市医疗保障局参保和基金情况工作总结范文
xxxx年，是市医疗保障局成立元年。x月起，在市委市政府的领导下，在全体职工的共同努力下，我们局顺利完成机构组建、人员转隶、职能划转等工作。全局上下紧密围绕市委市政府中心工作，主动对接上级部门，服务医保改革和最多跑一次改革大局，按照年初制定的工作计划，提出创建“便捷医保、公平医保、法治医保、智慧医保、清廉医保”等五个医保建设，全力践行“五心”“妈妈式”服务，打造服务型部门和医保监管铁军，取得了较好的成绩，实现了医保事业开门红。今年，我市医保支付方式改革工作创新举措频出，走在x市前列，单季度节约基金达x.xx亿元；全年工作综合考核评价保守估计预计排名x各县市前x。支付方式改革、医保待遇“四合一”结算等工作得到省市领导的充分肯定。
一、xxxx年工作总结
（一）参保和基金情况
截止xxxx年xx月底，全市职工医疗保险参保xx.xx万人，xxxx年度城乡居民医疗保险参保xx.xx万人，生育保险参保xx.xx万人。xxxx年x-xx月，职工医疗保险基金收入x.xx亿元，支出x.xx亿元（当期赤字x.xx亿），期末滚存结余xx.x亿元；城乡居民医疗保xx.xx亿，支出xx.xx亿元（当期赤字x.xx亿元），期末滚存结余x.x亿元；生育保险基金收入xxxx万元，财政补贴xxxx万元，支出xxxx万元，期末滚存结余xxx万元。
（二）完成医保局机构组建、人员转隶、职能划转
x月xx日，市医保局正式挂牌成立。x月xx日，完成了人员转隶划转工作。x月xx日，完成三定方案印发。设办公室、综合业务科（挂智慧医保科牌子）、基金监管科（挂医药价格和招标采购科牌子） 三个内设机构，两个下属事业单位：市医疗保障服务中心和市医疗救助服务中心。工作职能与人社、卫生、民政、发改顺利衔接完成，科室职责分工明确，业务开展平稳。局班子民主团结，运行流畅。截止xx月底，局班子已召开党组扩大会议xx次，局长办公会议xx次，重要议题均经过班子决策讨论通过。
（三）扎实推进省、市民生实事重点工作
1、按时完成城乡医保补充医疗保险上线。x月x日，上线补充医疗保险，实现直接刷卡结算。通过开发和整合医保系统，实现了基本医疗、大病保险、医疗救助、补充医疗四项医疗待遇“四合一”结算。实现困难就医群众“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，有效减轻群众垫资困难。
2、按时完成慢性病门诊保障报销上线。慢病门诊政策xx种城乡医保慢病纳入药店报销，x月x日已上线。
3、根据慢病政策规定，已将xx家定点连锁药店纳入城乡医保的门诊支付范围。同时，已将x家定点药店纳入第三方配送。
（四）深入推进医保领域各项重点工作改革
1、深入推进医保支付方式改革。xxxx年我局按照省、市医保部门要求，明确“促改革、惠民生、强基础”的总体思路，坚持总额预算管理引领，积极推进医保支付方式改革。今年x月出台了《xx市市域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额预付管理办法（试行）》；x月，明确为x市总额预算管理示范点培育；x月，在x内率先推出按“医保总额预算”改革；xx月出台了《医保支付方式改革考核办法（试行）》和《xxxx年xx市全域总额预算管理实施方案》。
从实施成效来看，自xxxx年x月实施以来，我市医保支付方式改革基本实现量质“双控”目标。据初步测算，我市总额预算实施以来，共计节约了医保基金x.xx亿元，医保基金支出增幅实现大幅下降。四个月同比增幅下降了xx%左右，全年增幅同比下降x%左右，xx月城乡医保基金支出同比历史首次出现负增长，增长率为-x.xx%。同时，我们非常关注医疗服务质量的相关指标，改革x个月来，基层就诊率提高了x.x个百分点，均次费用下降了x个百分点，药占比下降x个百分点，域外基金支出增长率下降xx%。目前全市总额预算运行状况较为平稳，各医共体成员单位正在逐步转变观念，开始从被动控费向主动控费转变，有效激发医共体内生动力，提高了运行效率。
