泰安颐博康复医院201*年医务科工作总结
201*（1-8月）年医疗质量管理工作
总结及今后工作计划
201*年（1-8月）在院长的正确领导下，以病人为核心，以全面提高医疗服务质量为主题，建立和谐的医患关系为目标，严抓医疗制度的落实，从源头防控医疗隐患，创新思维，改变观念，保证院本部的医疗工作高效有序的进行，现将医疗质量管理工作总结如下：
一、医疗质量管理。
1、严抓管理，促进各项制度落到实处。
201*年（1-8月），加大核心制度的执行和落实力度。开展了以业务副院长、职能科室参与的查房工作以来，对科室的实际情况有了更全面的了解，这使我们在加强制度落实的基础上更加人性化管理，对科室存在的问题提出整改并进行督查，促使核心制度落到实处。3、继续加强核心制度落实，更新完善科室制度建设
（1）从科室实际情况出发，不断深化十三项核心制度。（2）继续规范科室病例讨论：重点加强疑难、术前、危重、死亡病例讨论的程序化和制度化。（3）加强危重患者的督察：为提高危重患者抢救成功率，有效保证患者安全，降低医疗安全隐患。
2、规范病历、处方管理，提高病历、处方书写质量。每周定期到病房抽查环节病历，重点督查病历书写的及时性、三级查房的书写质量，治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病历的抽查是重点查看病历书写的质量和完整性，包括大中手术的术前讨论、疑难病例讨论、死亡病历讨论、手术安全检查的及
时性、书写质量、依法执业、医嘱执行等，在督察、反馈的基础上追踪更正情况，使病历质量及各项规章制度落实到工作中的每个环节，除了个别科室未及时完成病历书写以外，绝大部分病历得以有质有量的完成。运行病历普遍存在的问题有：（1）病历打印不及时；（2）上级医师签名不及时；（3）手术记录书写不及时；（4）手术安全核表无手术医师签名。
归档病历普遍存在问题：（1）月经史不规范；（2）术前讨论流于行式；（3）记录前后矛盾；（4）存在较大的安全隐患；（5）大小便常规不重视；（6）粘贴。针对这些问题，我们将在以后的工作中不断加强监管力度，利用业务学习时间组织专项培训，强化医师责任心，争取从根源上改正。
3、建立完善院、科二级质控网络。并建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医院的医疗质量管理工作法制化，标准化、规范化。医疗质量管理体系由医院医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系组成，建立二级管理及考核、质量管理效果评价及双向反馈机制。
二、医疗安全管理
切实把保障医疗安全作为我院医疗工作的出发点和落脚点。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，从源头和细节上消除安全隐患，对危重患者及有纠纷苗头的患者实行跟踪式管理，即接到科室上报信息后，从发现隐患苗头到亲自到科室了解患者的情况，组织并参与会诊，并在终末病历中再次检查会诊和讨论的书写质量，杜绝因病历书写失误而产生的隐患。同时在总结出现过的医疗争议中，加强对病情告知的督察力度，严格要求临床人员在出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时必须将告知内容认真完整的填写在相应的知
情告知书中，对填写不完整和空白告知书的医务人员提交院委会严格按照“考核奖惩办法”实行处罚。
2、加强知情告知，重视医患沟通保证患者及其家属对疾病演变进展及治疗情况的有效了解，打消其疑惑对抗心理，是确保医疗安全的有效途径，为此医务科在加强对医患沟通技巧培训的同时，着重从细节入手，加大对知情同意书签署及实际告知情况的监督，要求每位医师在向患者如实告知的同时还要将告知内容详细记录在同意书上，对只书写病情而忽略演变、并发症等情况的病历在进行批评教育的同时责令其及时补充改正。
三、继续医学教育管理
将继续教育纳入工作重点，注重人员培训，制定了年青医生的培养计划，用请进来，走出去等多种形式，加强人才队伍建设，为我院业务进一步拓展好人才储备。挑选优秀的医师外出进修和短期培训，举办全院及科室业务讲座。
四、筹建及实施了电子病历，运行良好，对提高病历质量，提高工作效率起到重要作用。
五、采用电子版的急危重症疾病救治技术的资料，对全院医生进行了培训学习，提高医生的业务水平，有助于防范医疗过失的发生。
六、在乡村医生联谊会上，多次讲授医患纠纷的防范及医患沟通技巧。
四、今后的工作设想
(一)、突出“四个规范”，提升医院“品质”1、规范医疗制度管理
（1）、医院在现有的各项医疗工作制度、技术操作规范的基础上，根据实际，结合工作需要，进一步修改、补充、完
善各类具体的规章和工作制度，增强刚性、减少弹性，增进可操作性，做到事事有章可循、有据可依。
（2）、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。组织职工学习和认真落实相关的法律法规，加强法制教育，规范医疗行为，进行全员医疗质量和安全培训，牢固树立医疗质量是医院的生命观念，进一步提高医疗质量，保证医疗安全。
