改成侧卧，病人呼吸立即缓解，停呼吸兴奋剂未发生“呼吸暂停”。病人原来是舌后坠。

还有一个病人，是我一位同科同事的公公。诉发热、乏力、呼吸困难一周住院，既往有结核病史，外院考虑结核并开始抗结核治疗。我当时是住院大夫，当天是我值班，接病人后查体发现信件区4/6级收缩期杂音，遂问同事，同事肯定回答既往没有心脏杂音。立即做心电图提示正后壁和右心室心肌梗死。

看到“阳光灿烂白云飘”的话题，想到自己管过的一个患者。

患者女性，64岁，急诊科以胸闷、气短，胸背痛收入心内科，既往长期糖尿病病史，持续服用糖适平治疗。入院后查心电图示窦性心律，T波改变。入院后经问诊查体总觉与冠心病、心绞痛症状不符，遂急查血气分析示PH6.9，即再次急查乳酸，明确乳酸酸中毒，即予以相应治疗，患者症状逐渐好转，后康复出院。总结其经验考虑为糖适平所致乳酸酸中毒。庆幸患者康复，自己也从中学到许多知识。

常在河边走,哪能不湿鞋.我们科室心内呼吸一起的.

老年女性，因反复咳嗽咳痰20余年再发一周入院.既往因AE-COPD,肺心病:心功能3级多次入我院治疗.曾心超LVEF40%,肺动脉高压(重度).此次咳嗽咳黄色浓痰明显,不能平卧,双下肢水肿明显入院.

PE:p117bpm,bp137/86mmhg,r32bpm.急性痛苦貌.端坐位,颜面及双下肢重度水肿,皮肤弹性差,.双肺可闻及明显干湿罗音.心率齐,三尖瓣及二尖瓣可闻及2/6SM.

入院后给予泰能,甲强龙,氨茶碱,沐舒坦及补液等处理。我当天值夜班，病人呻吟,端坐明显，17小时尿量200ml.速尿60mliv没出来.后按心衰泵硝甘10ug/min/kg.西地兰0.4mgivslowly.仍然没小便.请示主任建议加强补液治疗24h共计3670ml.凌晨患者出现PSVT,HR185bpm.予心率平70mgiv4分钟约一半后转复为窦性80次.

5分钟我去看,患者昏迷,心率45次.赶忙副肾,阿托品,CPR.同时通知麻醉科,科主任，ICU.当时患者家属7兄妹,2个直接倒在地上.我小医生才上班3年,我现在想起都心悸.后来心率上来,SaO2稳定,转ICU了.后复查电解质K2.9mmol/l12小时后死亡.教训:1.心衰合并PSVT尽量不要用心率平,因其有Ca阻持.2.电解质要多次复查

3.哪个病人内环境级差,一打破就无可挽回.

(请楼主加分,很多5分才能看,很心痛啊.我每个病例都看了，学习学习再学习.)

201*年除夕，当时我在合肥第一人民医院实习，除夕夜班，当时送来一女性老年患者，右肺已部分切除，心衰加呼衰，常规抢救，死亡。第一次下死亡通知单，新年钟声响起，我却要提示家属尽量不要吵醒其他病人。年初一，另一床病人反映上肢浮肿，我检查了下肢并无水肿，患者半卧位吸氧，当时怀疑及时吊水引起也不应该双上肢肿。因为实习又除夕夜班，所以老师让我先走了，回来后得知已在年初一下午死亡。一个除夕，一个年初一，后来虽然硕士读的心血管临床，但一直心理有块疤，现在改为心脏生物医学工程，希望可以做些预知预诊断的工作。也许我害怕

乔涛战友：患者女32岁.孕20周,发热3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗,晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促,大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音,及哮鸣音,心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速,心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶硷等治疗,患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗,因无胺碘酮,该科主任予心律平静推,患着出现室颤,枪救无孝死忘.

这种患者你们主任敢用心律平？

我来说已个例子。是今天刚刚抢救的病号，急性下壁心肌梗死

中午班的大夫接的，后背部疼痛三小时不缓解来诊，BP：90/60mmHg,心率50次/分，心音低，没有听到杂音。心电图示：III度房室传导阻滞，下壁T波倒置。半小时后心电图示：I度房室传导阻滞，下壁T波基本上正常了。这时候测血压160/90mmHg。刚开始以为可能是个心内膜下心梗，肌钙蛋白，即红蛋白还没出来，只让吃了阿司匹林0.3，氯吡格雷300mg。但是患者持续后背疼痛不缓解。把主任叫来，心电监护上ST段已经抬起来了，病人情况就不大好了，做心电图示：急性下壁心肌梗死。跟家属交待病情，家属要求保守治疗。血压85/60mmHg，给予多巴胺，多巴酚丁胺。接着呼吸就不好了，气管插管，胸外按压。抢救了一个小时，患者最后死亡。教训：看到房室传导阻滞，血压低，心率慢的胸痛患者要考虑到下壁的心梗

我刚刚参加工作，看到大家的总结，我不免也想把自己在工作上见到的问题说一下，虽然不是心内的病，但是对我来说也算是经验教训，我们科曾经收进来一个患者，老年男性，体型消瘦，自诉反复低热，37.8左右，胸闷气短，咳嗽，咯痰偶有血丝，进行性消瘦，胸透，肺CT都做了，怀疑占位性疾病，显示有胸腔积液还不少，具体不详。在肿瘤医院院考虑为肿瘤，家属不甘心来我科，当时主任复查CT也实现有占位性可能，询问病史，考虑结核和肿瘤。但患者胸水较多，且住院后一直反复低烧，患者夜晚难以入睡，当机立断抽了胸水再说，当时抽出黄绿色胸水800毫升，急送化验，第二天又复查CT显示肺纹理增粗，是肺炎，联合应用抗生素，患者第二天体温正常，后治愈出院。

楼主是不是想告诉我们心律平禁用于哮喘病人呀

我也说说前几天碰到的一个病人，是我的亲戚，男性，53岁，6PM吃晚饭后无不适，9PM30觉上腹部不适伴轻微胸部胀痛感有恶心、呕吐一次为胃内容物约100ML左右，无咖啡色液体。10PM30由其子护送过来。查体血压140/80mmHg，HR：80次/分，心部听诊无明显异常，可见患者体型稍胖，全身内衣都有湿透了，上腹部轻压痛，无反跳痛。5年前经胃镜检查有慢性胃炎，一直有间断服药，来之前已服用了吗叮啉1片，法莫替丁1片，〈以往都是吃药后就缓解》10PM30由其子护送过来。查体血压140/80mmHg，HR：80次/分，否认高血压病、糖尿病史，也没有心脏病等家族史。家属及本人要求医生按胃炎处理，坚持不同意做心电图，好说歹说做了一心电图。结果II、III、AVFST段明显抬高。提示下壁心肌梗死收住病房。后来心肌酶谱、肌钙蛋白均升高提示心梗诊断明确。医生啊，这个名词。对于我们小医生来说一个字概括“难”。最近收了个病人，女性，52岁，因“咳嗽咳痰1周，胸闷心悸3天”收住入院。门诊拟诊断为“病毒性心肌炎”。胸闷心悸主要是窦性心动过速，于是入院后给予改善心肌代谢，大量维生素C补液治疗。后来检查结果陆续回报：心超正常。心肌标志物正常。我就有点纳闷了，但是看到电解质血钾3.4mmol/L，我再翻翻心电图，看看确实有T波低平及某些胸导有U波存在的。目前这个病人快出院了，想来想去不知出院诊断打什么？病毒性心肌炎基本上证据不足，但是若是亚临床型病毒性心肌炎或是轻症自限性也不好说，总不至于做心肌活检求证吧。我觉着窦速及胸闷有可能为低钾血症引起，不知大家意见如何，或是在门诊遇见这种病人需不需要收进病房？再者就是应该仔细分析每个检查结果，心电图有些导联看到U波我当时还真没当回事的，事后把整个过程联想起来，确实能给我们很多提示的。----------“去年这个时候值班遇到的:

男性,65岁,高血压史10余年,心肌梗死后一个月,呼吸困难2小时入院.当时无胸痛及胸闷,查体:BP210/105,P124R32神志清楚,端坐呼吸,口唇稍绀,双肺呼吸音粗,可闻及大量湿罗音,HR124,律齐,心音低钝,无杂音,双下肢无浮肿.床边ECG提示陈旧前壁心肌梗死,拟急性左心衰竭,立即给予吗啡,速尿,硝普钠,西地兰,静脉推注西地兰时硝普钠还没有准备好,用完西地兰后大约15分钟,病人突然意识丧失,心音消失,即而呼吸停止,经抢救无效死亡.心电监护始终未见室颤波形.后来主任分析死因,可能是心脏破裂死亡.我恍然大悟:心肌梗死后,心肌重塑,心肌收缩不协调,发生急性左心衰同时伴有严重高血压时应用强心药,心肌为克服后负荷而拼命收缩,导致心肌薄弱部位破裂而死亡.教训啊!

心梗后心衰慎用强心药,尤其是伴有高血压者,切记!”--------------------------

回：这个病人确实应该先降压，速尿、吗啡先上，再接上硝普钠，也许急性左心衰很快就缓解了。一周前收治了一名以“腹痛三天，伴心悸一天，”入院的患者，患者既往有高血压，糖尿病，冠心病史。阳性查体：体温：37摄氏度，脉搏：80次/分，血压：100/60mmHg，双肺听诊不异常，心率：148次/分，第一心音听诊强弱不等，无病理性杂音，腹软，右上中腹部压痛及叩击痛（＋），脾未及，双下肢不水肿，当时做心电图示：快速房颤。2日前的肝胆脾彩超是：胆囊结石。考虑诊断为：快速房颤，胆囊炎，给予胺碘酮静推复律，抗生素静点抗炎治疗，患者5小时后恢复窦性心律.。但第二日查房患者仍诉上腹部疼痛难忍，考虑为胆囊炎所致，给予654-2肌注，但效果不佳。急请普外科会诊，查体出现后背部疼痛，考虑为急性胰腺炎。建议行上腹部ct,血尿淀粉酶检查，最后证实为急性胰腺炎。

一老年男性，８１岁，以咳嗽咳痰５年，心累气紧４年，加重６天入院．既往诊断为尘肺．COPD，高血压病１级。入院时查体：血压１５４／７６端坐位，神清，呼吸急促，双肺满布干落音，双下肺可闻及湿落音，心率２００次／分，节律不齐，双下肢凹陷性水肿。心电监护提示房颤。请教大家个问题：此时可选用哪种抗心律失常的药物，当时我选者的是胺碘酮，可我门老师说不要用，应选折异博定，可我明明记得此药禁用于心衰啊？谢谢大家

