外科系统临床路径变异的行政干预分析
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卫生经卉研究２０１１年２期总第２８４期外科系统临床路径变异的行政干预分析金芬芳。余青梅（浙江省台州市第一人民医院，浙江台州３１８０２０）摘要：通过调阅病历、填写《临床路径变异报告表》，利用ＳＰＳＳｌ３．０对行政干预前后变异结果进行统计分析。结果表明，行政干预后，各种负性变异例数减少。
关键词：临床路径；变异分析；行政干预
中图分类号：Ｒ１９７．３２
文献标识码：Ｂ
文章编号：１００４７７７８｛２０１Ｉ）０２一００４８０２
家指导小组审核。
（２）加强监控、及时反馈。实施临床路径后，充分利用保证、循证医学、整体护理、持续质量改进（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ
临床路径（ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ，ＣＰ）作为一种包含了质量ｑｕａｌｉｔｙｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ＣＱＩ）的诊疗标准化方法“Ｊ，是提高医电子化、信息化等手段，加强监控，如实时监控变异情况，
疗质量的理想载体，而严格的变异分析管理（ｖａｒｉａｎｃｅ对严重偏离路径的情况及时采取相应的措施。其次，组ａｎａｌｙｓｉｓ织相关人员定期到各病区检查指导，发现问题及时处理，ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）与行政干预则为真正实现持续质量
改进提供了保证。我院自２００９年４月启动临床路径最大限度地保证临床路径能落实到每个医务人员的诊疗工行为之中。再次，每月对变异情况进行分析，将每月临作，现已开展路径管理病种２２个，其中外科系统１８个。床路径实施结果刊登在院刊院讯中，每季度召开一次临本文通过分析行政干预前后外科系统Ｉ临床路径变异情况的变化，探讨临床路径管理的持续质量改进。
一、资料与方法床路径工作会议，及时总结、分析，使全院职工都能了解各科室临床路径实施情况。
（３）完善临床路径配套工作。如制订与实施护理版、患者版临床路径，实施临床路径承诺书，患者知情告知，开展医护人员及病人满意度测评，出台临床路径管理办１．一般资料
资料来源于本院外科系统实施行政干预前后进入临床路径管理的病例共５２０例（剔除未手术、转科、与疾病法，特别是激励奖惩措施等，这些都对临床路径的实施起诊断不符的病例），其中实施行政干预前（２０１０年ｌ一３到积极推动作用。月）人径管理２５６例，实施行政干预后（２０１０年４６月）（４）持续质量改进。不断完善路径．如考虑小儿腹外人径管理２６４例。
２．方法疝的特点，将小儿腹外疝从腹外疝路径中单独列出。对新开展的路径．先由科室临床路径管理员制定文本，经审核后再反馈给科室，广泛征求医生的意见和建议，使路径
流程尽量合理、科学。二、结果及分析１．变异结果对照每一份病历，填写《临床路径变异报告表》。将变异分为三大类：术前待术日变异、术后住院日变异及医嘱变更。其中．医嘱变更中主要是涉及抗生素的使用问题．在此将改变抗菌药物疗程及更改抗菌药物品种作为变异指标监控内容。运用ＳＰＳＳｌ３．０统计软件．对行政干预前后外科系统临床路径变异情况的差异性作统计分析。３．干预措施
（１）发挥临床路径管理组织的作用。医院设专门职能部门负责临床路径管理工作，并相继成立临床路径管理委员会、临床路径专家指导小组、临床路径实施小组，明确各自职责。专门职能部门定期将负性变异率高，特别是随意延长住院日、使用路径外抗菌药物等情况严重的科室及时反馈给管理委员会，由委员会出面协调与处理；如果变异为路径文本所致．经科室提出修改意见，提交专
４８表ｌ行政干预前后变异情况比较（例）
实施行政干预前，外科共入径病历２５６份．其中变异
万方数据
