县医疗保障局年度工作总结和下一年工作规划思路
今年以来，我局深入学习贯彻习近平总书记在x考察重要讲话精神，对标建设“重要窗口”新目标新定位，统筹抓好疫情防控和经济社会发展，持续深化医保领域改革，大力推进医保脱贫攻坚，有效管控基金安全风险。截至xxxx年xx月，全县基本医疗保险参保人数xxxxxx人，参保覆盖面 xx.xx% 。基本医疗保险基金总收入、总支出分别为xxxxx.xx万元、xxxxx.xx万元，当期结存xxxxx.xx万元。
一、主要工作亮点
（一）聚焦“六稳”“六保，全力打好“两仗”。一是基金保障到位。在x月 xx 日就已对全县各定点医疗机构、基层卫生院预付三个月医保基金及疫情防治专项基金共计xxxx万元，为医疗机构开展疫情防治提供充足资金。二是政策落实到位。加强与卫健和各定点医院沟通协调，迅速落实疫情防控特殊医疗保障政策，确保患者救治医疗保障。三是规范监管到位。率先推行“到店测体温、购药不进店”，相关经验被省、市防疫信息专报。四是支持隔离到位。拟定《集中、居家隔离医学观察人员送药上门操作办法》及操作细则、《疫情防控期间群众特殊用药需求保障操作办法》，迅速组建应急送药队伍，解决群众用药需求。隔离期间共受理购药问题及提供上门服务 xx个。五是服务复工到位。由局领导班子、中层干部组成驻企服务专班，参与全县驻企服务，严格落实企业缓缴职工医疗保险和生育保险政策，企业减交医保费xxxx.xx万元。六是完成“两个xxx%”医疗救助工作目标。xxxx年困难群众资助参保xxxx人，困难群众资助参保xxx%。x月份公布的xxxx年度xx县发展实绩考核医保领域指标考核结果中，我县位列第一其中，城乡低收入人群享受医疗救助人均值及增长率指标由第xx名上升到第x名，户籍人口参加基本医保比例指标满分，连续两年排名第一。
（二）优化经办服务，深化“最多跑一次”改革。一是推进“一站式”办。牵头推进转外就医、城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助“x+N”报销等xx县个人生命周期“一件事”改革事项。x-xx月实现转外就医“一站式”审核xxxx件，规定病种备案xxxx件，一站式结算xxxxxx件。二是实现规定病种申请“三全”服务。通过部门联动、流程改造、系统升级等方式，实现规定病种“全县域、全时段、全病种”无感智办，进一步提高病人办事便捷度。目前，xx种特病、xx种慢病均可xx小时在线办理，办事时限由原本x周缩短为x天，提速xxx%，运行x天已提高报销比例xx人。三是推进延伸办。在原x银行网点基础上，联合农商银行在全县各乡镇农商行网点均设立医保经办服务专柜，可办理基本医疗参保、大病保险选缴、城乡居民基本医疗升档、人员综合查询等xx项民生事项，进一步织密“服务网”；四是推进智慧医保大厅建设。全面推进实体大厅窗口与自助终端接入政务服务x.x，推广“机器换窗、人机联办”窗口服务新模式，配备自助终端xx台（大厅x台，各乡镇街道x台），具备参保信息查询、大病查询、参保证明打印等功能。建立“好差评”制度，实现政务服务事项、评价对象、服务渠道全覆盖。五是全力推进医保电子凭证推广工作。通过组织医药机构业务培训、网络技术改造等举措，目前县第一人民医院及全县全部医保定点药店均可通过医保电子凭证就医购药。
（三）走稳创新之路，形成改革合力。一是深化医保支付方式改革。全面推行总额预算下住院按病组点数法DRGs结合床日付费改革、门诊按人头包干结合APG点数法付费改革，促进各定点医疗机构加强内部管理，规范诊疗服务。二是顺利完成第三批药品带量采购落地工作。全面实施药品带量采购和“x+x”试点扩围工作，在完成第一、二批国家药品带量采购的基础上，xx月xx日执行了第三批国家药品带量采购工作。目前，三批xxx个药品品规的采购价格平均降低xx.xx %，较实施药品带量采购前价格减少支出额xxxx.xx万元。三是深化医疗服务价格改革。xx县公立医院医疗服务价格调整政策，降低部分药品、中药饮片和医用大型仪器检查价格金额xxxx.x万元，合理调整了体现医务人员劳务价值、高难度手术项目的医疗服务价格，医院总体弥补率为xx.x%。政策实施后，整体平稳顺利。四是创新医保基金支出监管色别预警机制。按照医保基金支出增长xx%、x%~xx%、x%以下的情况及医保违规情况，分设红、黄、绿预警色别，对各医疗机构实行基金支出每月一检查一通报、色别每季一确定，我县医保基金过快增长势头得到有效遏制，医保基金绩效明显提升。xxxx年x-xx月，医保统筹基金支出同比下降x.xx%，县内门诊均次费用下降x.xx%。四是建立定点医疗机构绩效考核机制。联合财政、卫健部门制定《xx县定点医疗机构绩效考核办法》，设置xxxx年度考核基金xxxx万元，对xx大项xx小项内容进行考核，通过将考核结果与医保基金支付挂钩方式，引导医保定点医疗机构规范医疗服务行为。五是推行阳光医保，接受社会监督。学习深化“后陈经验”，建立阳光医保工作制度，通过县政府门户网站，定期公开全县医保基金收支情况，并设立监督举报公开电话，受理群众投诉举报。同时，建立医保基金社会监督员制度，xx名“两代表一委员”、法律工作者、社区干部及社会人士受聘担任医保基金社会监督员。