我来说说我的几个心内科经验教训吧

1、周五下午从中医科转来一位70多岁男性病人，胸闷就诊，中医诊断为“心悸、痹症”，心电图广泛前壁ST段压低0.1-0.3mv，心肌损伤标记物轻度升高，肌钙蛋白小于0.5，并无成倍增高。心脏ECT：下壁轻度缺血改变。后心绞痛反复发作转入CCU，拟择期行冠脉造影检查。当天晚上胸闷发作时，行EKG，仍为广泛前壁ST段压低，较前加深，当时未注意患者avR导联抬高0.1-0.2mv，静脉使用硝酸酯类胸闷缓解。隔日为周末，心电图较胸闷发作时无明显变化（avR导联ST段仍为抬高），值班医生仍未在意。周一主任来了行CAG术，患者冠脉严重三支病变，左主干95-99％闭塞。转至胸外科搭桥手术。这位患者没有猝死是医生运气好啊！

2、中年男性患者，胸痛入院，心电图和心肌损伤标记物明确为心肌梗死。来院时发病已近20小时，经药物处理症状消失，生命体征平稳。直接收入CCU。住院医生查体发现患者心前区4/6收缩期杂音，立即行床边心超，发现患者室间隔已经破了，立即转外科。不过可惜最后还是DIE了，患者破口面积大，而且心肌已经严重水肿。可见心梗患者，一定要好好听心脏，每天要听！

我们最近急诊碰到一个胸痛患者，６３岁男性，胸腹痛２小时，查心电图、Ｂ超、心肌损伤标志物、血生化均正常，值班医生留观后给予解痉剂静滴，挂水后３０秒患者突然抽搐，生命体征消失死亡．．．前后过程约半小时，病人家属说挂水挂死人了，大闹急诊室，又打又砸，放花圈赌门，要价２０万，由于三甲复审，医院怕影响太大，陪钱了事．．．．我觉得有主动脉夹层可能，但若病人ＣＴ途中死亡病人照样会无理取闹，总之医院倒霉，家属太缺德，据说死者女儿是我们当地政府部门的公务员，公安来了只是看着也不作为．．．．医院都是冤大头呀最近半年我在转急诊科，有天晚上收治一个腹痛的老年男性病人，做心电图，B超，胸片，腹部平片检查全部都是正常，请外科会诊没有外科指针，基于患者年龄大症状重建议住院治疗。住院后给与对症治疗，患者于凌晨死亡。没有特别给家属交代，但是家属特别理解。最后死亡讨论考虑主动脉夹层。唉！！这个病人又给我上了一课！！

一卵巢癌患者，术后一年半。两月前发现肝脏转移。入院前5天感冒后出现发热，体温最高37.8度。入院前两小时突发心悸，气短，急入院。心电图示I

avLV4-6导联ST段压低。III导联小q波T波倒置。数小时后，患者用力大便后呼吸困难加剧，大汗淋漓，烦躁不安。查血压100/80mmHg,口唇紫绀不明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，心音低。心电图示III导联Q波加深，T波倒置似有加深，予速尿20毫克静注，吗啡3毫克稀释后缓慢静注，及扩冠处理，患者病情无明显缓解。30分钟后患者突然呼吸心跳停止，抢救无效死亡。肺栓塞？急性心衰发作？心包压塞？

二日前值夜班，一住院已有4天的诊断为“冠心病-不稳定性心绞痛陈旧性下壁,前壁心肌梗死心功能4级”的患者诉胸闷，气短及后背部疼痛，开始考虑为心绞痛发作，遂嘱含服“硝酸甘油”，无缓解，再予以“硝酸甘油”含服并肌注“罂粟碱”，同时行心电图检查，急查心肌酶及心肌型脂肪酸结合蛋白(不能急查肌钙蛋白)，心电图机自报结果提示“左室肥大伴复极异常”，与二天前比较仅有V3R波稍降低，心肌酶正常，此时患者症状亦有所缓解，同时他科来了新病人需要处理，心里虽有种说不出的感觉，最终还是忙着处理其他病人去了。等事情忙完能坐下来后，越想越放心不下，恰好护士来电话说该患者还是感觉胸闷，急忙跑过去再做了一份心电图，结果发现V3R波消失，出现Q波，V4，V5R波降低，此时才敢确定“急性前壁心肌梗死”，因患者一年前曾CAG示三支病变，狭窄严重未能行PCI，故未考虑介入，同时患者年已80，合并“2型糖尿病糖尿病肾病”，血红蛋白才8g/dl,亦未敢溶栓，而予以保守治疗。今天偶遇管床大夫，得知患者昨晚再发“急性下壁心肌梗死”并最终死亡。对于这个病人，我唯一值得庆幸的地方是虽没有及时发现病情，但总算也没有完全漏掉。体会是对于心脏病患者，一定要小心，小心，再小心，不单是为了保护自己，更是为了更好的治疗疾病。

那是去年我研究生实习的时候遇到的一位男性患者，42岁，当天我和老师一起值夜班，急诊科来电话说有一位室上速的年轻患者，在急诊室已经静推心律平150mg两次，仍然没有转复，请我们去会诊（我们这里的急诊是由各科室轮流出的），老师去接患者，我在病房留守，20分钟后病人入院到病房，据老师说，在入院前，在急诊又用了一次心律平仍没有转复所以收入院，入院时，病人心电图QRS波群略宽，但不完全符合室性心动过速的图形，老师考虑是用药后的改变，因病人年轻，既往无明确的心动过速及其他的心脏病史，当时也没有想太多，因为心率平已经用450mg了，所以就又给了一次异搏定5mg静推，用药后不到两分钟，病人开始出现意识模糊，躁动，心电监护示室速，立即给与利多卡因静推及静点，病人血压下降到80/40mmHg，立即抢救，后病人意识转清，但心电图出现ST段的下移，并急检肌钙蛋白当时是阴性（夜班只能检定性，不做定量），晨起又检一次升高到3.8（正常值请神经科会诊，转过去治疗了。

以后开始收病人除了相应专科的体检，还要注意其他系统的表现，不要把病人给误诊了、漏诊了。呵呵，小小体会

那是在我刚到临床时遇到的一个病人。

患者，男性，50岁，阵发性心前区疼痛5年，持续胸骨后及上腹痛5天入院。患者既往明确诊断冠心病、不稳定型心绞痛、心律失常-房颤5年。糖尿病史5年，平时服用降糖药血糖控制一般。入院前5天否认高血压。入院时查体：血压：120/65mmHg，神志清，痛苦面容，双肺呼吸音清，心律98次/分，节律不规整，第一心音强弱不等，腹软，上腹部压痛阳性，无肌紧张。双下肢无水肿。心电图：心房纤颤胸导T波倒置。血糖：5.2mmol/L。病人入院时考虑T波倒置，不除外非ST段抬高性心肌梗死，急检肌钙蛋白阴性。心肌酶不高（具体值记不清了）排除了急性心肌梗死。尿常规，蛋白+，酮体±。离子肾功：K正常，二氧化碳结合力22mmol/;L。经治疗后病人腹痛不缓解。考虑病人房颤多年，不除外心房血栓脱落所致肠系膜动脉栓塞，但病人一直排便正常，无黑便及血便。请普外科会诊后建议行肠系膜动脉造影，但病人家属不同意。且病人一直无血便，查体无腹膜刺激征，且病人腹痛时间相对较长，考虑肠系膜动脉栓塞的可能不大。于是提检了服平片，以排除急性肠梗阻，在结果回来后，发现是急性胃扩张。寻找原因，追问病史，原来病人在入院前的一周，未正常服用降糖药。考虑不除外血糖控制不佳，可能引起糖尿病酮症，但病人未在意。在入院前是否有酸中毒不可知，但病人入院时无酸中毒。考虑病人急性胃扩张可能于此有关。给以胃肠减压后症状缓解。

由此后，在我的脑海中留下深刻的印象，冠心病，糖尿病的患者在出现上腹痛时不要只想到心脏的原因，一定要注意糖尿病的并发症。

一个月前刚出院一个病人,46岁女性患者,在萧山打工，因"确诊甲亢10个月，活动后胸闷、心慌2个月”入院。无呼吸困难及吞咽困难。2年前有“胆囊结石摘除”史，否认“高血压”、“糖尿病”病史。10个月前曾在杭州确诊“甲亢”，给予丙硫痒嘧啶口服，病情稳定，T3、T4及TSH均正常，现在1片，一日一次口服。两个月前出现活动后胸闷、心慌，每次发作10分钟左右，每天2-3次。在上级医院做心脏彩超提示：正常。胸片：正常，肺部CT正常，多次心电图正常，24小时动态心电图：1、窦性心律；2、偶发房早；3、心率增快时伴有ST-T压低。心肌酶谱及肌钙蛋白均正常。诊断“甲心”，给予倍他乐克12.5mg口服，2/日，长效异乐定50mg口服，舒降脂调脂，患者症状不缓解。稍活动即感胸闷、心慌，行冠脉造影未见异常，考虑X综合征。因经济困难，转回我院住院治疗。我们这是基层医院，相对条件差点，患者所有检查都做完了，入院后给予营养心肌治疗，一次查房患者说咽喉不舒服，曾在大医院检查时，要求做喉镜，当时经管医生认为是甲亢引起，没有引起重视。我马上请五官科会诊，做喉镜时发现会厌充血明显，表面不平，可见新生物，诊断：会厌炎，会厌肿物？五官科医生认为会厌病变很少见，建议转上级医院。患者至省医院，诊断会厌癌，已行手术。手术后胸闷消失。从病人身上我体会到了，对病人所说的症状要引起重视，询问病史也要全面。hyj1079wrote:我想请诸位老师指教：

有一老病人，原有心绞痛史，因黑便3天，突发胸闷气促2小时入院，全身大汗，血压低，急查心电图示下壁心梗，血常规示轻度贫血，心肌损伤标志物阴性，考虑急性冠脉综合征，予以硝酸酯、吸氧、营养心肌、低分子肝素、制酸等处理，症状好转，想问该患者阿司匹林不合适，波立维可以吗？

波立维即氯吡格雷无阿司匹林的胃肠道反应，尽管有报道发生血栓性血小板减少性紫癜，但是临床极其少见，所以可以考虑75MG每日应用。适应症

可用于防治心肌梗死，缺血性脑血栓，闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化及血栓栓塞引起的并发症。应用于有过近期发生的中风、心肌梗死或确诊外周动脉疾病的患者，治疗后可减少动脉粥样硬化事件的发生（心肌梗死、中风和血管性死亡）。