（3）、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，实行医疗质量责任追究制。健全落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度的落实（首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等）。
2、规范医疗质量管理
“医疗质量，医院生命”。进一步完善医疗质量、安全、管理、监督保障体系。
（1）、进一步健全质量管理组织。
在完善院、科、二级质量管理组织的基础上，进一步完善有关制度及相应的考评体系，医疗质量管理职能部门严格组织实施全面医疗质量指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，实施质量实时监控、定期评价、及时整改等综合措施，使其真正落到各项医疗工作、各个医疗岗位、各个诊疗环节之中。
（2）、规范医疗文书书写，提高病历内涵质量。医疗文书书写作为质量管理的重点，以抓好病历质量带动整个医疗工作。
①、继续组织医务人员认真学习《山东省病历书写基本规范》和《处方管理办法》等规章制度，并进行培训和考核。
②对新来院的年轻医生进行岗前病案书写培训，使之熟悉病案质量标准，掌握病案书写格式和要求，经考核合格后方能上岗。
③把病案质量监控的重点放在环节质量监控上，强化病案书写者自我检查、科室质量小组监控、院级监控和病案管理人员监控措施。
④是加大平时抽查力度，对抽查的结果，及时公布，按标准奖罚，使医疗质量和技术水平再上新的台阶。
3、规范抗菌药物管理
加强抗菌药物管理和督查。定期对全院各级临床医护人员进行培训，并组织人员定期到病区进行督查，将检查结果进行汇总分析、反馈，考核结果纳入医院的质量管理和综合目标考核，与科室和个人经济挂钩。加强对医务人员医德医风、职业道德教育，促使医务人员合理、有效的使用抗菌药物。进一步开展临床药学工作，为临床合理用药提供重要保障。4、规范人才管理
①抓好人才队伍建设，不断打造医院综合竞争实力。根据我院院情，继续选派学科急需的有培养前途的业务骨干到知名医院进修深造，吸收先进技术，提高技术水平。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。初级职称的专业技术人员要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的培养，熟练掌握专业技术，参与科研、能解决较复杂的疑难病症。争取以请进来、派出去、自己学的原则提高专业队伍的业务素质，支持邀请上级专家对我院进行专业技
术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务。（二）、抓好“三个提升”，树立医院“品牌”1、提升特色品牌
“特色品牌”是医院核心竞争力的根本，也是医院生命力的重要标志。我院将按照做强做专康复科，大专科小综合的模式，提高医院的核心竞争力，使医院核心竞争力实现效益最大化。
2、提升科研创新
在原有专科特色的基础上，狠抓科技兴院，把科技创新与临床应用有机结合起来，要大力推进新技术应用和推广工作，快速提高医疗技术水平，每科在完成日常工作之余，要有计划、有针对性的组织1-2项科研课题，主治医师以上人员发表论文不得少于1篇，医院拟投入科研经费给予鼓励和支持，在院内形成浓厚的科研氛围，增强医院综合实力。
3、提升服务内涵
规范服务管理，就是要秉承“呵护生命从规范做起，提升内涵从基础做起，关爱病人从服务做起，奉献社会从诚信做起”的服务理念，确立“以人为本”的理念，把“以病人为中心”的医疗服务模式，延伸到“以人的健康为中心”，从“治病”、“治人”、转向“治心”，为患者提供全方位、全过程的优质服务。
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泰安颐博康复医院
201*年医疗质量管理年终总结
201*年我院坚持以“病人为中心”的服务理念，深入贯彻“三好一满意”服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医疗质量，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平。现将201*年上班的医疗质量管理工作总结如下：
一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。1、认真按照“核心制度”内容，促进各项制度的落实。根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入管理。今年加大了十六项核心制度的执行和落实力度。各科室严格落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度：一是要求各级医师对住院病人要做到“三查”：即值班医生接班后对危重病人和特殊病人重点查，晚上对病区病人普遍查，交班前对危重和有特殊处置的重点查；二是加强围手术期质量控制，要求各级医师对手术病人管理要做到“五个不”：不带问题进手术室，不带疑点做手术，没有把握不盲目做，没有参加术前讨论者不得擅自做和术前准备不充分不仓促做。三是狠抓风险科室、风险项目的监管：对急诊、重症监护室、妇产科、手术麻醉科等风险大的科室坚持勤检查、现场讲评，发现缺陷，及时解决，防微杜渐。充分保障了患者的医疗安全。四是坚持护理部查房，督促检查护理