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卫生经卉研兜加１１年２期总弟２８４期１５０份（一份病历可能同时存在多种变异）；加强行政干检验。Ｈ。：行政干预前后变异统计情况没有显著性差异；
预后。按同样方法抽取外科入径病历２６４份，其中变异Ｈ。：行政干预前后变异统计情况有显著性差异；设显著性“０份（见表１）。水平ａ＝０．０５（双尾检验）。将干预前后负性变异ｒ。及正性变异Ｒ。导人ＳＰＳＳｌ３．０，结果见表２。
配对ｔ检验结果２．显著，陛检验ｔ检验
对行政干预前后变异情况间的差异作显著性配对ｔ表２
３．分析（３）临床路径还欠系统与完善。行政干预前，医院临由表２可见，负性变异的自由度ｄｒ＝４。通过自由度床路径只对医生工作内容作出流程管理设置，护理、患方查ｔ值分布表，当ｄｆ＝４时，ｔｏ∞＝２．７７６，而本例版本未能及时跟上，因此造成医护、医患间“两张皮”的现ｔ＝
显著性差异。说明行政干预对负性变异效果显著。
象。部分护理人员缺乏执行临床路径的主动性，认为Ｉ临单元的重要性，而且对病人的健康教育不够，使病人对路
２．９４９＞２．７７６，干预前后负性变异指标之间统计结果有床路径管理只需要医生的参与，忽视在医疗过程中护理同理，正性变异的自由度ｄｒ＝３。通过自由度查ｔ值径的依从性不高。此外，医院的临床路径监管系统是嵌分布表，当ｄｆ＝３时，ｔｏ∞＝３．１８２，而本例ｔ＝２．３８入医院信息系统的监管程序，程序自身电子化程度不高、０
＜３．１８２，干预前后正性变异指标之间统计结果无显著性差异。说明行政干预对正性变异效果不显著。
三、讨论
信息系统不稳定等缺陷都商接或间接影响到医务人员实施临床路径的积极性，加大变异产生的概率。
３．行政干预的效果评价
由表２可见，行政干预对正性变异无明显影响，而对负性变异则影响显著，这与实际情况吻合。正性变异的病例多为白内障、小儿包茎。其中自内障多为残联组织的病人，实行单病种限额付费；小儿包摹多为门诊预约后
由表ｌ可以看出，行政ｆ预后。负性变异的病例数明显减少，这与行政干预中加强对临床路径变异的分析与１．临床路径的变异类型
临床路径变异是指在临床路径执行过程中，由于某种原因出现与临床路径不符合的情况。按照变异发生的符合路径，但其发生具有一定的合理性。如在保证质量的前提下缩短住院天数、降低住院费用等。负性变异是指不符合路径，虽然其发生可能具有一定的合理性，但会导
致住院天数延长、医疗费用增加１３ｊ。按照变异管理的难易程度分为可控变异与不可控变异。可控变异是指其发生性质．分为正性变异与负性变异１２ｌ。正性变异是指虽然不人院，大多在门诊即做好抽血等术前准备，变异合理。
反馈有关。如在每月院刊中对各路径开展例数、变异类型进行分析与总结，使科事能及时了解具体情况并迅速作出反应。同时，制定了激励奖惩措施，对路径执行好的
科室及个人给予相应的物质奖励，在一定程序卜调动医务人员的积极性。随意改变抗菌药物品种的病例数从干预前的５２例降到干预后的５例．就是最好的证明。参考文献：
【ｌｌ齐德广，秦银河，李书章，等．临床路径在医疗质量管理中的应用【Ｊ】．中同医院管理，２００２．２２（１０）：１１．不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝。属于应
该加强管理的变异。不可控变异是指无法制止和杜绝的变异。负性变异中大部分属于可控变异，如随意延长住院日、应用路径外的抗菌药物及延长应用时间等，这是进行变异干预的重点。
２．变异原因分析（１）对临床路径认识不到位。医务人员对Ｉ临床路径的认识还停留在缩短ｆＦ院日、降低医疗费用、完成行政性指
令层面。未能将其看作是一个流程优化和资源优化的管【２】张晓明．临床路径足培养护理专家的莺要途径【Ｊ】．护七进修杂志，２００２，１７（６）：４３１４３２．
【３１王冬，朱十俊，张明学，等．骨关节镜手术病例临床路径变异的管理与分析【Ｊ１．中华医院管理杂志，作者简介：金芬芳（１９６２一）．女，浙汀黄岩人，副主任护师．大专学历，研究方向：医院医疗质最控制。