不良反应常见的不良反应有皮疹（4%）、腹泻（5%）、腹痛（6%）、消化不良（5%）、颅内出血（0.4%）、消化道出血（2%），严重粒细胞减少（0.04%）。与阿司匹林相似。主要是大型临床试验（CAPRIE）中评价的结果。该研究中氯吡格雷的总体耐受性与ASA相当，与年龄、种族和性别无关。出血性疾病：胃肠道出血、紫癜、淤血、血肿、鼻衄、血尿、眼出血（主要是结膜出血）和颅内出血。氯吡格雷治疗病人的严重出血发生率为1.4％。血液系统：包括严重中性粒细胞减少，再生障碍性贫血和严重血小板减少，均比较罕见

本品同类产品可引起中性白细胞减少和血小板减少性紫癜，故应用本品期间也需注意观察这类不良反应，并应注意病人是否出现发热或其他感染征象（可能骨髓抑制）。本品与其他抗凝血药（华法令、肝素及非类固醇消炎镇痛药等）并用须谨慎。本品高剂量时抑制CYP2C9，使苯妥英钠、三苯氧胺、甲苯磺丁脲、华法令、氟伐他丁及多种非类固醇消炎镇痛药的代谢降低而使后者毒性增加。对药品或本品任一成分过敏；严重肝功能损害；活动性病理性出血如消化性溃疡和颅内出血；与其他抗血小板药物合用时应当慎重，因为这些病人可能处于创伤、手术、其他病理状态下出血的危险性升高。如果病人择期手术，且无需抗血小板治疗。可在手术前一周内停用氯吡格雷。氯吡格雷延长出血时间，有出血倾向的病人（特别是胃肠道和眼内出血）应当慎用。应向病人说明，使用氯吡格雷期间，止血时间较长。手术前或加用新药以前，病人应当向医生说明正在服用氯吡格雷。中度肝损患者可能有出血倾向，这类病人使用本药的经验极有限，应慎用氯吡格雷综合来说，可以在应用胃黏膜保护剂或者质子泵抑制剂的情况下加用氯吡格雷

我也讲一个。八月十五我是白班，一天没有太多的事情，临下班时急诊科打电话来说有一晕厥待查的病例收入。心里想，真倒霉临下班来病人。但还是通知护士做好准备接受病人，当时脑子里飞速转动引起晕厥的原因，心源性，神经源性，中毒，代谢性，血管迷走性等等。很快病人到科，男，42岁，追问病史病人步行时自觉头晕，随即出现黑蒙出汗等症状。路人发现后波120入院，门诊心电图未发现特殊，查体只是心律有点快，血压还行128/80自诉近一段时间乏力明显，大便未在意，无明显腹泻情况。无心绞痛发作。既往体健，无特殊病史可载。查体时发现病人面色不华，口唇苍白，睑结膜苍白。急查血常规rbc1.15x10/lhb46g.向家属解释病情，输血，对证支持。第二天好转。后检查发现叶酸缺乏。我忙完回家时已是8点钟了。总结：严格而仔细的体格检查很重要，三大常规检查也很重要。本人来了很长时间还没有积分,请管理员加上一小分鼓励,谢谢

我组上有个病人，10余天前因出去旅游受凉后出现咳嗽，发热，多以下午明显。既往有糖尿病史。入院后体查发现肺部有湿罗音，余无异常。考虑肺部感染，予以头孢三代抗感染后，体温一度下到正常。住院期间再次因劳累后出现发热，体温达到39度，仍在下午和晚上出现，晨起体温可自退。请感染科会诊，先后换了很多种抗生素，体温有所下降，但仍为低热。多次查血象正常，但有进行的贫血，ESR130mm/h，结核那一套都是阴性。坚持治疗了近一个月，患者仍未好转，终于同意做骨穿，结果也没什么大问题。每次来会诊的都问，腹部B超没问题吧，管床医生说没问题。我也没在意。后来这个医生出科了，我来接管这个病人，我看了他的资料后，又给他复查了个腹部B超，包括腹腔和腹膜后淋巴结（第一次没做），结果发现腹腔多个淋巴结肿大，最大有5*6cm大。穿刺结果证实为非霍奇金淋巴瘤。

前天我值晚班，下半夜来了个腹痛1小时的病人。中年男性，体格健壮，表情极度痛苦，全身皮肤湿冷，身体前屈，双手抱腹，家属也急得语无伦次。说了好几分钟，大概知道是患者半夜起床上厕所，突然出现剧烈腹痛。查：双上肢血压140/85mmHg,双下肢150/90mmHg，P105次/分，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺（-），HR105pbm，律齐，无杂音，腹平软，脐周稍压痛，无反跳痛，肠鸣音稍活跃，调不高，CNS（-）。考虑：腹痛查因：急性阑尾炎？肠系膜动脉栓塞？准备行腹部彩色B超及血常规等检查，患者弟弟（爆发户）来了，要求直接上三甲医院去！将患者接走了。后来随诊知道：肠系膜上动脉主干栓塞！因为在路上耽误太久手术发现大部分小肠已经坏死！现在想起都后怕啊。

注册一年多了吧，还没有1分，请斑竹给1分，让我有机会多学习点东西啊。谢了噢！我也来说个吧，前段时间来了个老年的女病号，是从消化内科转来的，诊断“胆囊结石、窦性心动过缓”，动态心电图提示“平均心率50次/分，最长R-R间歇2秒”，但有头晕及晕厥前兆，转入心内科后考虑“病窦”予“阿托品试验”却是阴性结果，所查甲功正常，上级医生考虑不排除胆囊结石所致迷走亢进可能，予“克郎宁”大剂量口服效果欠佳，遂考虑心脏永久起搏器安装术，并与家属谈话签好知情同意书。术前1个小时上级医生不放心，觉得手术指征不够，再追问患者病史，最后得知患者因上腹不适压根就没吃口服药物，包括“可朗宁”。遂马上取消手术，嘱患者务必服用口服药物，遂当日下午症状就好转，3日后无不适出院。

你说是不是晕死，这样的病人也有，暂时可以不手术的差点就手术掉了。再来一个更晕死的，对我的教育很大，可谓血的教训。

那时我刚参加工作不久，来了个肝硬化并大量腹水的病人，我予利尿等治疗，钾也在补充，但就是一直往下掉，这时大家都知道要补充镁，也补了，但钾就是上不来，掉到2.5mmol/l，本想停止速尿利尿的，但患者不肯，经济原因急着想早点出院，于是我照常利尿，并把钾补到每日9g，但此后第三天病号就猝死了，查找原因考虑是低钾所致心律失常，就在疑惑低钾的原因时，患者爱人整理床头柜子的时候，看到抽屉里面好几十粒氯化钾缓释片，才明白原因，原来这家伙也是没吃药的。

我也来说一个，好长时间了，那天半也来了一个下壁心肌梗死的病人，81岁，病人“胸闷10天”入院，当时查心肌酶轻微升高，心电图出现下壁Q波，故诊断明确，告知其家属病危，当时其家人很不理解，经对症处理后症状有所缓解，其家属找我说我吓唬他们，可是几天后行CAG右冠完全闭塞，左回旋支严重狭窄，后来我告诉他们比我们想象的还要重的时候，他们才无语，所以说，不管什么样的病人，我们还是要相信临床证据，什么都不要害怕！

刚上临床的时候,有天急诊收上来一个50岁左右的女性,因为心悸来的,心电图提示房速180bpm左右,并且症状持续了将近两天没看医生,觉得加重才来我们医院的,病史资料是有心悸已经很多年了,曾经于10多年前做过一次心脏彩超说是二尖瓣轻微脱垂伴轻度返流,之后就没做过了,心脏听诊也没有发现特别大的问题,不记得是没认真听还是心率太快没听出来.我准备给她转为窦性心律,请示了内科住院总后[那个内科住院总不是心内科的,临床水平也一般},用心律平140mg分两次静脉推注,结果病人一会就急性左心衰了,还好的是抢救过来了,但是病人家属意见很大,第二天,心脏彩超检查病人二尖瓣脱垂伴重度返流,左心增大,最后转外科做了瓣膜置换加左房迷宫手术后康复出院了.因为这事我被上级骂了一顿,以后用心律平小心了许多

我收治了一个病人，他是1年前行子宫全切术，为什么全切，不清楚，也没在意，来时以支气管哮喘收住，按一般的解痉平喘治疗，效果差，约治越重，病人只拍了胸片，病情变换后建议患者胸部CT检查，患者以经济困难唯由拒作，最后患者呼吸窘迫死亡，回追病史，患者是宫颈癌术后，未正规化疗，造成支气管转移，气道狭窄，合并炎症后气道梗阻死亡，很遗憾，再次告诫询问病史的重要性，每每在谈到钱是总觉病人不对，当时没想到免费为患者做胸部CT，留下证据，也免除患者的诸多不满。

平素常与同行交流，这样的例子很多，印象比较深的举几个：

1.几年前的一个节日，中午2时许，谋男，38岁，因在医院对门请客聚餐中突发胸痛，被一自称是姐姐的叫到现场看看（因要求不带救护车，不收出诊费）。客人已离去，餐桌上杯盘狼藉，患者躺在3个并排放的靠背椅上，不停地接打电话，无视我们的到来。在病人接打电话中查体：血压110/70mmhg,脉搏75次/分，听诊心肺无明显异常，疑急性冠脉综合征，建议去医院做心电图及观察治疗排除心梗可能，病人及其姐认为我危言耸听且认为血压、心率正常坚决拒绝去医院，告知若有不适及时就诊。当晚3时再次呼叫出诊，到达家中发现患者死亡，已出现尸斑，其姐正跪在死者床前自己打自己。应了那句话：很多人不是死于疾病而是死于无知。此后，再遇到类似情况耐心解释，并常以此为例尽量劝说，在各种场合做卫生宣教，也算医务人员尽职尽责，不留遗憾的一项吧！另外再近的出诊都要带齐物品，如果当时带有心电图机也许病人会配合。在心内科,面对突发胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血压病史,而对这样的患者心电图又没有明显的ST段的抬高以及心电图的动态改变,有时治疗上千万不要过于冒进,宁可多观察,保守一些,尤其怀疑有主动脉夹层的患者,不要急着抗凝和溶栓!!!!个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异常剧烈,发病异常突然,最初常表现为撕裂样剧痛,绞痛等!还有感觉主动脉夹层的患者一般比较烦躁.现在科室里面还有一患者,以反复胸痛胸闷来的,有高血压病史,平诊,入院后行冠脉造影,根据冠脉情况植入支架3个,但后来患者行胸部CT却发现有主动脉夹层,从主动脉根部延伸至腹主动脉,这下治疗上出现了矛盾!!!这医生不好当呀!!!千万小心!!

2.有时即使有ST段抬高的患者,也要如前面战友讲的也要想到心包炎的可能!

