县医疗保障局年度工作总结
为深入学习贯彻党的十九届五中全会精神，认真落实省委、市委、县委的决策部署，现结合我单位实际，全面总结xxxx年医疗保障工作，现汇报如下。
一、突出根本，强化基金征收。
去年全县参加城乡居民医保xxxxxx人，完成市政府下达任务xx.xx%，在全市位列第三。今年，国家医保政策调整后，筹资额提高，取消个人帐户，导致参保缴费征收难度加大。一是广泛宣传。我局制作xxxx年医保政策宣传片，在XX电视台、政府门户网站、XX发布等平台广泛宣传，同时印发各类医保宣传资料xx万份，交由乡镇进村入户宣传，尽最大程度消除政策变化带来的不利影响。二是深化协作。派出工作组深入各乡镇蹲点调研，了解和收集参保缴费基本情况，及时向市医保局、县税务局、缴费银行等反馈各类问题xx余个，并积极配合化解问题；深入xx个乡镇和街道举办业务培训会，手把手现场指导乡镇医保工作人员，提升业务水平。三是全面督导。我局坚持每周给乡镇领导发x次工作信息提醒，每周通报x次参保缴费进度，每月与县委绩效办开展x次缴费进度督查等，督促乡镇加快征收进度。
二、严格审核，强化基金安全。
我局把合理控制医保基金支出作为头等大事来抓，严控各类支出。一是严格审核管理。充分利用大数据系统，强化对定点医疗机构发生费用的实时监控和常态稽核，实现两定机构监管全覆盖。今年x—xx月，县内城乡居民住院xxxxx人次，住院总费用xxxxx.xx万元，基金支付xxxxx.xx万元，拒付金额xxx万元；城镇职工住院xxxx人次，住院总费用xxxx.xx万元，基金支付xxx.xx万元，拒付金额xx万元；结算县外住院xxxx人次，基金支付xxxx.xx万元。二是严格内部稽核。在审核的基础上，稽核人员再次对直接结算定点医疗机构申报的医疗费用和异地就医未直接结算的大额医疗费用进行复核。已复核异地就医手工结算xxxx人次，发现不合理支付xxx人次，减少基金支付xx.x万元。三是严格外伤调查。进一步完善了意外伤害患者备案、调查管理办法，加大重点外伤患者入户调查力度，控制不合规支出。截至目前，我局登记备案直接结算定点医疗机构外伤患者xxx人次，电话核查外伤病人xxx人次，入户核查xxx人次，拒付xxx人次，涉及医疗费用xxx.xx万元，追回基金xxx.x万元。
三、持续震慑，强化专项治理。
一是全面自查自纠。结合开展打击欺诈骗保宣传月活动，制作并定时在县电视台播放打击欺诈骗保电视宣传片；开展以案说法、集体约谈等活动，督促医疗机构认清形势，主动说清问题，营造了浓厚的整治氛围。二是严格专项检查。我局利用年度考核及常规巡查等，对挂床住院、降低住院标准、串换药品及诊疗项目收费、虚记多记费用、不合理检查和不合理用药等方面纳入重点监控。已对全县xx家定点医院、x家综合门诊部以及xx家定点零售药店进行了考核检查和专项巡查，涉及违规医疗机构xx家，涉及违规资金xx.xx万元已经全部追回。三是严格行政执法。充分利用大数据信息分析发现的线索和群众举报线索，对x家医院进行了立案调查，行政处罚xx.x万元，拒付和追回基金xx.x万元，并对x家情节严重的医院移交县纪委监委进一步调查处理。我们还对xxxx年以来各定点医疗机构发生的费用明细进行梳理分析，对不合理检查治疗、虚记多记费用、超标准收费等方面存在突出问题的x家定点医疗机构进行立案调查。严厉查处形成强力震慑，促使全县xx家医疗机构主动上缴违规医保基金xx.x万，进一步规范了医疗服务行为，有力遏制了医保基金使用的乱象。
四、倾情惠民，强化救助管理。
认真落实国家惠民政策，将有限的救助资金发挥最大的效益。一是把好事办好。全力支持xxxx名五保户、xx名孤儿、xxxx名重点优抚对象、xxxxx名低保群体参加基本医疗保险；支持xxxxx名困难群众享受医疗救助资金xxxx.x万元，把党和政府的优惠送到千家万家。二是把实事办实。严格把关，严格审核，减少不合理医疗救助资金支出。x—xx月，通过实地调查核实，xxx名不符合医疗救助条件的普通群众被拒绝受理，拒付金额xx.x万元。三是把难事办成。加大对精神病、五保户等重点救助群体的监督检查力度，深入x红十字医院、XX复康医院等医疗机构开展随机检查，严查虚假住院、虚假治疗等违法违规行为，有效规范特殊群体的住院医疗行为，严控救助支出；xxxx年，特殊群体救助支出xxxx万，xxxx年，特殊群体救助支出xxxx万，今年将控制在xxx万左右。