人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理。
2、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。今年严格路落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，每周不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会建立了全院、科、组三级质控网络，保障医疗质量和医疗安全。
所有科室、所有病历基本上得以有质有量的完成。运行病历普遍存在的不足有：（1）病历打印不及时；（2）上级医师签名不及时；（3）手术记录书写不及时；（4）手术安全核表无手术医师签名。归档病历普遍存在问题：（1）月经史不规范；（2）术前讨论流于行式；（3）记录前后矛盾；（4）存在较大的安全隐患；（5）大小便常规不重视；（6）粘贴不规范。检查申请单病史缺如或太简单，报告单有项目不填，缺住院号或医生签名。通过组织专项学习培训，强化医师责任心，上述问题基本上得以解决。
并要求报告单一式两份，留档备查。对新入院和危重病人实行交接班制度，输液病人要有门诊病历。住院病人拒绝病人自带药，门诊病人注射自带药需签订“外带药注射知情同意书”。并
强调专科专治，使病人得到专业高水平的诊治，强调了分诊工作。
3.充分利用上级政策，实施电子版的打印病历，极大地提高工作效率。经历了创建模版，统一格式，克服电脑操作技术的不足，纠正易犯错误，现在得以正常运行，从单纯入院记录，到病程记录及医嘱，均采用了电脑机打模式。
二、强化药事管理，保证患者用药安全。
认真开展抗菌药物临床应用专项整治工作，提高我院抗菌药物临床应用能力和管理水平。
1.深入学习《抗菌药物临床应用管理办法》精神，加强医院临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。
2.加强对普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物及剖宫产围术期预防用抗菌药物合理使用。
3.根据《处方管理办法》，加强处方管理，提高处方书写质量，促进临床合理用药，医务科组织相关人员对处方书写情况进行定期检查。检查中发现，近期处方合格率有明显提高，临床诊断明确，书写工整规范。
4.加强了麻醉处方的严格管理，并实行了处方点评制度，发现问题及时反馈给相关人，予以改正，如精二方镇静安眠药用量不能超过7天量等，药品通用名，剂量，包装，及g的应用等。
三、医疗安全管理
切实把保障医疗安全作为我院医疗工作的出发点和落脚点。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中，从源头和细节上消除安全隐患，对危重患者及有纠纷苗头的患者实行跟踪式管理，即接到科室上报信息后，从发现隐患苗头到亲自到科室了解患者的情况，组织并参与会诊，并在终末病历中再次检查会诊和讨论的书写质量，杜绝因病历书写失误而产生的隐患。同时在总结出现过的医疗争议中，加强对病情告知的督察力度，严格要求临床人员在出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中，对填写不完整和空白告知书的医务人员提交院委会严格按照“考核奖惩办法”实行处罚。
2、加强知情告知，重视医患沟通保证患者及其家属对疾病演变进展及治疗情况的有效了解，打消其疑惑对抗心理，是确保医疗安全的有效途径，为此医务科在加强对医患沟通技巧培训的同时，着重从细节入手，加大对知情同意书签署及实际告知情况的监督，要求每位医师在向患者如实告知的同时还要将告知内容详细记录在同意书上，对只书写病情而忽略演变、并发症等情况的病历在进行批评教育的同时责令其及时补充改正。
3、乡村医生联谊会、晨会及查房等多渠道、多场合讲授医患纠纷的防范及医患沟通技巧。并分析其原因：医务人员的知识面不足，技术水平低，如不了解百草枯中毒的危害程度等；违规违章工作；服务态度不好，只治病，不知人，忽略了人的社会属性；安全意识不强，应时刻绷紧这根弦，每一位病人，都应想到有没有可能死在你手里，心肺脑等重要器官怎样！有无生命危险。
四、继续医学教育管理
1、将继续教育纳入工作重点，注重人员培训，制定了年青医生的培养计划，用请进来，走出去等多种形式，加强人才队伍建设，为我院业务进一步拓展好人才储备。挑选优秀的医师外出
进修和短期培训，举办全院及科室业务讲座。
2、采用电子版的急危重症疾病救治技术的资料，对全院医生进行了培训学习，提高医生的业务水平，有助于防范医疗过失的发生。
五、加强医院感染管理工作。
成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项造作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。