3.有胸背的急诊病人,在心内科,肯定要考虑心梗,心包炎(可能要慢很多),主动脉夹层,还有肺栓塞;有时也要多考虑外科急腹症,尿路结石等

尊敬的liuguanghui80版主：国庆节好！在假期还这样专心于事业，真是兢兢业业！现有一事想请教于版主：我有一邻居，女性，75岁，40天前患非st段抬高性急性心梗，现有胸痛（心梗前无）及活动后气促、出汗（解大便即有），看了楼上的帖子，又阅读了园子里201*年最新PCI指南（霍勇教授所解读），现处于选择介入还是保守治疗的两难之中（该患者有高血压病史10余年，明确为3级有3年，伴多年双膝关节骨关节炎史，于06年有腔隙性脑梗史但非出血性梗塞，在今年年初有过一次腔隙状态发作，余情况可）。请赐予释惑，不胜感激！

老年病人，因胸闷，上腹痛3天以冠心病，胃炎入院。既往健康。心电图变化轻微。入院时血压正常。给予丹参，雷尼替丁等治疗，当天晚上感觉胸闷加重，上腹痛，极度痛苦貌，血压达到180/120mmHg,心电图无变化，给予镇静后好转，次日晚上再次烦躁，血压高达200/130mmHg,不断吐唾液，述吞咽困难，但无明显控水及惧风，追问病史2月前有狗咬史，请感染科会诊，考虑狂犬病，次日死亡。住院时间42小时。我说一个新人菜鸟希望给分（1分啊帮帮忙）

50岁女性，排尿时忽然倒地，意识轻微烦躁，急来我院就诊，自述右下肢麻木，必须让家人揉按。病史：病人既往风心病20年，房颤多年，未曾抗凝治疗，此次于欲小便过程中突然下肢无力倒地，继而小便失禁，发病时意识尚清，继而烦躁，追问病史不是晕厥，大汗，来院查体BP14085，既往低血压，心电提示快速房颤，下肢皮肤远端皮温较低，静推高糖症状未见缓解，无恶心呕吐，问诊病人可回答问题，无胸闷胸痛，反复自语右侧肢体麻木，但右侧上肢可自由活动，左侧肢体活动较少，查体以为右侧瘫，但患者偶能抬高右侧上肢，肌力可观，两侧足被动脉的确没有确切摸到，右股动脉未触及波动。头CT未见明显异常，患者过了30分钟后出现右下肢发冷，做彩超提示右髂总动脉栓塞。好危险啊，我一直以为是脑栓塞的。教训：查体一定要详细，还有房颤不一定全会脑栓塞，要注意其他的动脉>

上周一值夜班，从下面县里来了一个病号。男，43岁。述胸痛6小时，无任何诱因。半年前有过颈椎外伤史（在齐鲁医院做的手术），给与胸部平片、心电图等辅助检查，办理临时住院进观察室观察。胸部平片示无异常，心电图示窦性心动过速、肺型p波，看没什么大的事情，就入输液室观察。1小时候，病号出现呼吸困难。这是才考虑到是不是半年前的外伤并发症-肺栓塞。不过时间这么久了，可能是吗？立即行D-二聚体检查（本院彩超室晚上不值班），结果2200μg/L.立即给与尿激酶140万单位静滴，2小时后胸痛、呼吸困难症状缓解。没想到是肺栓塞，差点酿成大错，值得借鉴！再发一个

年内一冠心病，房扑患者，1：2至1：4传导，心室率保持在100bpm以上，拒绝射频治疗。给予胺碘酮复律，无效，房室传导有所减慢，但心室率保持在80bpm以上。加以地高辛（患者有轻度心功能不全），房室传导进一步减慢，1：4至1：6传导，心室率保持在60bpm左右，前后治疗3周出院。结果出院后半月余出现严重窦缓，最终安装起搏器。胺碘酮为三室代谢，分布容积大，起效时间慢，一般病人要达到10g蓄积量才能起效，而肥胖病人脂肪含量高，所需蓄积量将更大。此外胺碘酮与地高辛均通过肝细胞色素酶p4503A4代谢，两者联用导致对窦房结抑制作用明显增强，从而导致严重窦缓。因此我们在临床用药过程中一定要注意药物的药代学特点以及药物间相互作用。

前几天科里来了一个病人，是因为2度II型的传导阻滞入院的有时候有间歇性的三度。。3年前患者只有1度房室传导阻滞，现在发展为2度II型以及有间歇性的三度。说明该患者房室传导系统障碍加重，而该患者没有明显的病因。也没有晕厥病史。。2度II型心率为40次左右。。其实这个病例没有什么特殊的。在这里关键谈一下2度II型和三度的查体。：在完全的房室分离的患者心房和心室是完全的各自收缩。但是心房的射出的血液也会在某个特定的时期也会符合房室循序收缩的规律。。这也就是为什么很多3度的患者心率很慢心功能并没有很差的一个原因。而这些患者可以大多数情况下可以听到第3或4心音而当某个特定的时期符合房室循序收缩的时候第三心音消失，同样如果听到第三或4心音和正常的心音交替出现的时候可以诊断为2度2型传导阻滞。。这有利于在没有心电图的情况下界别缓慢心率失常的性质。。最后该患者安装了起搏器。。

今天到院外会诊一个室速的病号。。年轻的女性，反复的晕厥入院。。心电图提示：发作时左束支传导阻滞图形。。IIIIIAVF为主波向上。。典型的右室流出道室速的心电图。。用心律平和CCB反映不错（由于腺苷很贵不能常规应用）。。建议该患者做射频。。结果右室流出道无法表测起源点。。无奈之下诱发后又重新做了12导联的心电图。。显示：左束支传导阻滞图形。。IIIIIAVF为主波向上。。但是V1的R波增宽为QRS的60%且r/s为0.4。。所以考虑为左室流出道室速。。结果果然在左室流出道主动脉瓣下方表测出了。。给予射频。。。目前没有在发室速。。总结一下对于典型的右室流出道室速的心电图应该反复的做图。。可能因为导联位置的关系可以掩盖是V1的R波增宽等而误诊。。。。

看了各位前辈的经验，我也想起一个，曾经有个老人，男性夜间就诊当时恶心呕吐伴大汗，血压偏低当时数值不记得了，查看病人时，听诊心率慢，家属说是胃肠炎要求用止吐药，第六感觉不像胃肠炎，建议做心电图，家属不同意，劝阻后勉强做，结果是心梗，汗。。。。。。。。。收住院治愈出院。

我也说一下,科里有个高血压病人,入院后常规给予降压治疗,因患者在家已服用波依定和卡托普利,血压仍有波动,入科后加用利尿剂,入院当日未查电解质,交待患者家人及本人需低盐低脂饮食,输液量大慨在1500左右每天,主要以糖为主,第二日患者出现表情淡漠,并有间歇性意识不清,第三日查电解质回示低钾低钠,但当班医生只注意低钾,未在意低钠,临时医嘱补钾3克(本院检验科总是有部分正常人化验结果示钠低于正常下限,故未在意,同时对低钠的认识不足),还同时停用排钾利尿剂双克,继续用安体舒通.第三日患者意识障碍加重,全身无力,嗜睡,(因患者为本院领导的亲戚),故引起高度重视,结果电解质示患者血钠下到115左右.才引起全科高度重视,补钠的同时寻找低钠的原因,1.患者长期低盐饮食,甚至无盐饮食.入科后前有食欲下降,有呕吐,但量不多,故问病史时也没太在意.

我也来说一个，男性患者，56岁。胸痛2小时，伴汗出，面色发回灰，心电图：2，3，AVF导连ST段上抬0.2mv。血象略高。行急诊CAG，发现冠脉无有意义狭窄。入住CCU。后行B超示肝脓肿。如果在没能力行PCI的医院肯定就溶栓了吧，呵呵，真是医无止境啊偶是基层的医生。说说咱的经验、

1十一值班，一名患者，自己走来自述胸闷不适，测血压，心电图没事，患者非常乐观豁达。要走人，我执意抽血急差了心肌酶和肌钙蛋白，均增高，急送介入中心，急行pci术支架1枚。汗没砸在手里。

2还有一次更冒汗。当时刚从医大毕业，93年前后，任住院医。交班后一名患者，值班医生收治一名胸痛患者，既往心梗史，此次怀疑心绞痛发作，（汗我院不能介入更无心外科。）这位刚从友谊学成回来的大姐很托大，说自己的熟人，病情很平稳了。我赶紧询问病史，一问三不知，心电图只有一份，再要做心电图，检查拒绝。晕菜。期间患者突然胸痛加重，烦躁不安。我二话没说管你是谁，迅速把他转到市心血管中心。据说途中就发生了心源性休克，急救了一把，后做了心脏搭桥手术，还是over了。总算没死在咱手里。

遇到一例COPD，肺气肿，肺大泡患者。诉突发右侧胸痛、胸闷3小时。听诊右上肺呼吸音明显弱，叩诊鼓音。考虑气胸。叫了个床旁胸片，等不急结果，就给准备胸腔壁式引流，给注射利多卡因麻醉时抽出气体，更坚定了气胸的诊断。给患者划开皮肤，准备钝性分离，刚刚拿出ailis，护士说影像科打来电话，说没有气胸，只有肺大泡。昏倒，立刻撤离手术，还要患者及其家属好说话。

教训：凡事不急。

十余年前在急诊曾遇见一病人.男性,42岁,干部.平素体健,无糖尿病及高血压病.喝酒,不吸烟.在开会过程中突发左肘关节疼痛,较剧烈,难以忍受,急来我院.外科行X光检查,未见异常.无意中说了句到内科再看看吧.患者来到内科,经查体亦未见明显异常,建议病人做个心电图.结果病人刚躺倒诊察床上欲做心电,突然意识丧失,发生了心脏骤停,经心肺复苏成功后收入心内科.经心电图等检查,诊断为前壁非Q波心梗.后来患者在阜外医院行冠脉造影检查显示冠脉管壁光滑,无斑块及狭窄.但在造影过程中,突然显示前降支近端血管收缩变窄.原来病因是冠脉痉挛,病人经年服用CCB,现无不适.

另一例.是今年发生的事.在医院门口,一男子(40余岁,壮汉)突然倒地,被急送急诊室,当时自主呼吸心跳均无.....简话洁说,抢救无效,病人死亡.事后才知,此人因左肩痛在骨科就诊,骨科印诊"肩周炎",给开了药嘱病人回家服用.病人取药后,刚刚离院,在院门口即发生悲剧.事后大家推测,大概是发生了急性心梗,因症状不典型,就诊于外科.

上述两例是我所遇到的急性心梗不典型病例.望大家引以为戒.

