乡镇医疗保障局工作总结及工作思路
xxxx年在上级主管部门的精心指导和县委、县政府的正确领导，以及全体医保工作者的共同努力下，xx县医保局各项工作稳步推进，现将有关情况汇报如下：
一、机构改革情况
根据县机构改革的统一安排与部署，我局于今年x月xx月正式挂牌成立，局机关职能配置、内设机构和人员编制方案已确定并贯彻执行到位，县医疗保障事务中心三定方案上报编办在审定中。办公场所根据工作需要了进行适当改造，x月xx日正式搬入办公，各项工作稳定而有序地进行中。
二、基金运行情况
（一）基金征缴。今年我县基本医疗保险参保xxxxxx人，共完成基金征缴x.x亿元。其中：城乡居民医疗保险参保xxxxxx人次，征缴xxxxx.xx万元（含各级财政补助）；城镇职工医疗保险参保人数xxxxx人次，截止目前共征缴xxxxx万元。
（二）基金支付。截止到xx月底，基金共支付约x.xxxx亿元，其中：基本医疗住院医疗xxxxxx人次，基金共支付xxxxx.x万元（其中城乡住院人次xx.xx万人次，支付xxxxx.x万元；城职住院人次x.xx万人次，支付xxxx万元）；生育保险住院xxx人次，统筹支付xx.x万元，支付生育津贴xxx人次，支付xxx万；特殊病种待遇人员xxxx人，支付xxxx万元；普通门诊待遇人数xx.x万人，支付xxxx万元；意外伤害报销xxxx人，支付xxxx.x万元；大病保险报销xxxx人，支付xxxx.xx万元。
三、主要工作
（一）提高了医疗保障水平。今年，根据市局下发的指导方案，我县城乡居民医疗保障的优惠政策主要有八大方面的调整。一是xx市范围内二、三级医疗机构住院报销比例提高了xx%；二是住院起付线由每次均需支付调整为一个年度内最多支付xxxx元；三是提高无责任方意外伤害报销比例，与普通疾病待遇标准一致；四是提高大病保险待遇，个人负担的合规医疗费用，扣除起付线后，支付比例在原政策基础上提高xx%；五是实施贫困人口医疗保障倾斜政策，贫困人口大病保险起付线降低xx%、支付比例在原政策基础上提高xx%；六是扩大健康扶贫“一站式”结算范围。将无责任方意外伤害、单病种付费、生育住院医疗费用一并纳入“一站式”结算范围；七是提高了xx市范围内二级及以上公立医疗机构按病种支付的标准；八是提高恶性肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病特殊病种门诊支付待遇。
（二）强化了基金监管措施。一是完善医保协议管理。重点对各级定点医疗机构的次均费用及住院总额实行分段管控，同时严格控制自费药品使用比例。二是开展专项打击欺诈骗保专项行动。一方面协议医疗机构自查自纠，梳理问题 xx项xx条，上缴违规金额xx.x万元；另一方面我局共计开展稽查行动xxx余次，查实违规例数xx例，退入基金xx.x万元，对x家定点药店终止医保协议x-x个月。三是建立智能审核结算平台。x月x日起，我县正式启用医保智能审核系统，对违规单据逐一进行了审核、公示授权、扣款等程序处理，从而提升了基金监管智能化水平。
（三）落实了健康扶贫政策。一是确保贫困人口参保全覆盖。与乡镇反复对接，对全县xxxxx个贫困人口参保身份信息逐一进行核对，确保一人不漏，全部参保。二是持续开展贫困人口“一站式”结算。总补偿金额xxxxx.xx万元，实际补偿率为xx.xx%。三是完成了全县建档立卡贫困人口参保缴费的补助发放工作。
（四）执行了内控管理制度。严格执行廉政纪律和财经纪律，加强内控制度建设，坚决纠治政务服务中“吃拿卡要”、办事效率低等问题，逐一排查经办机构的形式主义、官僚主义问题并督促整改落实。为加强医保局内部对基金的监管，我们采取了两项举措：一是建立“双岗双审”制度。对xx项医保报销经办流程进行了修改和完善，堵塞漏洞，做到相互制约，相互监督；二是全面梳理医疗保障政务服务事项清单xx项，精简证明材料，规范办事流程，简化办事程序，实施“好差评”制度，让群众办事更加透明高效。三是做好宣传引导。正确把握舆论导向，保障行风建设工作顺利实施。我局上网站、报刊、微信公众号等载体的宣传报道共计xx余篇。同时积极回应社会关切，今年我局接到了xx件网络舆情，都积极展开调查并妥善地进行了沟通与解决。
三、存在的问题
（一）政策性调整使医保基金压力增大。目前我县城乡医保基本医疗支付对比同期增长了xxxx余万元。
（二）医保监管难度大。虽然我县反欺诈骗保行动也组织开展了集中稽查和重点检查，取得了较大成效，但由于医保基金监管的对象点多、线长面广，违法违规行为隐蔽，欺诈骗保情况仍然存在。
四、xxxx年工作思路
工作目标：群众有保障，医院得发展，基金保安全。
（一）把该收的收起来
加强医保征缴扩面工作，积极配合县税务部门，确保全县所有企业、所有员工参加城镇职工医保，预计xxxx年城镇职工医保征缴达x.x亿元以上。同时加大了城乡居民医保的宣传力度，印发权益保障宣传手册xx万余份，全部发放到了村组、农户，进一步提高了城乡居民的健康保险意识和参保积极性，确保城乡居民知晓率达xxx%。另外，我局x名班子成员加事务中心主任x名同志分x个组对全县各乡镇的征缴进度还进行了定期督促，截止xx月x日，城乡居民参保人数为xxxxxx人，完成了任务数的xx.xx%。
（二）把该管的管起来
继续保持打击欺诈骗保的高压态势，根据上级医保部门的部署，为巩固打击欺诈骗保成果，我局将继续开展医保基金专项整治工作，结合智能审核系统，全方位监督协议医疗机构使用医保资金情况，确保基金安全可控。
（三）把该落实的落实到位
1、落实健康扶贫工作。确保xxxx年全县建档立卡贫困人口参保率达到xxx%、贫困人口县域内综合报销比例达xx%。
2、落实医疗服务价格调整工作。配合市医保局做好样本点医院医疗服务项目价格成本、基金支付、财政补贴调整基数的测算，确保xxxx年执行新的医疗服务价格。
3、落实支付方式改革工作。为充分发挥医保在医改中的先锋作用，我们将实行医保总额包干预算管理，助力县域医共中心发展，引导医疗资源合理配置，共同推进全县医疗体制改革进程。
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