理一亡具．缺乏主动适应医疗改革、适应未来医保支付制度术日、更改流程用约的情况．个别科窜甚至存在为应付检
查而导人流程ｆＨ．实际与流程完伞背离的情况。改革的先行精神。因此．容易出现随意延长住院Ｅｔ和待２００３．１９（１０）：６００．
（２）受利益驱使Ｊ钉药。个别医务人员受不良社会利益因素驱使，随意编造卵Ｆ｝ｊ或无任何理由而更改使Ｊ｝ｊ路径外药物，特别是抗菌约物使刚较多。
收稿日期：２０１０１０２８
（责任编辑胡希家）４９
万方数据
外科系统临床路径变异的行政干预分析
作者：作者单位：刊名：英文刊名：
金芬芳，余青梅
浙江省台州市第一人民医院,浙江,台州,318020卫生经济研究
HEALTHECONOMICSRESEARCH201*(2)
年，卷(期)：
参考文献(3条)
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3.齐德广;秦银河;李书章临床路径在医疗质量管理中的应用[期刊论文]-中同医院管理201*(10)
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扩展阅读：国内外临床路径变异管理的现状分析
·１００··临床路径·国内外临床路径变异管理的现状分析刘鹏珍陶红兵武广华班博柯晓华梁婧【摘要】文章通过对国内外临床路径变异管理的指标、结果及应用，方法和步骤，技术几方面的现状分析，得出在我国临床路径变异管理中应注意以下几方面的工作，如变异的内涵需要进一步明确、变
异分析指标需要进一步具体化和变异分析指标需要进一步具体化。【关键词】临床路径；变异；管理；现状分析
Ｓｌａｔ璐ｑ帅ａｎａｌｙｓｉｓ
ｏｆｖａｒｉａｔｉｏｒＢｍＩｍａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉｎｉｅａｌｐａｔｈｗａｙｓｉｎＣｈｉｎａＬＩＵＰｅｎｇ－ｚｈｅｎ。，ａｎｄａｂｒｏａｄＺＡｏＨｏｎｇ－ｂｉｎｇ。，ＷＵＧｕａｎｇ－ｈｕａ，ＢＡＮ１３０，ＫＥＸｉａｏ－ｈｕａ。，ＬＩＡＮＧＪＭｅｄｉｃｉｎｅｉｎｇ。．。ＳｃｈｏｏｌｏｆａｎｄＨｅａｌｔｈＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉａｎｄｅｎｃｅＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｈ施行４３００３０。吼ｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＴＡＯＨｏｎｇ－ｂｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｈｈｂｔａｏ＠１６３．ｃｏｒｎ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｅａｕｔｈｏｒｓａｎａｌｙｚｅｄｔｈｅｓｔａｔｕｓｑｕｏｏｆｔｈｅｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ。ｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｓｕｓｅｓ，ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ，ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓａｎｄｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓｏｆｔｈｅｖａｒｉａｔｉｏｎｓｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｓｉｎＣｈｉｎａｔｈｅａｂｒｏａｄ．Ｔｈｅｏｕｔｐｕｔｓｏｆｔｈｅｓｔｕｄｙｔ０ｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇａｓｓｉｇｎｍｅｎｔｓｉｎｓｕｐｏｉｎｔｆｕｒｔｈｅｒｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ．ｃｏｎｔｅｎｔｓａ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｓｕｃｈａｓｃｈｏｆｓｕｃｈｖａｒｉａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｆｕｒｔｈｅｒｃｌａｒｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｖａｒｉａｔｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓＶａｒｉａｔｉｏｎｓ；［ＫｅｙＷｏｒｄｓ］Ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｓ；Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｓｔａｔｕｓｑｕｏａｎａｌｙｓｉｓ
公立医院改革是我国医药卫生体制改革的重点
和难点，加强医院内部管理是公立医院改革三大领理学院（刘鹏珍、陶红兵、柯晓华、梁婧）；济宁医学院附属医院（武广华、班博）
通信作者：陶红兵，Ｅｍａｉｌ：ｈｈｂｔａｏ＠１６３．ｃｏｒｎ域之一。实施临床路径管理，则是加强医院内部管理的一项重要内容，对提高医疗服务质量、控制医疗成本、提高患者满意度、改善医患关系、提高医院内部管理水平等方面具有积极意义。在临床路径实施的过程中，由于患者个体差异、医院条件或医务人员的原因，部分患者不一定能按照预先设计好的路径接受诊疗服务，可能发生偏离即产生变异。临床路径的变异管理作为临床路径管理的关键环节之一，是临床路径得以不断优化的基础，对临床路径的顺利实施与推广具有重要意义。目前，我国临床路径管理正处于试点阶段，对国内外临床路径的变异管理进行分析比较，发现差异，借鉴经验，为我国临床路径管理的实施与发展提供决策依据。
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一、国内外变异管理的差异分析临床路径的变异是指医务人员的行为或患者的
ＩＸ）Ｉ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－６６７２．２０１１．０２．００７作者单位：４３００３０武汉，华中科技大学同济医学院医药卫生管
结果与临床路径规定的预期结果不相符。一般认为“医务人员行动的变异”是临床路径文本所建议行动的“缺失”，但也可指“代表过度利用”的“多余”行为。然而，由于临床路径实施的早期主要是为了促进医疗计划的完成，大多数变异分析系统只评价应该发生而未发生的行为或结果［１］。临床路径研究人员认
为变异是在假设的标准中出现偏差的过程，是在任何预期的决定中有所变化的过程［２］。而在临床路径
中，最基本的定义为实际的患者或结果偏离了预期的标准、规范、费用、目标或期望的结果。变异管理的前提是对变异内涵的准确理解与把握。尽管变异的定义多种多样，但它们的共同点是偏离了规定的
标准‘３｜。（一）国内外临床路径变异管理的指标、结果及
应用分析：对变异进行分类，统计不同变异的发生率，分析发生变异的主要因素，提出针对性的改进策略，或修正完善路径，或改进医院的管理制度等，是国内外临床路径研究者普遍采用的变异管理模式。１．美国：美国科学家应用肾移植成年患者的变异资料不断改善医疗护理质量［４］。在肾移植患者的治疗过程中用一个有明确时间框架的变异监测表来监测患者每天的病情发展，记录有无变异发生。详
细分析变异发生原因后认识到，因为信息系统问题导致药物供应不及时是一个与系统相关的变异，可
以干预，而其他变异难以干预。通过研制新的医嘱系统，保证患者药物及时供应。实施此举措后，进入３５％，且没有一例因为药物供应问题而延迟出院。２．澳大利亚：澳大利亚昆士兰州政府制定了全
护理者／医生、医院／系统、社区４个方面分类，然后根据不同的类别进行管理。这一分类方法在美国、