我的教训吧：一天晨交办突走进一38岁民工，捂腹大汗，问哪儿难受？曰：腹痛剧烈，立即停止开会，抬入急救室抢救，急拉心电图，哇塞~广泛前壁心梗超早期表现、偶发室早，口头嘱护士静注利多卡因50mg，没等护士抽好就阿是了。心电提示室颤，嘱护士准备除颤，准备好后机器不放电。。。病人呜呼了。。。我快气死了

急救设备一定要随时处于应激状态，尤其在基层医院，类似病人较少的情况下！

新人，现才也进心内临床不过一个月。第一次值班时有个病人胸痛，量了个血压190/100mmHg，看到患者痛得不是很严重，就给含了两粒消心痛，吊了瓶异舒吉，然后才看了下当天冠脉造影结果，提示心肌桥。当时对心肌桥根本没什么概念，回去接着休息了。回去查了下课本，“一诊断本病，除非绝对需要，应避免使用硝酸酯类药物及多巴胺等正性肌力药物。”。。。后来似乎患者胸痛症状一直没好转，但一个晚上也没有再叫，可能也是心理的作用吧。至于再后来怎么处理，已经不知道了。任重而道远啊。

我在神经科碰到的一个病人，女性，40岁，因左膝下肿痛，左侧肢体无力15小时入院。既往无特殊。查体：TPRBP正常，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，伸舌左偏，颈软，肺-,hr70次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音，左膝下肿胀，压痛明显，左侧肢体肌力4-，NS-。头颅CT正常。考虑左下肢动脉栓塞并脑栓塞，因是县医院，条件差，急转省会医院，后来心脏彩超检查：心脏粘液瘤，手术痊愈。所以心脏彩超应该在栓塞中常规检查，即使听诊，EKG正常。

我们医院有一个年轻外科大夫，值夜班时突然出现左侧胸痛，立刻找内科大夫看了一看，由于是本院职工，只给做了一个心电图，未见异常，根本没有查体，也没有注意，后来疼痛一直不缓解，活动受限，这才检查发现左肺叩诊局部鼓音，经胸透证实气胸，好险。其实我们工作中，越是熟人越不能大意，否则一失足成千古恨。

几年前在我们科轮转的医生值班时遇到的情况:一女性患者,75岁,诊断为高血压病,2型糖尿病,长期应用胰岛素治疗,患者夜间出现心悸、头晕、黑朦现象,行心电图示室颤,予以利多卡因静推后症状缓解,但心电监护仍有阵发性室颤,逐予以利多卡因维持静滴，但是仍反复有发作。早上交班后主任查房，患者有糖尿病胃轻瘫，这两天反复呕吐，查体有腹部胀气，肠鸣音减弱，指示急查电解质。结果血钾2.0mmol/L,补钾后患者症状缓解，没有再出现室颤。

虽然这个病人没有出现严重的后果，但还是提醒我们，1、要注意了解病史，用药情况，使用胰岛素的病人要注意电解质情况，2、年轻医生经验不足，有问题要及时请示上级医生，没有必要自己担责任，3、出现心律失常要注意血钾情况。

讲一下自己10年前在京城进修时的经历，自己在CCU值班曾遇过2例急性心肌梗死的病人，入院后经治疗好转，通知近日出院，其中一例在要出院前晚上和家人生气时猝死，一例在大便用力时猝死。因此感受颇深，在此后的临床中，一直很小心，未再发生此类事件。

那天晚班来了个这样的病人，男，78岁，反复胸闷五年，再发加重伴气促三小时入院，入院查体，急性病面容，端坐呼吸，BP200/90mmHg。双肺呼吸可闻大量湿罗音，心率105次/分，腹平，无压痛，双下肢无浮肿。入院心电图：，入院诊断，冠心病，心功能4级，急性左心衰，肺部感染，予以抗感染，抗心衰等治疗后，患者症状有所改善，但一活动还是有胸闷气促症状，星期一复查心电图：窦性心率，完全性左束支传导阻滞，ST-T改变，查，AST:256u/L，CK:1405u/L，LDH:756u/L。(由于我们这里是下级医院，星期六和星期日不做心肌酶谱，病人是星期六中午来的），后经抗心衰，抗炎，抗凝等治疗后，症状改善不满意，患者家属放弃治疗，于出院后第二天在家死亡（即起病后的第十天）。教训：AMI：不一定有胸痛，也不一定有心电图ST-T特征性的改变，有时候新近出现的完全性左束支传导阻滞加上可疑的症状也耍考虑AMI的。看到这个帖子想起了我轮科的时候的一个教训：

患者是一个70岁左右的女性，因冠心病心绞痛住院，几年前做过起搏器植入手术，入院时是房颤心律。患者入院就有轻度低钾K3.1-3.2左右，经过两天口服补钾后血钾升至3.5。然后患者住院期间不知是不洁饮食还是受凉出现腹泻，同时血钾再次降至3.0左右。给予患者口服补钾（100ml枸橼酸钾/天，分次服完）效果不佳，血钾在3.1-3.2左右，于是开始同时给予静脉补钾（具体剂量不记得了，大概是20ml/d左右，不是很大），同时止泻治疗。结果第二天早上查房患者诉腹泻停止了，查体时听心律发现是心律整齐，当时就觉得很奇怪为什么她会自己复律，于是马上做了个心电图，发现是起搏心律且T波高尖，马上查血钾后实验室回报8点多，当时还怀疑是否溶血，复查以后还是一样的。原来患者是高钾抑制心脏才复律的，当时心里就滴汗啊，如果老太太没装起搏器就病情加重~~经过几天胰岛素静滴患者血钾才恢复正常~~

这个教训让我念念不忘，老年人用药真要谨慎，也让我这个临床新手真正对什么是行医之道如履薄冰有了第一次体会。

好久没有在这里写东西了，这段时间在三级医院进修，今天我就写一个这几天发生的事情：前几天由一家县中医院转了一个病人以心律失常收住院,查心电图是窦停，在县中医院的心电图是传导阻滞给与异丙肾后心律上升，后发现电解质甲低，肾功能是肌酐高，结果补甲后恢复，转肾内科。

实习的时候遇见一个病人，双侧中等量胸腔积液，腰骶及双下肢凹陷性水肿，心脏彩超见少量心包积液，余未见明显异常，作胸水检查示漏出液，肝功能轻度异常，白蛋白低，29G，甲功正常，PPD阴性，当时一直将他的水肿归于肝源性，后上级医生查房，考虑结核性心包炎伴消耗性低白蛋白症可能，顿时感茅塞顿开，做胸部CT提示心包有钙化点，转胸外，作心包剥离术后，证实为缩窄性心包炎，术后病人恢复佳。

收到一个右室心肌梗死的病人，前天突发胸痛，但症状不是很剧烈，休息后缓解，这期间反反复复发作，于今天晚上在家人的劝说下才来医院，通过心电图和心肌酶血检查诊断为右室心肌梗死。当天晚上主任查房时跟我们强调右室心肌梗死的注意事项：

1.要特别注意前面24h的休克期，患者发病已经过了24h，当时心率80次/分，血压105/70mmHg，未诉特殊不适，基本已经渡过休克期。

2.现在要严格控制静脉输液量，防止诱发心衰，每天输液量最好控制在750ml以下，尽量不超过1000ml。

3.绝对卧床一个星期，第二个星期可以适当活动一下，一个月后才活动能跟平常一样。4.择期行CAG

从中我学到右室心肌梗死在前24h和24h后在补液方面的特别注意及重要性。

这里要说的不是我自己亲身遇见的一个病例，是听我的老师们讲的病例，一个晕厥的病人，入住心内科，作ECG提示结性逸博，HR30-40次/分，其他一般检查未见明显异常，准备第二天按起搏器，早上上级医师查房的时候，替病人查体发现病人颈部淋巴结肿大明显，考虑患者可能存在其他方面的疾病，进一步检查，结果患者是一个鼻咽癌，转入肿瘤科放化疗后，患者未再发生晕厥，最后患者诊断鼻咽癌，颈部淋巴结转移。从这件个病例，让我对查体更加重视。我曾经遇到一个病例，患者感到头昏，乏力，在一家医院做心电图及动态心电图后，诊断病窦综合征，并植入了DDD心脏起搏器，患者症状无改善，后在另一家3级医院检查发现颅内转移瘤，拍胸片诊断为肺癌，家属认为第一家医院误诊，由于我们医院具第一家医院近，家属把病人放在我们医院，每天到最初装起搏器的医院去闹，是哪家医院不得安宁，所以说遇到某些症状可能有多种原因时要行。

我是心内科的研究生，也来说几个病例，不过是我在实习的时候遇到的男患，38岁，高血压家族史

平时血压一直高于140、90，最高达230、120但患者无头晕，头痛等症状

患者无任何症状，也就未服用降压药物当然血压肯定未达标

住院前一天晚上，突发头痛，继而意识丧失入院后头ct是脑干出血，同时离断，破坏呼吸中枢呼吸机维持生命活动教训：

对高血压患者，即使无症状的患者，该服用降压药物时，就应该服用，同时只要服用就得达标。切记：达标是关键

讲一下一个挺糗的教训，去年有段时间科室特别忙，重病号也超多，8台多功能监护仪供12个重病号使用（烂医院……没办法），这下午来了个高血压危象的80多岁老年女性，血压高达230/120mmHg，诉明显头晕、气促、胸闷，当时因为还同时要处理其他危重病人，所以没多细想就吩咐护士先泵注硝普钠（NS50ml+硝普钠25mg2ml/H），同时叫人再去别的科室借多功能监护仪，心想过10几分钟就也监护仪可以看应该没什么问题，以前好几个类似病人也是这么处理。谁知道硝普钠上去才不到10分钟，老人就喊头晕越来越厉害了，而且气促也较前加重，我虽然觉得可能是血压还没控制好，但也不敢怠慢立刻手测血压，一测惊出一身冷汗，血压已经掉到80/60mmHg了，难怪头晕得这么厉害，这病人是个对硝普钠降压极其敏感的患者！立刻撤下硝普钠，借用一下旁边的病人的监护仪，然后让血压慢慢升回去，不敢再用硝普钠了，在严密血压监测下换硝酸甘油静滴，加上口服降压药物，患者状况慢慢稳定下来。

从进心内科的第一天起主任就强调静脉应用血管活性药物一定要在做好血压监控的前提下进行，但是因为自己的疏忽跟侥幸心理，却差点造成了一次医疗事故，此后无论应用硝普钠、硝酸甘油还是多巴胺这些药物，我都先要求监护仪到位后，再给药。这种体质特异的患者或许一辈子都难遇到一个，但是一旦遇到，可能就会造成你一辈子的遗憾！