同时，针对医改实施过程中发现和暴露出的问题，我局于xx月xx日组织医疗专家对定点医疗机构的医疗质量、医疗行为等进行专业的审查。对过度医疗、不符合出入院指征住院等费用予以扣除。通过此次的专家组检查，各定点医疗机构进一步明确了自身存在的问题。有效提高了各定点医疗机构的控费意识，并采取了更有针对性地控费措施。xx月份，我市在x内率先启动慢性病按床日付费试点改革，试点工作实施两个月来，各医院每床日医疗费用支出环比下降xx%，x家民营医疗机构月均节省医保基金xxx万元以上。
2、继续推进最多跑一次改革。x月底以来，我局先后出台了《xx市医疗保障局加快推进全市医疗保障领域“最多跑一次”实施方案》，《xxxx年xx市医疗保障工作要点的通知》等文件，制定工作任务清单，对医保领域“最多跑一次”事项进行再梳理再优化，对照x市局确定的事项材料清单、时限要求抓落实。x月份，我们对二楼大厅进行重新布置，全面实行“受办分离”，打造“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的服务体系。国庆期间，我们投入xx多万元对对二楼大厅进行整体装修改造，大厅实行一窗式受理服务，叫号和引导服务、保安、咨询专窗、复印室、休息区等配套一应俱全。在软服务方面，今年，医保经办事项在省定最多跑一次的规范标准基础上，材料实现了再精简xx%以上，时间再缩短xx%以上。
3、实施药品带量采购。及时贯彻落实省、x市相关招采政策，xx月x日，各公立医疗机构执行x市公立医疗机构联盟中成药联合采购成交结果，全面使用成交xx个品种，停止使用未成交xxx个产品。xx月至xx月，累计减少药品支出xx.xx万元。xx月xx日，召开全市公立医院“x+x”扩围工作培训会，对药品采购工作作了详细的部署。部分药品属我市免费用药品种，为保证中标药品的采购使用，及时调整免费用药目录，并建立免费用药目录动态调整机制，今后凡属中标品种保证优先使用，并替换免费用药目录。xx月xx日，正式落实带量采购政策，目前全市“x+x”中标品种供应总体稳定，配送企业药品配送及时，医疗机构药品使用有序，群众反响良好。xx月xx日起，公立医院已全面取消药品加成。
4、全面铺开“医银联通”。与农商银行合作正式挂牌“医银联通”，实现事项全面下放、下放事项全面办理或受理。重新修订、印制《xx市医疗保障局医保业务操作指南》xxx份发给农商行各大网店，印刷医银联通宣传单页x万份。实施对农商银行xx个网点经办人员的经办业务培训，提高合作银行医保分中心经办水平。为方便沟通，还建立了医银联通微信群，实时指导日常业务办理，确业务保经办准确。
（五）加强医保稽查和基金监管
xx定点医药机构体量庞大，现有医疗机构达xxx家（定点xxx家），药店xxx家（定点xxx家），共xxx家（定点总数xxx家）。体量约占全x的x/x。加强协议管理，收紧新增协议评审关口，建立定点医药机构“能进能出”机制，重订定点服务协议条款，重签协议，新增明确xx种违规情形将“一步到位”解除服务协议。重拳出击，xxxx年，共组织xxx人次检查，联合公安、卫健、市场监管等部门及其他县市区开展交叉检查x次，定期夜间突查x次。全年共检查验收两定机构xxx家，暂停服务xx家，告诫处理xx家，追回医保基金xxx.xx万元，查处参保人员违规刷卡，虚假销费等xxx人，追回医保基金xx.xx万元，x人移送公安机关处理。
（六）加强制度和队伍建设
自年初局成立以来，印发了xx市医疗保障局党组工作规则、局长办公会议议事规则、人员管理制度等基本管理制度，以及各科室岗位责任制、基金财务管理办法、稽核办法、信息化应急预案等一整套完善的内控管理制度。加强队伍建设，开展业务交叉培训学习，今年以来，召开医保讲坛xx期，其中各科室科长开展业务培训x期，邀请健康xx专家、人保公司服务标准化督导师、市场监管局专家开展讲座各x期，并邀请保险公司专业团队来医保窗口现场开展服务标准化检查指导，不断提高经办窗口的服务水平。