新加坡多家医院得到广泛应用，其他学者也采用了相似的分类系统来管理变异［８］。同时提出变异资料临床路径的患者发生变异的例数从６４％下降到的收集、录入与分析、变异的报告、变异处理的组织支持是变异分析与处理的４个核心问题。２．澳大利亚：澳大利亚昆士兰州政府在临床路髋关节置换术临床路径的变异记录单，主要内容包
括：机构名称、病历号、姓名、出生日期、性别、变异的日期和时间、变异编码以及从临床意义、诊疗历史、径实施标准中提出，临床路径的变异管理系统要到位，便于及时收集变异数据及报告分析结果。该政府已经认识到变异分析的重要性，认为变异记录能够采集到患者、医生以及组织的个体特征，增加病历的灵活性，是临床路径病历的基本组成部分。变异
管理系统可以是电子版的，也可以是手写版的。临咨询和数据收集等方面对变异进行详细阐述，同时记录变异／处理／结果（包括名字、签字、日期和员工类别）［５｜。３．新加坡：新加坡的Ｃｈｅａｈ教授［６］对变异分析床路径变异主要由临床工作人员负责监测，定期向
与持续质量改进的关系进行研究，提出重点控制和
追踪影响医疗质量的因素。将变异分为系统变异、区督导组和临床行为改进中心汇报［９］。３．新加坡：新加坡樟宜综合医院在处理Ｉ｜缶床路径的变异时遵循以下步骤：一是收集和记录变异，在医生／护士变异、患者变异，研究发现心肌梗死临床路径中，严重影响医疗质量的变异因素有：在急诊部临床路径变异记录单上记录与患者有关的变异，其
的精确诊断（与医生有关的），心脏康复患者的转诊他变异记录在科室的变异记录本上；二是分析变异，（与服务提供者和医院系统有关的），溶栓时间（与医确定是不是变异，引起变异的原因，同一变异的发生院系统有关的）。因此，精确的诊断、顺利的转诊以及及时的治疗是提高医疗质量的重要途径［６］。率是多少，是否应该修改临床路径等［１。０。。４．中国：浙江省台州医院是我国较早实施临床路径的医院，在临床路径变异管理方面积累了一定的经验。将变异分为正性与负性，其中，负性变异的主要原因有：患者并发其他疾病占４８．４１％；患者拒万方数据
绝相关治疗药物和检查的占２９．７６％；其余２１．８３％为病情变化、感染、并发症、节假日、检查不按时等。根据变异情况采用“殊途同归”的方式对不同路径及可能预测到的变异适当增加“备选方案”。同时，设定３个月～６个月的路径分析改进周期，特别是提高对首次执行路径的关注度，及时发现变异，尽早分析改进，调整不当偏移，避免消极影响发生。对国内外临床路径变异分析的指标、结果及应用比较后发现主要存在两方面差异。一是体现在国
外多遵循研究的连续性，即新的措施实施一段时间之后做对比研究，以判别改进措施的有效性，有无必要继续执行此措施，而国内提出改进措施之后所做的对照研究较少，难以判断措施实施的意义；二是体现在国外研究临床路径及变异时，调查指标比国内同类研究要详细、具体，可操作性也较强。（－－－）国内外临床路径变异管理的方法和步骤分析：在变异管理上，不同学者有不同的管理思想。１．美国：Ｚａｎｄｅｒｃ７］最早将变异按照患者／家属、４．中国：在我国，处理临床路径变异的思想、方法、步骤等多是学习借鉴国外的，尤其是美国、澳大利亚等发达国家的，我国在这方面的理论研究还较少。另外，我国通过信息系统管理变异的实例较少，普遍存在信息系统不发达的问题。（三）国内外变异管理的技术分析：实践证明，临床路径管理的计算机化，能够大大提高变异管理的效率，有效提高医疗质量。比较研究发现，这一技术在我国发展时间比较晚，在国外则有较长的发展历程。另外，计算机化临床路径是由医院与软件公司
共同开发的，在医院之间会存在一定的差别，建议对不同医院之间的计算机化临床路径进行比较，将科
学性更高、应用性更强的计算机化临床路径进行广泛推广，更好地配合临床路径在我国的实施。１．美国：美国心脏协会的ＮａｔｈａｎＲＥ等学者在２０００年提出计算机辅助下的路径分析能够帮助解决变异问题。另外，临床路径实施小组人员把重点关注在路径中已经预先确定的几个关键项目上，如心脏手术后拔管或在重症监护病房住院天数的时间，对这些至关重要的促成因素进行重点管理，采取改善措施，也能有效地解决变异问题［１１｜。２．日本：２００６年的日本，开始用可视化方法分析变异中的关键护理因素，包括２个阶段：第～阶