刚单独管床的时候，每天到查房的时间就有一种畏惧感，最盼望的事情就是主任查房，那时候觉得主任说的治疗方案，病人一般会比较信任，比较配合。

日子久了，才发觉，其实作为管床医生，在病人的治疗中也是至关重要的。主任比较忙，手术多，一个星期最多也就看两回病人，每个病人的时间一般也就5分钟左右，不是很重的病人可能主任也不会很仔细的看。作为管床医生，自己所管的每一个病人，无论感觉轻重，都应该要足够的重视，足够的仔细。

一个教训：单独管床不久，有个“高血压病，房颤”的老年患者，入院的时候心电图是房颤，心室率90多次/分，心功能还可以，用了倍他乐克控制心室率。入院后主任看了两次，每次主任查房时问病人，病人说“还好还好”，主任一看一般情况还好，简单的听了下，说“行行行，就这么搞”。过了几天，患者说好多了，要求出院，查房的时候数心率，52次/分，仍间断有心慌发作，偶有黑朦，复查了个心电图----结性逸搏，赶紧停用“倍他乐克”，接着做了个HOLTER，发现“长间歇，24小时大于1.8秒的共246次，最长达2800ms”。后来建议作起搏器，患者拒绝了。幸好没把病人放走。老年患者，应该注意排除“慢快综合征”，尤其是有黑朦等症状发作时。

后面CT证实为夹层，从主动脉根部撕裂到左侧髂动脉，影响到冠脉开口，右颈动脉，还有左侧髂动脉，所有有ECG变化，鼻唇沟变浅，还有脉搏变化

非常好的病例，主动脉夹层累计右冠较为常见，该患者ECG显示V1-V6导联ST段压低0.3-0.5mv，考虑累计左冠可能，内科治疗主要以药物控制血压、心率。降压药的选择时应慎用ACEI。上周收到一个急性心肌梗死行急诊PCI术的病人，第二天晚上出现憋气、咳痰、痰中带血，听诊双肺布满湿罗音，体温37.6度，血氧饱和度82.第二天主任查房让抽血气、床旁胸片检查，本人认为主要是由于心衰引起，遂给予强心利尿治疗，未对发热重视（以为是心梗后的吸收热），第四天患者体温38.3度，主任再次让做床旁胸片检查，胸片回报：左肺重度感染，对主任的话后悔，

临床一定要全面考虑，对主任的话即使有不同观点，也要遵从，必定主任就是主任。我科最近收治一名肺心病病人，刚来时嗜睡，满肺哮鸣音及干湿型罗音，腰以下水肿，咳嗽，无痰，心率112次每分钟，治疗上给了消炎药物，化痰药物，扩张支气管药，总共1000毫升的液体静点，同时给与西地兰0.2毫克，日2次入壶，同时补充氯化钾，现在钾的含量正常，可是液体中还给氯化钾，我询问原因，回答是洋地黄类药物在高钾的状态下不容易中毒，是这样吗？道理是什麽？我遇到过一个病例：男，70岁，既往2型糖尿病史约四五年，肺癌术后，后曾经因为糖尿病和小量咯血先后三次住我院治疗，各项检查无肿瘤再发迹象，情况较稳定。

但病程中其反复发作性左下磨牙疼，以晨起爬山锻炼及吸入冷空气是多发，持续可达数秒至数分钟，伴轻心悸不适，无胸痛及他处放射。多次口腔科治疗均示牙周炎，予对症治疗前后约一年未缓解。此我院三次EKG示ST-T低平，但基本平稳。因其存在心血管病高危因素，予Holter,心脏彩超无特殊，颈血管彩超示双侧斑块形成。其拒绝上级医院专科行运动平板试验，冠脉造影等检查。有一次上午约十一时，我去病房巡看，刚好病人诉牙痛又犯了，立即予EKG示多导联ST较前明显压底，约0.5mm。后将此情况报告给主任，经讨论后考虑其牙痛为冠心病心绞痛型，予硝酸酯类，倍他乐克及ACEI类，拜阿斯匹林，牙痛症状渐缓解，发作次数明显减少，疗效可。由此，遇高龄老年人，存在相关高危因素，不典型心绞痛症状如牙痛，腹痛，均应警惕。若无冠脉造影等特殊检查，发作时EKG亦可提供较多线索，药物疗效亦可进一步支持。且疾病诊断不可一味听信既往结果，应该自己多思考及请教，努力去证明自己考虑的疾病到底存在与否。本人现系低年资住院医师，学识尚浅，请各位老师多指导。

急诊值班时来了一位女性，有尿毒症病史，来诊时呼吸困难、端坐位，面色发暗，口唇发绀，出冷汗，浮肿，一看是急性左心衰表现，两肺闻及干湿罗音，心率136bpm,自动血压计测量几次都显示测不出血压，护士报告血压测不出来，急指示手动测血压，一测血压值惊人：230/160mmHg，立即给与相应处理，病人心衰症状缓解，脱离危险。

经验：处理急性左心衰时血压值非常有指导意义，最好是医生亲自测量，自动测血压仪有时不够准确。本例自动血压计测量不出血压的原因是自动血压计测量血压时常规将袖带压打到140-150mmHg，然后逐渐降压测量，而此病人特殊之处是血压特高，舒张压高于自动血压计袖带的初始值，所以测不出血压。

六年前我曾经遇到一患者，75岁，以高血压入院。患者既往有糖尿病史多年，平时血糖控制尚可，入院后予ace-i，及ca拮抗剂，利尿剂治疗，患者血压控制不满意，始终在180/120mmhg左右，CNS查体除颈项强直未见异常。当时一年住院医考虑患者不排除脑出血可能，建议患者头颅CT检查，患者家属认为小医院，小医生拒绝，并要求转院。当时留个心眼，让家属在病程记录上拒绝检查上签字，后传上级医院治疗，头颅CT检查示珠血。家属后来来闹，看见病程记录上签字后无言而退。现在研二了，更是认为病人病情变化一定要及时检查，并尽快完善病程记录，很大程度保护自己。很多时候，临床一忙很多医生疏于记录，给自己工作留下隐患并使自己被动。

我不是心血管医生，我说说我院现在的一起医疗纠纷！一54岁男性饮酒后出现呕吐，上腹部烧灼疼痛2小时就诊，既往体健，体检无异常（含血压心律）。初步诊断急性胃炎。要求门诊处理（患者和家属未签字）。处理：查心肌酶谱/血尿淀粉酶/血常规（家属拿了检查申请单未交钱未行检查，但门诊病历体现拒绝及签字），按急性胃炎输液（3小时900ML）处理，治疗中医生曾两次问患者诉症状缓解。后患者凌晨1时回宾馆，6时同住人发现患者已死亡。尸解结论：心肌梗塞/心脏破裂/心包填塞。

请大家分析一下1、患者心肌梗塞是何时发生（心梗致心脏破裂最短要多长时间？），2，医生处理该患者有什么过失（就诊时患者无胸痛等心梗症状和体征）？谈下值班的一次经历：

凌晨三点由下面县级医院转来一个45岁女性病人，既往高血压病史5年，未规律服药；突发胸部、腹部、腰背部剧烈疼痛6小时。担架抬着来的，赶忙心电监护、吸氧，血压150/90mmhg，嘱绝对卧床，给予降压、抗炎、镇静、镇咳、通便药物应用，给家属叫过来告病危，谈得他们都哭了。一夜心率血压平稳，早上详细问病史，从腹部开始痛，向上向下延伸，考虑夹层分离，还应考虑急腹症上下放射痛可能。于是赶忙重做心脏彩超及肝胆胰脾B超，才发现胆囊多发结石，心脏及主动脉未见异常，后来又稳妥起见做了主动脉CTA确定不是主动脉夹层。当时我是极为家属高兴又深深自责，太盲目相信外院彩超，只顾急诊处理，忽视了详细追问病史、查体、鉴别诊断这些最基本的东西，让家属虚惊一场；也给了我一深刻教训，医学需要有扎实的基本功，遇事冷静、多考虑。交流一个虚惊一场病例

读研期间和一位老主任出门诊，一位老年女性，因胸痛就诊，门诊心电图示V1-V3ST段显著抬高，主任急嘱将患者轮椅推入CCU病房，住院手续暂缓办理。病房主治医师接诊发现是一位以前曾住过院的老病人，一边急抽血查酶学指标，一边急嘱到病案室调借病例，查多次住院既往心电图均为ST段抬高，酶学回报未见异常。约超声心动图提示前壁室壁瘤形成。虚惊一场！心梗的诊断除了症状、酶学，心电图的动态改变也是非常中药的指标

我也来说一个我们科室讨论的病例,结果不是心内的毛病但是大家可以留个心做个鉴别.68岁女性,反复咳痰入外院门诊,无胸闷气促,心悸胸痛.X线右肺阴影,左肺陈旧肺炎,CT示右动脉占位故转入我院.我院行检查,血常规,肝功能电解质正常,血气分析也正常,INR2.25,有过冠脉综合症的口服华法令的,肿瘤指标正常,有个偏高一点点,不过可能和华法令有关系的.MRI示右肺动脉占位,增强CT示右肺动脉占位,占位其中有点状增强.肺动脉造影示右肺完全没有血流.以上检查有点像PE又有点不像,FDG_PET示占位部位高浓聚,左肺点状浓聚.放射科,胸外,心内一起会诊.胸外要心内介入活检排除PE,在PET前影像学上支持PE但不排除恶性占位,放射科老师结合PET说这个是肺动脉肉瘤,左肺PET浓聚是陈旧肺炎粘连.心内看了支持直接开胸.然后手术右肺叶全摘,术后病理确诊肉瘤.

肺动脉肉瘤症状上不明显,但是影像学上和PE极度相似,PET可以有效鉴别但是国内很多地方没有这个条件,所以止步于CTMRI的不会少,这时候容易误诊,要小心.