六、医务人员的专业技术水平也有了很大的提高，科研创新工作有了新的起色。药房工作更加规范化，参加了放心药房的评选，加强了抗生素和毒麻药品的管理，并结合我院实际系统整理了西药处方手册和中药处方手册。康复科灸导、和合治疗仪的应用取得了很好的效果。外科在手术开展的规模和数量上有了很大的提高。内科血磁的应用，取得了很好的效果，脑卒中、昏迷等急危重症病人的诊治水平、诊治病种范围有了很大提高。化验及医技科室，在人员少检查项目多的情况下，也开展了新的项目，优质、有量地更好地服务于临床工作。张昌盼、吴开柱、刘汝卫撰写的论文“灸导、和合治疗仪治疗腰椎间盘突出症的疗效观察”公开发表在《医药前沿》杂志上。开创了我院科研工作的先河。
七、今后的工作设想
(一)、突出“四个规范”，提升医院“品质”1、规范医疗制度管理
（1）、医院在现有的各项医疗工作制度、技术操作规范的基础上，根据实际，结合工作需要，进一步修改、补充、完善各类具体的规章和工作制度，增强刚性、减少弹性，增进可操作性，做到事事有章可循、有据可依。
（2）、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。组织职工学习和认真落实相关的法律法规，加强法制教育，规范医疗行为，进行全员医疗质量和安全培训，牢固树立医疗质量是医院的生命观念，进一步提高医疗质量，保证医疗安全。
（3）、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，实行医疗质量责任追究制。健全落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度的落实（首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等）。
2、规范医疗质量管理
“医疗质量，医院生命”。进一步完善医疗质量、安全、管理、监督保障体系。
（1）、进一步健全质量管理组织。
在完善院、科、二级质量管理组织的基础上，进一步完善有关制度及相应的考评体系，医疗质量管理职能部门严格组织实施全面医疗质量指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，实施质量实时监控、定期评价、及时整改等综合措施，使其真正落到各项医疗工作、各个医疗岗位、各个诊疗环节之中。
（2）、规范医疗文书书写，提高病历内涵质量。医疗文书书写作为质量管理的重点，以抓好病历质量带动整个医疗工作。
①、继续组织医务人员认真学习《山东省病历书写基本规范》和《处方管理办法》等规章制度，并进行培训和考核。
②对新来院的年轻医生进行岗前病案书写培训，使之熟悉病案质量标准，掌握病案书写格式和要求，经考核合格后方能上岗。
③把病案质量监控的重点放在环节质量监控上，强化病案书写者自我检查、科室质量小组监控、院级监控和病案管理人员监控措施。
④是加大平时抽查力度，对抽查的结果，及时公布，按标准奖罚，使医疗质量和技术水平再上新的台阶。
3、规范抗菌药物管理
加强抗菌药物管理和督查。定期对全院各级临床医护人员进行培训，并组织人员定期到病区进行督查，将检查结果进行汇总分析、反馈，考核结果纳入医院的质量管理和综合目标考核，与科室和个人经济挂钩。加强对医务人员医德医风、职业道德教育，促使医务人员合理、有效的使用抗菌药物。进一步开展临床药学工作，为临床合理用药提供重要保障。4、规范人才管理
①抓好人才队伍建设，不断打造医院综合竞争实力。根据我院院情，继续选派学科急需的有培养前途的业务骨干到知名医院进修深造，吸收先进技术，提高技术水平。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。初级职称的专业技术人员要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的培养，熟练掌握专业技术，参与科研、能解决较复杂的疑难病症。争取以请进来、派出去、自己学的原则提高专业队伍的业务素质，支持邀请上级专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务。
（二）、抓好“三个提升”，树立医院“品牌”
1、提升特色品牌
“特色品牌”是医院核心竞争力的根本，也是医院生命力的重要标志。我院将按照做强做专康复科，大专科小综合的模式，提高医院的核心竞争力，使医院核心竞争力实现效益最大化。
2、提升科研创新
在原有专科特色的基础上，狠抓科技兴院，把科技创新与临床应用有机结合起来，要大力推进新技术应用和推广工作，快速提高医疗技术水平，每科在完成日常工作之余，要有计划、有针对性的组织1-2项科研课题，主治医师以上人员发表论文不得少于1篇，医院拟投入科研经费给予鼓励和支持，在院内形成浓厚的科研氛围，增强医院综合实力。
3、提升服务内涵
规范服务管理，就是要秉承“呵护生命从规范做起，提升内涵从基础做起，关爱病人从服务做起，奉献社会从诚信做起”的服务理念，确立“以人为本”的理念，把“以病人为中心”的医疗服务模式，延伸到“以人的健康为中心”，从“治病”、“治
人”、转向“治心”，为患者提供全方位、全过程的优质服务。
吴开柱
201*-12-12
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