段，识别变异率高且需要作出重大修改的临床路径，并找出路径中发生变异的原因；第二阶段有２种方法，分别是网关变异法（ｔｈｅｏｄ）和完全变异法（ｔｈｅｅｔｈ－ａｌｌｖａｒｉａｎｃｅｍｅｔｈｏｄ）。
过对国外临床路径研究方面的学习，我国临床路径
管理应在以下几方面做出改进。ｇａｔｅｗａｙｖａｒｉａｎｃｅｍ（一）变异的内涵需要进一步明确：调研实施临
床路径的医院后获悉，部分医务人员对变异内涵的
网关变异法采用具有创新性的多跟踪图表，分析治疗结果与住院时间的关系。完全变异法是利用可视化技术处理患者资料、医疗服务和时间的三维投影图。在图表左侧二分之一部分是二维彩色矩阵图，显示的是以服务时间为基础的二维矩阵，右侧部分的一
维条形图是对医疗服务的总评价。另外，用户还可
万方数据
以在任一图表中选择特别关注的区域（ＲＯＩ），观察该区域数据的动态更新。事实证明，这种变异分析方法明显促进了住院医疗流程的优化［１２ｆ。３．中国：２０１０年，上海市第六人民医院设计了智能化临床路径流程，包括３个模块：一是临床路径执行模块支持可视化动态配置临床路径步骤，系统
自动按照设定的路径步骤执行，智能提醒路径执行中未完成的项目，并提供变异原因；二是知识库管理模块包涵不同单病种的临床知识，提供药剂、检查、检验、营养、护理卫教等医疗临床专业知识及经验；三是统计报表查询模块主要针对从ｆ临床路径中产生的费用、住院天数、差异率、变异率、完成率、单病种指标达标率等指标，将其存储于存储单元中，并通过处理器运算，将统计结果由显示装置输出［１３Ｉ。智能化临床路径管理系统直接提供变异原因、变异率等的信息，可以更高效的对变异进行分析、管理。２０１０年，浙江大学医学院附属第一医院临床路径研究组在李兰娟院士的带领下，已建立部分病种临床路径和病种知识库，其中４４个病种的电子版临床路径已投入使用。研究设计的电子病历系统的特点有：①结构化，如设计的婚育史结构化模板、专科检查结构化模板等，可以实现电子病历的规范性控制，确保病历质量。②能够自动生成部分医疗文书，提高了工作效率和病历书写质量。③全息试图，提供各类患者信息、临床数据和各种检查指标的统计分析结果，直观反映变化趋势。如检验指标动态变
化、体温变化曲线、异常指标查询、出入量统计、药物使用情况等，有助于提高工作效率。电子病历系统为电子化临床路径的管理与实施提供了技术保障，
是真正实施临床路径的关键。二、启示综上分析可以发现，国内外在临床路径变异管理的差异，主要是由于国外临床路径实施时间早，对变异管理的研究较国内深入，经验较国内丰富。通界定比较模糊，发生偏离路径情况时不易做出准确判定，影响变异记录的准确性，进而影响变异分析结果，不利于临床路径的改进与政策的制定。为此，需要临床路径专家、医务工作者以及卫生行政部门共
同参与明确变异内涵。（二）变异分析指标需要进一步具体化：首先，在管理变异时，要尽可能从医院系统、患者及家属、医务人员等多角度分析造成变异的因素，确定关键变
异。其次，不同病种间的变异因素也会有所不同，因此，需要针对不同病种及其并发症等制定不同的变异分析策略。第三，变异指标的制定需依从路径中具体的诊疗项目、药物使用规范等进行，分析导致未依从路径开展诊疗的原因，进而制定有针对性的改进措施，不断优化路径，提高医疗质量。（三）变异分析方法与技术需进一步改进：针对目前变异分析方法单一的问题，需要不断探索多种变异管理的方法、手段等，提高变异管理的效率与品质，例如，增加对照研究，将改进的路径与未经过改进的路径做比较，分析针对变异所提的改进措施是否有效。另外，在变异分析中，要综合运用多种方法分析变异，如用鱼骨图法分析变异原因，用统计学方法统计变异发生概率等。加快临床路径信息化系统的建设。目前，国内尚没有专门的变异分析软件，变异管理系统也不完善。很多医院尚未建立完善的医院信息系统（ＨＩＳ），而信息手段的缺乏使我们不能将临床路径诊疗流程与ＨＩＳ进行有效的融合与数据共享。同时，医院信息化程度参差不齐，部分医院变异分析的计算机化尚未实现，加快变异信息系统的建设是当务之急。临床路径是建立在科学的循证医学基础之上的，它来源于实践，又需要应用于实践［２］。变异的分析和处理对临床路径的实施与不断完善具有重要意义。一方面，通过变异分析，医疗机构可以发现管理存在的问题，不断提高医院管理水平；另一方面，通过不断查找原因，在改良不合理的诊疗行为的同时，不断完善诊疗计划并对临床路径反复评价、修改、完善，为提高医疗质量提供依据［１４－１７］。