（四）打击欺诈骗保，守好安全底线。一是扩大政保合作，建立专业监管队伍。通过公开招投标，与xx保险公司合作，建立专业监管队伍， x人负责外伤调查，xx人常驻各定点医疗机构巡查。二是全面开展医保基金专项治理。对我县定点医疗机构xx家纳入基本医疗保险支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用使用情况开展自查自纠，共追回涉及违规医保基金xxx.xx万元。三是开展跨地域合作，实行资源共享。与永康市局联合建立基金监管“双城领跑”战略合作，通过资源共享、交叉检查、结果互认、经验互通，xxxx年两地已调派专家xxx人次，共享数据xx多万条，执法人员交叉检查xx人次，追回医保违规金额xx万元。四是加强部门联动，形成强大合力。在全市率先建立查办骗保刑事案件衔接工作联席会议制度，加强医保部门与公检法部门协调联动。联合市场监管局开展“双随机、一公开”联合执法x次，检查两定机构xx家，发现x家药店存在问题，均已完成整改。五是加强医保宣传，营造浓厚氛围。《援鄂抗疫医疗队员担任医保代言人》微视频学习强国录用并获市唯一一等奖；《骗保记》方言剧获市二等奖。
二、存在的主要问题
一是年度基金平衡压力大。医保支付能力明显不足。以xxxx年城乡居民医保统筹基金月平均支出xxxx.xx万元为基数测算，城乡居民支付能力仅能支付到xx月份。
二是医保基金外流仍然严重。医保基金外流的比重仍然较高，县外医保统筹支出占全县医保统筹支出的xx.xx%，而且随着金武城际公交路线更改、金武快速路开通等交通便利程度提升，县外就医人数增加，医保基金外流加剧。
三是基金监管力量不足。因医疗行为的不确定性和复杂性，监管过程中发现的过度医疗鉴定困难，过度检查、过度治疗等行为时有发生，监管人员缺乏且部分不具备医学知识，造成医保基金监管工作难度大。
三、明年工作思路
（一）健全三项制度。一是健全基金监管长效机制。一方面，健全完善我县色别预警机制，进一步通过预警告知、约谈督导、动态跟踪、重点监管、绩效挂钩等手段，建立以大数据分析和医保行为管控为载体，以访谈督导、回访跟踪，住院巡查等措施为抓手，以绩效考核评价为保障的医保“闭环”治理模式。另一方面，把政保合作项目做得更深更实，切实提升驻点巡查、医保基金分析和监管的专业化水平。二是健全医保信用体系建设机制。探索建立定点医疗机构和医生信用等级评价机制，创新以信用为基础的评价模式建设，借鉴绍兴、温州信用体系建设经验，结合我县实际制定信用指标，基本建成医保医师信用制度体系。三是健全完善医疗救助制度。落实好习近平总书记关于“两不愁三保障”重要讲话精神，按照“应保尽保、应补尽补、精准动态”的要求，推进精准扶贫，完善医保、民政、残联等部门联动机制，摸清保障底数，实现精准管理。确保医疗救助政策落实率达到xxx%，符合条件困难群众资助参保率达到xxx%。
（二）深耕三项改革。一是全面实施医药价格综合改革。落实国家、省、市药品、医用耗材集中带量采购工作，并监督医疗机构按要求落实采购量和药品回款等工作。二是深入推进医保支付方式改革。继续完善住院DRG和按床日支付办法改革；稳妥推进总额预算制下结合APG门诊支付方式改革工作。三是加快推进医保数字化监管。开展基于DRGs大数据分析应用，快速定位监管医疗机构的病案质量问题，提高监管效率；建立DRGs分组过程中的医保基金欺诈行为监控机制，通过分解住院、低标准入院、虚假住院等功能模块，提高医保发现异常的效率，及时进行核查和调整。
（三）狠抓四项提升。一是提升扩面征缴和待遇保障水平。全面总结今年集中征缴过程中存在的问题，不断改进征缴流程，使集中征缴更加有序。进一步夯实基数，瞄准企业外来员工等重点人群，开展扩面工作，力争户籍人员参保率稳步提升。二是提升医保公共服务服务治理水平。推进医保电子凭证应用。深化“简化办、就近办、联网办、联合办”等做法，构建智慧医保经办服务模式。实施生育保险报销、规定病种备案、刷脸就医等无感智办服务项目，推进服务下沉，巩固完善长三角跨省异地就医门诊直接结算工作，逐步扩大直接结算医院范围，提高群众就医体验。三是提升标准信息化水平。扎实推动国家xx项信息业务编码标准落地使用和动态维护。根据市统一部署，建设“县级智能监控指挥中心。四是提升干部队伍建设水平。开展“党的十九届五中全会精神”大学习，按照“精、细、实、诚、快、廉”工作标准，培养“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办、作风过硬”的高素质专业化专家型的新时代医保干部队伍。
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