（七）加强党建和清廉医保建设
紧扣全面从严治党主线，坚持把“清廉医保”建设作为建局之基，建立健全与医保工作相适应的预防、教育、制度、监督并重的廉政体系。严格落实“一岗双责”制度，做到清廉医保建设与机构改革、业务开展同研究、同部署、同落实。强化对重要岗位、重点领域、关键环节的监管和预防工作。党建引领，党团工妇共建。局党组带头，全力推进主题教育活动。高度重视医疗保障领域不正之风和侵害群众利益问题，开展“欺诈骗保问题”专项整治。认真开展批评和剖析，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”，真正把“两个维护”成为自觉。
二、下阶段工作计划
总体目标是：深化医保支付方式改革，推进医疗服务价格改革，深化药品耗材集中采购改革，继续推进最多跑一次改革；提升医保经办管理服务水平，群众报销结算更加方便，就医满意度进一步提高。
一是深化医保支付方式改革，实现“双控”目标。全面实现三个全覆盖：险种全覆盖、医药机构全覆盖、支付方式全覆盖，形成立体控费模式；完善考核机制，努力实现医疗费用和医疗服务“双控”目标，发挥医保对医改的牵引作用。
二是开展药品集中带量采购，实现降价控费。推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，开展带量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠；探索短缺药品市内医共体共济使用，减少平台下采购的数量，降低药品费用支出；规范诊疗行为，减少高值耗材和药品浪费，提高体现医务人员技术劳务价值的收费。
三是推进最多跑一次改革，提升就医满意度。全方位提升“受办分离”服务水平，进一步提高群众办事便捷度、满意度；对照x市局领跑全省的要求，进一步简化最多跑一次流程，缩短时限；全面实施医疗保障一站式结算，努力促使群众报销结算更加方便，就医满意度进一步提高。
四是加强“智慧医保”建设，提升经办服务水平。实现基本医疗保险和生育保险合并，医疗费用实现直接刷卡结算；以“阳光医保智能审核”、“进销存”系统等智慧医保平台为抓手，继续丰富完善监管手段；对接浙里办，全面实施医疗保障一站式结算，继续扩大省内异地就医定点范围，扩大异地就医结算平台。
五是推进政保合作，探索医保经办服务模式改革。计划以政府购买服务的方式，公开招标“城乡居民和职工医保意外伤害基金外包服务”。目前已进入招标公告阶段。
六是加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。加强日常稽查，部门联动，规范“两定”机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈骗保行为，确保完成明年xxx家定点医疗机构和定点零售药店的稽查任务。对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。
七是加强党建工作。以党建引领，党团工妇共建，落实主体责任，落实全面从严治党要求，将党建和队伍建设相结合，党员带头，落实“师徒帮带”制度，践行“五心”“妈妈式”服务，注重服务质量和业务水平提升，将优化医保经办服务质量作为提升医保待遇的一个重要方面，全力打造服务型部门。
八是加强清廉医保建设。构建“清廉医保”制度体系，形成“决策、执行、监督”三分开的管理机制和“分段把关、分人负责、相互制衡”的制度体系。加强作风建设和廉政教育，履行“一岗双责”，守牢底线，把清廉医保建设与重点工作同部署、同落实、同检查，贯穿日常工作全过程。守住基金安全和数据安全这两条红线，打造担当实干高效清廉的xx医保铁军。
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