五、深化改革，强化权益保障。
一是全面启动基本医疗保险总额预付。今年实行基金总额控制后，其它各县区基金支出总额普遍较去年减少xxxx万至xxxx万。通过我们向市医保局努力争取，下达我县的居民医保基金总控额为x.x亿，职工医保基金总控额为xxxx万元，与去年的基金支出总额x.xx亿元基本持平。按照改革要求，我局全面完成各定点医疗机构总额控制的测算和协商工作，并签订补充协议，目前运行情况良好。在县级公立医院启动DRG付费改革，并积极做好按病种付费、单病种限费等基本医疗保险支付方式的实施。二是全面推进药械集中招标采购。全县所有定点公立医疗机构xxx%签订三方购销合同，在省集中采购平台上采购所需药械，所采购药品平均降幅xx%，最高降幅xx.xx%，群众得到实惠。稳步推进“x+x”试点扩围工作，对各医疗机构优先采购和使用中选药品进行监测，确保中选药品使用量。做好第三批国家组织药品及今后常态化开展的集中采购和使用工作，让群众用上更多的救命救急好药。三是全面推进异地就医联网结算。贯彻落实基本医疗保险异地就医即时结算各项政策，妥善解决参保群众异地就医“跑腿”、“垫支”痛点，积极推进医保联网结算工作。
六、助力脱贫，强化为民服务。
我局始终将脱贫攻坚作为一项重大政治任务、一项普惠民生工程来抓。一是突出抓好贫困人口参保工作。每月与扶贫开发局比对数据，及时更新贫困人口动态调整情况，确保贫困人口参保不漏一人；实时维护“智慧医保”系统数据，使贫困人口参保信息完全准确，确保其住院后及时享受医保待遇；运用大数据筛查县外住院的贫困人口，及时落实报销后自付部分中，政策范围内费用救助xx%。二是大力推进医疗保障扶贫。大力宣传医保报销、医疗救助等医保部门相关惠民政策，让各项优惠政策在贫困村做到家喻户晓；落实建档立卡贫困患者大病保险起付线降低xx%，报销比例提高x个百分点的医保扶贫政策，确保贫困人口县域内住院政策范围内自付比例不超过xx%。三是持续开展问题清零。按照“三精准”、“三落实”、“三保障”工作要求，对标“两不愁三保障”目标，全力整改脱贫攻坚以来中央、省、市反馈的各类问题xx个，确保医保行业存在的脱贫攻坚问题按期高质量清零。
七、夯实基础，强化服务效果。
按照“最多跑一次”改革要求，强力推进医保服务标准化建设。一是推进体系建设。在每个乡镇确定了x至x名医保专职人员，在乡镇便民服务中心设置了医疗保障服务窗口x至x个，办理群众的医保业务，从根本上解决医保参保缴费无固定人员组织、医保政策无固定人员宣传、群众办理医保业务不知找谁办和在什么地方办的困境，受到群众普遍欢迎，其经验在全省医保系统中推广。二是推进网络建设。加强乡镇便民服务中心信息化建设，开通各乡镇医疗保障业务经办网络并授权经办人员，方便群众在乡镇办理参保缴费、权益查询、医疗费用分割单打印等相关业务，办事群众不出乡镇、不多跑路都能办理医疗保障业务。同时，做好全县各定点医疗机构“一单制”结算工作，群众就医住院使用社会保障卡在医疗机构“一站式”结算，有效杜绝“吃、拿、卡、要”现象发生，让医疗保障制度在阳光下运行。三是改进工作流程。为方便群众，将异地就医备案、医疗救助等涉及群众最广的医保权限下放到乡镇，变过去群众自己跑到县城来办为乡镇医保窗口工作人员统一代办。同时，大力推行“x医保”APP平台建设，让有需求的群众足不出户，就可以在线办理医保业务。
八、练好内功，强化自身建设。
不断强化干部队伍业务素质和思想素质，努力打造一支高素质医疗保障干部队伍。一是加强业务培训。通过以会代训和新媒体，向干部职工宣传和推送医保新政策、新动态；组织业务骨干外出参加医保培训，及时掌握医保监督管理的新方法、新手段；大力推行政务服务“好差评”制度，倒逼医保窗口工作人员优化服务。二是加强作风建设。在打击欺诈骗保专项治理活动中，坚持刀刃向内，严防工作人员内外勾结欺诈骗保，在系统内部开展“吃拿卡要”和“经办质效不优”问题自查自纠，统一制定问题清单，全面自查，公开承诺，接受监督。三是加强廉政建设。认真落实党风廉政建设“两个责任”，引导党员干部守住政策法律底线；开展廉政教育，不断增强党员干部法纪意识、规矩意识、自律意识；着力解决发生在群众身边的腐败问题，设置举报箱，广泛公开举报投诉渠道，努力建设阳光医保。
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