甲方：__________________________
地址：__________________________
邮政编码：______________________
电话：__________________________
乙方：_________法律援助中心（处）
地址：__________________________
邮政编码：______________________
电话：__________________________
甲方因_____________________________________________________________________
向乙方提出申请，要求乙方为其提供法律援助，现经乙方审查，认为甲方符合法律援助规定条件，同意指派律师为甲方提供法律援助，双方达成协议如下：
一、乙方接受甲方的委托，_______指派_______律师担任甲方一案的______________代理人。
二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的律师因故中途不能执行职务时，乙方另行委派律师接管。
三、甲方必须真实地向律师叙述案情事实，提供与本案有关的证据。乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤销甲方受助资格，终止代理并按规定追缴法律援助费用。
四、诉讼对方为非法律援助方的，甲方应将乙方办案人员办案所需差旅费、文印费、交通通讯费、调查取证费等办案必要开支列入诉讼请求。此项诉讼请求下获得的款项应归乙方所有，如经人民法院强制执行的，甲方并应申请人民法院将款项直接支付乙方。
五、甲方委托乙方权限如下：
（一）一般诉讼代理。
（二）代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。
（三）________________________________________________________
六、本协议自签订
之日起生效，到本案本审终结止（即判决、调解、案外和解或撤销诉讼时止）。
注：本协议一式三份，由受援人、法律援助机构各持一份。
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