我曾在急诊科刚上班时，来了一位妇女，小孩还有一周满月，家人代说劳累后出现下体出大量血，贫血面容，心率快，不愿意说话，考虑有休克，给予补液，输血抗休克治疗．我刚要问病情时，患者家属其中一位是我市某三甲医院消化内科副主任医生，就要求收妇产科住院,还说他是搞消化的，坐月子的妇女大出血，应为产后大出血，还说他与我们院长好朋友，就不要在急科治疗，住院还可有医保保销，无奈我刚上班，社会经验不多，只好写了"产后大出血?"收妇产科治疗，约2小时后，打电话到妇产科问病情，结果根本不是产后大出血，而是消化道大出血，已转到消化内科做胃镜检查治疗.事后还被院领导批了顿，搞的我好长时间抬不起头.我也谈谈我以前管的一个病例：

患者，男，62岁，有高血压病史5年余，血压控制在150/90mmHg左右。因突发胸闷胸痛1小时余住院，血压145/90mmHg，急性痛苦面容，心率80次/分，律齐，无杂音，心音低钝，无心包摩擦音。心电图：急性前间壁ST抬高心肌梗死。心肌酶高。考虑：STEMI诊断明确，立即予止痛、抗血小板、抗凝、降压、稳定斑块等治疗，再用尿激酶150万单位溶栓，ST段逐渐下降，胸痛有所减轻，但是一直不能缓解，第3天，查房时，听到主动脉瓣的舒张期叹气样杂音！！！马上彩超、CT检查！主动脉夹层！！！！撕裂到左冠开口！！！马上停用抗凝药物等，住院3周，症状完全缓解出院！！

教训：临床医生要多观察病情，要多思考！

我是刚毕业的大专生，记得在医院学习期间碰到这样一位病人：七十岁老年病人，既往有冠心病史多年，一直规律服用抗心绞痛药物，因胸闷痛，呼吸困难，两小时入院。（时间长了，具体情况记不清了，只是按着记忆给大家叙述一下，患者当时认为自己是心绞痛发作，遂含服硝酸甘油后不缓解，再服不缓解,,遂来就医.急查心电图示缺血(具体描述忘了),住院医师考虑心梗,请教上级医师是否溶栓,上级医师看过病人后,指示:病人面色口唇青紫,周身青紫,中毒可能性大,当时同来的病人的老伴儿面色口唇也略显青紫,随追问其家是否有亚硝酸盐,老伴说他们家是卖肉的,硝常用来煮肉,就放在厨房,上级医师指示立即洗胃,并胃管注入25%硫酸镁,静推亚甲蓝立即,静点高糖,细胞色素C,辅酶A,经过治疗患者迅速好转.这样的的病例很少见,也很危险,处理不当,很可能送丢病人性命.我从此得出的教训是,1不要习惯化,以为有冠心病的出现胸闷痛长时间不缓解就是心梗.2查体仔细化,发现可疑之处不放松.3头脑灵活化,不要机械的考虑问题.4多请教上级医师

我来自基层医院,一年前收治一病人至今记忆犹新.一女性65岁有高血压病10余年.半月前出现劳累胸闷,呼吸困难.平路行走不到10米即可出现,伴咳嗽,多在夜间咳嗽明显无胸痛,腹痛,恶心,呕吐.曾在某院诊断为肺部感染,治疗效果不佳.查体两肺偶有哮鸣音,心界稍扩大.心率80次/分.双下肢无浮肿.心电图胸前导联T坡倒置.胸片无异常.心脏彩超示E/A倒置.诊断为冠心病心衰.扩管,利尿等治疗近一周,仍有劳累性呼吸困难,尤其夜间咳嗽明显.进一步胸部CT检查示膈疝,给予止酸,胃动力药后症状迅速缓解.胃食管反流也可出现哮喘,要注意鉴别,引以为戒今天刚考完试，考得还不错，所以来说两句吧，呵呵，希望与大家一起分享！

(1)一次夜班，肿瘤内科因为一病人心房颤动合并一侧肢体偏瘫请我会诊。我去看了病人，病人为一肺癌患者，既往有糖尿病史，现在口服降糖药控制血糖。目前心电图显示房颤，合并一侧肢体偏瘫。但是房颤具体发作时间及持续时间不详。当时我考虑是房颤合并心房血栓形成导致脑栓塞。此时肿瘤内科医生因病人偏瘫同时请了神经内科会诊。此时神经内科医生让其检测病人血糖。呵呵，结果显示血糖2.2mmol/L。因此按低血糖处理。第二天早上，我打电话问这个病人的情况，呵呵，你们猜怎么着，病人偏瘫经经推葡萄糖后很快就消失了，呵呵。现在想来可能是低血糖导致的神经系统表现，以前只是从书上见过，现在这次是真的见识到了，而且是在房颤的病人中见到了，容易和脑栓塞相混淆。所以我想以后见到糖尿病的病人，不管出现什么样的症状，一定要想到检测血糖，且记！！！希望大家一定注意！（2）下面讲呼吸困难的病人。

一例是外科全麻术后的病人（这例病人是听上级医生说得，没有亲身经历，故病情都是根据听说的情况讲的。有些说不清楚的地方，希望大家见谅）。

病人于术后突发呼吸困难、喘憋，伴有血氧饱和度的下降，心电图显示窦速，由于当时是夜班，病人病情又很急，因此未行相关检查，积极按肺栓塞行溶栓治疗。哈哈，结果溶栓后呼吸困难反而加重了。后来做了CT，结果显示气管内有积血，无肺栓塞征象。下肢静脉超声也没有见到血栓形成。后来大家考虑当时突发呼吸困难可能是因为气管插管导致气管损伤，致出血引起气道阻塞所致。所以我想大家在考虑任何疾病诊断以及进行相应治疗之前，应该尽量找到相关的诊断的证据，再行相应的治疗。且不可仅仅根据临床症状进行一些猜测，然后进行治疗，最好能拿到确诊的证据。对于怀疑肺栓赛的病人，病情及设备、人员允许的情况下，尽量行多排螺旋增强CT进行确诊后，再行相引治疗。如果没有这种条件，也应行床旁超声查找有无急性右室负荷过重、肺动脉高压及下肢深静脉血栓的证据。

二例是一个食管癌合并呼吸困难的病人。病人呼吸困难进行性加重，胸片显示肺内炎症征象，肺CT没有显示肿瘤转移征象，心脏彩超显示心脏收缩功能减退。由肿瘤内科转入心内科CCU治疗。病人仍持续性呼吸困难，阵发性加重，听诊肺内可闻及干、湿罗音。应用吗啡、速尿等药物治疗后症状有所好转。后来病人突发呼吸、心脏骤停，行心肺复苏治疗。结果气管插管成功，按压气囊始终显示阻力明显，听诊双肺无呼吸音。再次请麻醉科确认是否插管成功，麻醉科医生确定肯定插到气管了。哈哈，折腾了一阵，主任急了，按住气囊用力一捏，然后一松，你们猜怎么着，哈哈，从气道里吸出一黑黑的球形的类似鼻腔分泌物的东东。然后按压气囊就听见双肺呼吸音了。哈哈，我可算是见识了。后来行病理检查显示那个东东是坏死组织。回过头来，考虑可能是肿瘤侵及气管，导致局部组织坏死脱落阻塞气道，引发呼吸心脏骤停，引起按压气囊时气体无法进入肺组织。

以上两例病人的病历我可能说得有些地方不完善，希望大家原谅。我只是想提醒大家，对于突发呼吸困的病人，除了常常可以想到的心衰、肺栓塞、气胸、急性心包填塞等疾病外，一定要想到突发的气道的梗阻。以上两例的病人的突发呼吸困难可能都与气道的突发梗阻有关，希望大家注意！

研一刚值班时，下午6点左右，一位冠心病行支架植入术后的患者床上刚吃完晚餐后准备出院（下午已结帐），突院出现腹部的皮肤过敏现象，诉腹部痒并稍有腹胀，仔细询问病史，未找到明显的过敏原因。因病人已结帐，不能在病房开药及特殊处理，病房里只有扑尔敏，遂给予一片口服。但患者过敏症状无缓解，有加重，并出现双上肢的皮诊，约10分钟后病人渐稍有胸闷感，行ECG较前无明显改变，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，5分钟后症状无明显缓解。复查ECG示急性前壁心梗，即送导管室示急性支架内血栓形成。处理后好转出院。教训：现在也还不知道此过敏（和/或进食）和支架内血栓形成有无直接关系，如果有以的遇到这种情况一定有小心处理。很简单的事情:

刚接班看过病区病人后,一个病号诉心慌胸闷,出汗,因为病人在前几天常有此症状,我们就迅速测血压:100/70mmhg,做心电图示心肌缺血,含服消心疼后仍无缓解,再次看病人后症状无减轻,(未复查血压)考虑是心绞痛发作,给予吗啡注射,缓解后复测血压75/40mmhg,查看硝普钠,已经静点了约七十毫升,病人是刚换了静脉点滴的硝普钠约三四十分钟,印象深刻的教训,家人并没有调滴速度,是刚来的小护士换药后设定的速度.没有全看完大家的不知道有没有跟大家重复。

还在跟班，一次肾功能衰竭患者生化出现高钾表现7.1mmol/L，当时未详细查看患者长嘱，赶紧进行处理，推注了葡萄糖酸钙及其他高钾对证处理，回过神来看到患者一直服用地高辛，顿时心提到嗓子眼了，一下午都心惊胆战，后来询问患者，已经有两天因心率较慢没有服用地高辛，正好今天的也没有服用，这才有点安心，有过一次了，下次有病人叫，总要看看医嘱，以免出现明显的错误，希望大家也能引以为戒。

说说我的经历，前几天我收了一个急诊入院的病人，持续性剧烈胸痛4小时入院，有高血压病史2年，体查：BP150：90，剑突下压痛，当时请科主任看病人，考虑是主动脉夹层，立即行主动脉CTA排除主动脉夹层，然后查ECG，心肌酶谱排除急性心肌梗死，然后才怀疑是胃肠道疾病，后行胃镜检查，结果是球后溃疡。经验教训：作为临床医生，千万不要忽略体格检查的重要性！

本人在心内介入科进修期间，曾经碰到一个中央型肺Ca的病人，拍胸片提示中央型肺Ca，B超定位予抽胸水，灌注化疗药物，患者出现进行性呼吸困难，多次复查B超均未见大量胸腔积液，当时考虑胸膜粘连。后查胸部CT发现大量心包积液，急行心包穿刺，症状改善。个人体会：肺Ca病人应注意有无心包内转移，多注意听诊心脏。spaklis医生:carolwangljwrote:我也来说几个吧

甲状腺激素的代谢据说要1月,你这疗效也忒快点了吧

千万不要奇怪,我在20年前刚过春节,,治疗过一位姓胡的因为误诊多年的甲减,是甲状腺术后患者,第3天心率就提升,2周后全身情况明显恢复的病人,在正月16吧,患者去我们单位洗澡,去看我们医生,我几乎认不出来了.