参考文献
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生堡医瞳萱理筮查２１１１生！旦筮！！鲞笠；翅￡堕垒』蔓！盟垒蜮翌！至！ｂ理！型；！！！！ｙ！！：２１１№：；
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ｅｐｐｌｉｅｄｓｔｒｏｋｅｐａｔｈｗａｙ：ｈｏｗｔｈｃａｎｉｓｉｍｐｒｏｖｅｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｏｆｈｅａｌｔｈｃａｒｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅａｄｕｌｔｋｉｄｎｅｙｔｒａｎｓｐｌａｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ］．ＯｕｔｃｏｍｅｓＭａｎｎｔＮｕｒｓＰｒａｅｔ．２００１，５（４）：１５３１５８．ａｇ
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ＣｈｅａｈＪ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｓ－ａｎｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｉｔｓｉｍｐａｃｔｑｕａｌｉｔｙｏｆｃａｒｅｉｎａｎａｃｕｔｅｃａｒｅｔｈｅ学中国协和医科大学联合出版社，２００２：４．ｇｅｎｅｒａｌｈｏｓｐｉｔａｌｉｎＳｉｎｇａｐｏｒｅ［１５］张晓明．临床路径是培养护理专家的重要途径［Ｊ］．护士进修
［Ｊ］．ＳｉｎｇａｐｏｒｅＭｅｄＪ，２０００，４１：３３５３４６．［７］ＺａｎｄｅｒＫＩｎｔｅｇｒａｔｅｄｃａｒｅｐａｔｈｗａｙｓ：ｅｌｅｖｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｅｎ杂志，２００２，１７（１６）：４３１４３２．ａｇｅＵｓｅｏｆｖａｒｉａｎｃｅｆｒｏｍｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｓ：‘ｏｍｉｎｇｏｆ［１６］ＺａｎｄｅｒＫｔｒｅｎｄｓ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＣａｒｅＰａｔｈｗａｙｓ，２００２，６：１［Ｊ］．ＣｌｉｎＰｅｄｏｒｍＱｕａｌＨｅａｌｔｈＣａｒｅ，１９９７，５（１）：２０一３０１１０７．０．［１７］ＤａｌｔｏｎＰ，ＭａｃｉｎｔｏｓｈＤＪ，ＰｅａｒｓｏｎＢＶａｒｉａｎｃｅａｎａｌｙ
ｓｉｓｉｎ［８］ＳｅｈｒｉｅｆｅｒＪ．Ｍａｎａｇｉｎｇｃｒｉｔｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｖａｒｉａｎｃｅｓ［－Ｊ］．Ｑｕａｌｉｔｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｓｆｏｒｔｏｔａｌｈｉｐａｎｄｋｎｊｏｉｎｔａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ［－Ｊ１．ｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎＨｅａｌｔｈＣａｒｅ，１９９５，３：３０－４２．［９］ＬｕｔｔｍａｎＲＤｅｓｉｇｎｉｎｇｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙｖａｒｉａｎｃｅｓｙｓｔｅｍｓｆｏｒｑｕａｌｉｔｙｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ：ａｌａｙｍａｇｕｉｄｅ［Ｍ］．ＳｏｕｔｈＮａｔｉｃｋｅｅＪＱｕａｌＣｌｉｎＰｒａｃｔ，２０００，２０（４）：１４５１４９．（收稿日期：２０１０－１０－１０）
ｎ’Ｓ临床路径管理中存在的问题与对策陈姬雅叶丽萍褚江洪陈海啸管理者感到茫然。我院在实施ＣＰ的７年历程１９９６年临床路径（ｃｒｉｔｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ，ＣＰ）最早是中，重视数据总结与改进，探索出一整套个性化的管理
体系，得到同行的肯定，现总结报道如下。一、ＣＰ实施过程中的主要问题以“关键路径”引入中国，各大医院已尝试着开展
ＣＰ。我院从２００３年开始实施ＣＰ，至今年８月已成功开展９１个病种，共导人临床路径２４０２６例［１Ｉ。自２００９年７月６日，卫生部办公厅下发了《关于印
发８个病种ＣＰ的通知》（卫办医政发［２００９３１１１号）（一）缺乏开展ＣＰ的内在动力：因为对ＣＰ认识与意识不强；临床一线的医护工作者往往认为是卫生行政部门要推ＣＰ，只是无端增加工作量，增加科
不到位，特别是临床科主任、护士长等管理人员的参以来，各大医院开展路径的热情空前高涨，但更多的室管理的难度，并且制约了医护人员的自由度，没有
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍ＆ｊ．ｉｓｓｎ．１０００６６７２．２０１１．０２．００８作者单位：３１７０００浙江省台州医院通信作者：陈海啸，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｃｈｘ＠｝ｔｏｒｎ．ｃｏｎｌ
认识ＣＰ的优势所在，所以产生抵触情绪，处于一种
被动接受状态，最终导致ＣＰ不能持续有效的开展及医疗质量的提高。（二）缺乏科学的管理方法：鉴于目前我国医院
万方数据
管理现况，ＣＰ的实施应该是一个自上而下的管理行为，可以说一个医院能否推行ＣＰ，关键是看医院管
理者的决心和重视程度，有了决心才会有措施，有了措施才能有效地落实实施ＣＰ；否则，即使是推行了也有可能会半途而废［２］。有了决心只是一个良好的开端，没有一个完整的管理组织和结构去监控、分析总结及严格的执行制度，也会导致ＣＰ实施失败。（三）ＣＰ内容设计缺乏科学性和可操作性：到目
前为止我国尚缺乏统一的科学性及可操作性的路径病种具体实施方案；大多数是各医院科室部门及临床医师根据各种指南结合自己的实际情况进行路径
内容的设计，从而导致ＣＰ开展中的不确定性。ＣＰ设计需要多专业、多学科的合作。病例管理好是ＣＰ
管理的重要基础；优化医疗服务流程是实施ＣＰ管理的核心步骤；合理选择疾病种类是启动ＣＰ管理
国内外临床路径变异管理的现状分析
作者：
刘鹏珍，陶红兵，武广华，班博，柯晓华，梁婧，LIUPeng-zhen，TAOHong-bing，WUGuang-hua，BANBo，KEXiao-hua，LIANGJing
刘鹏珍,陶红兵,柯晓华,梁婧,LIUPeng-zhen,TAOHong-bing,KEXiao-hua,LIANGJing(华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,武汉,430030)，武广华,班博,WUGuang-hua,BANBo(济宁医学院附属医院)中华医院管理杂志
CHINESEJOURNALOFHOSPITALADMINISTRATION201*,27(2)
作者单位：
刊名：英文刊名：年，卷(期)：
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