上个月,有一个腹痛16小时入院的病人,查血淀粉酶不高，腹部超声未见异常，外科拟行剖腹探查，查血糖30mmol/l。请我们内分泌科会诊，考虑DKA引起的腹痛,转入本科。来时查体，神志清楚。严重憋喘，呼吸困难，血压测不到，立即给于抗休克治疗，1个多小时后，患者死亡。后看化验：血钙低，尿中没有酮体（我们医院没有办法查血酮）。科内讨论，我想还是一个重症胰腺炎导致的体克，ARDS。但主任认为是重症肺炎。重症胰腺炎可以血淀粉酶不高，但还有很多不支持的地方，请教一下

心律平不是对新功能不全的病人慎用么？没有胺碘酮可以用其他的方法转复心律：调薄、ATP、刺激迷走神经等治疗。该患者是否因心衰未纠正，应用心律平加重心衰而死亡？

10年前遇到的一个患者，女性，65y,诉剑突下疼痛4小时，既往高血压、冠心病、糖尿病、消化性溃疡病史。查.胃区压痛明显。当时第一反应是胃溃疡，可随后查ECG：除AVR导联ST抬高外，其余导联均明显压低。BP100/60,诊断为NSTEMI(当时叫做急性心内膜下心肌梗死)，20分钟后血压测不清，抢救无效，死亡。教训：剑突下疼痛一定要想到心梗。

我是新手所以说一个只有新手会犯的问题：在我刚上临床的第二周，赶上一个80岁的老人家，血压高加贫血，早上教授查房建议患者输血治疗，因为HGB只有60多，家属当时表示同意，我马上去取知情同意书给家属签字，但由于还在查房家属说让我先约血，子肯定签的，我当时也没太在意！！！可等血约回来了，家属不知是什么原因要求立刻出院，而同意书没有签字！！后果可想而知，我被我的上级医生大骂一顿，多亏我的导师把血送回去了（靠关系），通过这件事我知道了什么叫做自我保护！！！请新手注意！！！

患者男性，68岁，因上腹部疼痛3年，再发3天入院，因为是老病人，有稳定性心绞痛3年，每次发作心绞痛都是活动时出现上腹痛，近3天来晚上打牌到11点时出现症状，含硝酸甘油，吃点饼干后上述症状可缓解。一来时就按心绞痛处理，入院后晚上发作时，给予硝酸甘油后上述症状缓解较在家不明显。我值班，患者再发时，患者对我说，在家都是吃药后再吃点东西才感觉好些，灵感突然一下子冒出来，是不是有十二指肠球部溃疡。行胃镜检查提示，加上奥美拉唑抑酸药后上述就消失了。

不是心内科的我也说几句！怪事年年有今年特别多，前几天接一病人，男，约25岁，因突发性晕厥急诊，病人被同事送到院后还处于半清醒状态。病人同事代拆：吃饭中突然晕倒！查体：BP90--60mmHg，R20次，T36度，HR42次，瞳孔等大等圆，多汗，面苍白，口唇无紫甘。腹平软，巴彬征无引出（-），ECG：窦性心动过缓，门诊快速血糖5.3，血常规正常，询问病人同事从事什么工作，答曰：保安，也没有接触什么化学类东西。考虑：休克原因待查，正在迷惑中旁边的护士大姐提醒：是不是吃饭噎着了，大姐一席话使我茅塞顿开，上学时老师好象讲过这病，事急，不由分说先抢救病人！进一步检查的同时积极治疗，阿托品1mg静推，5%糖100ml+多巴安20mg慢滴20滴左右，第二组能量合剂。怪事，第一组刚输上还没有10分钟病人慢慢减轻，等病人完全清醒后，问：原来，病人下班后饿了，急不可食，烧饼大口吞咽，结果一快烧饼卡在咽喉吞不下，吐不出，等病人吐出后已晕厥，病人的诉说证明了护士姐姐的正确性，最后下个诊断：吞咽性心律失常！病人完全清醒后要求出院，我让病人签字后离开！到家后翻书找经验查发病原因如下：异物（食物）刺激食管上的迷走神经反射性作用于心脏使M神经兴奋表现为心率减慢、血管扩张、血压下降，汗腺唾液腺分泌增加！哈哈，又多份经验，心高兴。这时有点饿急招老婆：翠花，上菜！

1、我进修的时候，心内科住着一个80岁女性老太太，因不稳定心绞痛糖尿病肺癌风湿性关节炎等多种疾病入院，给予硝酸甘油静滴，消炎痛，因肺癌已属晚期，每次胸疼发作时经常给予杜冷丁肌注处理，连续多个夜晚几乎都有疼痛的时候，以至于值班医生听到护士说“疼了”的时候不去认真查体就开了杜冷丁的处方，每日如此，有一次我自己查房的时候发现患者疼痛的部位不在原先发作的后背部，而在上腹部，与饮食有一定关系，怀疑是消炎痛造成的胃黏膜损伤，给予奥美拉唑等药物静滴。停消炎痛后1天后即感觉上腹部不适不在出现，老太太体质已经非常差，这样不认真的态度既可以造成症状的掩盖，又可以造成一种错误的惯性思维，如果不及时发现，继续用下去的后果又会！！

2、还是我进修的时候，心内科一个患者在治疗中出现了血压的升高，我嘱护士给予心痛定10mg口含，护士快步拿来了药物，马上就要给患者放在嘴里，我一看药物的颜色是白色的，马上问是心痛定吗，她说是，我再问一句，是心痛定还是消心痛，她愣了一会小声说，哦，错了。工作中很多细节必要要注意，还好这些不是药效完全相反的不至于出什么大事情，但是这种态度迟早会出大事情的，尤其是在心内科这样命悬一线的地方。剑兰西子

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我科最近收治一名肺心病病人，刚来时嗜睡，满肺哮鸣音及干湿型罗音，腰以下水肿，咳嗽，无痰，心率112次每分钟，治疗上给了消炎药物，化痰药物，扩张支气管药，总共1000毫升的液体静点，同时给与西地兰0.2毫克，日2次入壶，同时补充氯化钾，现在钾的含量正常，可是液体中还给氯化钾，我询问原因，回答是洋地黄类药物在高钾的状态下不容易中毒，是这样吗？道理是什麽？

从洋地黄类的作用机制说起：抑制细胞膜纳钾交换，促进纳钙交换，提高细胞内钙离子浓度从而增强心肌收缩力，不利的就是使细胞内钾低，所以低血钾时容易洋地黄中毒。内科学上有，供参考.

心律平(普罗帕酮)为一种常用的抗快速心律失常药,用于各种类型室上性心动过速,室早及难治性室速。使用时要特别注意其负性肌力作用（口服时不影响心功能），以及对窦房结的抑制和房室阻滞。心功能不全及传导障碍者禁忌或慎用。另外其可加重支气管痉挛，哮喘及肺心病者忌！心律平(普罗帕酮)在治疗房扑时房扑一般都是2:1传导应用心律平可以使心房律减慢但可以使房室结1:1传导反而会加快心室率。

心律平使用说明：

心肌严重损害者慎用；.严重心力衰竭、心源性休克、严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征（心动过缓＋心动过速综合征），明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。

心律失常指南里指明：病态心肌、心肌缺血、心力衰竭时慎用或禁用心律平

我的亲人因为气促，活动后呼吸困难，胸闷，晕厥一次半年多为主诉就诊，曾再一家三甲医院诊为冠心病，以冠心病治疗一个月，症状加重。后去另一家医院就诊，考虑可能是肺栓塞，结果做肺动脉造影确诊为肺栓塞，按肺栓塞治疗好转。但肺栓塞引起肺动脉高压，后积极治疗好转。后来就诊一位高血压病人，她下肢小腿部疼痛，气促，上楼呼吸困难。我一看，想起我亲人的病情，考虑为肺栓塞所至。到三甲医院检查。确诊为肺栓塞。所以肺栓塞不是少见的。但经常误诊漏诊。我们要多诊疗注意，少误诊漏诊。这是我的经验。

今天好郁闷，收了一个84岁的老年女性，主要是胸闷恶心，因为有房颤，包括彩超提示左心大，房缺，就没有考虑其他方面，但是患者进行性纳差，到饮水呛咳，呕吐，今天查体才发现患者有股疝，并且以嵌顿，急查立位腹平片已有肠梗阻，但入院时查体并没有，追问病史，患者既往既有此种情况，但都可恢复。紧急联系外科手术。对于老年病人一定每天都要仔细查体。

记得有这样一个病人，80岁男性，有慢支病史。因咳嗽，气喘10余天入院，既往否认高血压病史及糖尿病史。有前列腺病史。入院血压高180/90双肺哮鸣音，少量湿罗音，下肢不肿，心率偏快，当时考虑为慢支急发，高血压病？给予监测血压，吸氧抗感染，平喘等处理，并交代病人在床上解小便，一小时后病人家属大叫救命，我跑到病房一看，病人倒在地上，全身抽搐，神智不清，于是赶紧把病人抬上床，测血压200/105，心率160次，呼吸60次，两肺布满哮鸣音及湿性罗音，考虑为急性左心衰，于是用西地兰，速尿，安定，加大吸氧流量，病人神智转清，后来心电图检查左室肥厚并劳损，三天后脑ct检查腔隙性脑梗，还好抢救及时，活过来了，这个病人吓了我一跳。交代病人不要下床小便，但病人自说床上解不出，自己就下来了，还有病人一口咬定没有高血压，也许他根本就没量过血压，所以不要让病人牵着鼻子走印象极深的一次值班，

病人，男性，75岁，以“腹痛两小时”来诊，为进食后出现的上腹痛，疼痛难以名状，程度较重，轻微腹胀，无胸闷胸痛及腰背部疼痛，无黑便，

既往有冠心病，心肌梗塞（前壁）病史1年，有高血压病史。无其他病史。

查体：BP150/90mmHg（双上肢血压差别不大，我们医院没有下肢袖带不能测下肢血压），神志清，痛苦貌，心率48次/分，余心肺查体无异常，腹软，全腹部压痛（程度较轻），无反跳痛，余查体无阳性发现。

心电图：窦性心动过缓，V1-V4导联QRS波群呈QS型，下壁st段下斜样压低。初步考虑为急性非ST抬高性心肌梗塞，

给予抗凝、抗血小板、活血化瘀改善心脏供血等治疗。

但复查心电图无动态变化，患者腹痛经静推吗啡后不缓解，肌注强痛定后稍缓解，但半小时之后再次出现腹痛，对诊断出现怀疑？

仔细追问病史，患者自述腹痛出现为：进食后一起身时迅速出现，之后持续不缓解，结合患者心率慢，止痛效果不佳，怀疑主动脉夹层？！行增强CT提示主动脉夹层并腹主动脉瘤形成。一身冷汗，赶紧调整治疗方案（幸亏没出事）。

总结：主动脉夹层可以出现多种症状、体征，结合本病人：心率慢、下壁心电图变化均为夹层累及右冠状动脉开口所致，血压没有差别为夹层撕裂未累及锁骨下动脉，且患者有高血压病史、有活动诱因，以及在一系列情况不支持心肌梗塞情况时注意夹层情况。

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