县医疗保障事务中心2021年医保工作总结
xxxx年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市县医疗保障局的关心和支持下，在各乡镇（街道）和各职能部门的大力支持下，我中心全体干部职工深入贯彻落实十九大和三中、四中全会精神，以人民健康为中心发展理念，积极开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，认真学习贯彻落实国家、省、市县医疗保障局的医疗保障工作会议精神及xxxx年重点工作任务，通过开展打击欺诈骗保专项治理工作，始终保持打击欺诈骗保高压态势，严格控制不合理医疗费用发生，切实维护基金安全，实现了“政府得民心，群众得实惠，卫健得发展”的良好局势，为我县经济发展和社会稳定做出了积极贡献。现将我中心工作开展情况总结如下：
一、基金运行情况
（一）城乡居民医保基金收支情况：
1、xxxx年全县城乡居民参保人数为xxxxxx人，共筹集基金x.x亿元，上年累计结余x.x亿元，当年度累计可用基金x.x亿元。
2、xxxx年基金支出x.xx亿元。全县共有xxx.xx万人次享受了基本医保补偿，补偿基金x.xx亿元，其中住院补偿xx.x万人次（含意外伤害补偿xxxx人次），补偿基金x.xx亿元（含意外伤害补偿x.xx亿元）；普通门诊补偿xx.xx万人次，补偿基金x.xxx亿元；特殊门诊补偿xx.xx万人次，补偿基金x.xx亿元。建档立卡贫困户医保再次补偿共xxxxx人次，再次补偿基金xxxx.xx万元。xxxx年大病保险（xx公司承办）个人筹资标准为xx元/人/年，总筹资金额为x.xx亿元，大病保险补偿xxxxx人次，补偿基金xxxx.xx万元，累计基金结余x.xx亿元。
（二）城镇职工医保基金收支情况：
xxxx年城镇职工参保人数x.xx万人，收缴基本医疗保险金 x.xx亿元，其中统筹基金x.xx亿元，个人账户x.xx亿元；基金支付x亿元，其中统筹基金为xxxx人次支付医疗费用x.xx亿元，个人账户基金支付门诊医疗费 x.xx亿元。生育保险参保人数x.xx万人，收缴生育保险金xxx万元。为xxx人次支付生育保险费用xxx万元。
二、主要做法及成效
（一） 抓机构改革工作，促班子队伍建设。
xxxx年x月根据省市县机构改革总体部署，县医疗保障事务中心为原县城乡居民医疗保险中心与原县城镇职工医疗保险中心进行整合组建，组建后，我中心以政治建设为抓手，落实全面从严治党要求，压紧压实“两个责任”。增强“四个意识”，坚定 “四个自信”，坚决做到“两个维护”，全面落实意识形态工作责任，牢牢把握意识形态工作主导权，密切党群干群关系。认真组织开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，全面排查医保系统廉政风险点，强化监督制约，加强对关键少数、关键环节、关键岗位的监督，防范党风廉政风险，召开全体干部职工廉政谈话，上廉政党课，增强全体干部职工为民服务意识，提高党性修养，树立良好形象，锻造一支政治过硬、业务精湛、作风优良、清正廉洁、群众满意的干部队伍。
（二）抓医保基金监管工作，创新手段保民生。
医保基金关系到广大群众的切身利益，是参保群众“救命钱”。为确保医保基金安全，一直以来，我们不断采取多项举措，实现了对医保基金事前事中事后全程监管，构建了医保服务长效管理监督机制。一是持续开展专项治理工作，严厉打击欺诈骗保行为。我们按照省市县医保局关于打击欺诈骗保专项治理工作的总体部署，紧锣密鼓开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动和第一轮及第二轮专项行动“回头看”工作，通过协议医疗机构自查自纠、交叉检查、夜间突击查房、省市飞行检查等手段，持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，加大医保基金监管力度，严厉打击各协议医药机构的欺诈骗保行为，保持打击欺诈骗保高压态势。xxxx年，共查处违规协议医药机构xxx个，处罚违规基金xxxx万元入基金专户；协议医疗机构通过全面自查自纠，共查出违规违约行为xxx人次，涉及金额xxxxx.xx元。二是建设实时监控系统，推动医保监管前移。继续利用人脸识别和移动查房系统（App手机查房），进一步加强了协议医药机构刷卡就医或购药，实现对患者的实名认证及在线实时图像采集及对比分析，防止未参保人假冒参保人骗取医保基金，防止不法分子非法获取住院资料来套取医保基金行为，真正做实名认证、实名报销，达到精准识别，确保基金安全。三是开展靶向审核监管，提升基金安全使用。今年我们继续严格设定控费指标，积极引导医疗机构规范医疗服务行为。根据各医疗机构服务能力，设定住院总额预算管理、住院床位数控制上限、次均费用控制指标、年度门诊统筹指标等多个指标，并定期开展住院费用分析，动态跟踪医疗费用发生情况。对数据分析异常的医疗机构及时召集负责人进行约谈；对医保核心指标涉嫌异常的医疗机构派监审人员实行高强度、高频次的重点核查、专项检查；加大日常巡查的力度和频度，不断规范医药机构医疗行为，维护全县医保基金的健康运行，提升基金安全使用。xxxx年按照协议规定予以处理，共核减四个不合理费用xxx.x万元入基金专户，并分别约谈了部分定点医疗机构的主要负责人，加强警示教育，对存在问题及时督促他们整改。在日常的审核过程中，我们严格执行次均费用（按季度考核）和住院床日数（按月考核）控制制度，超出住院次均费用和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入基金专户， xxxx年共核减xxx.xx万元入基金专户。四是坚持治理理念，建多元参与医保监管机制。一方面坚持安排财务股工作人员对省外x万元以上住院费用和特门患者门诊发票额度较大、次数较多通过与就诊医院医保科电话回访核实，及时查实了x份报账资料造假，我们当场拒付总补偿金额xxxxxx.x元，并及时锁定其参保信息。对这x份报账资料x位患者追溯以往报账情况，现追回xx.xx万元，现还在继续追踪套骗基金。同时，继续委托保险公司对市外大额住院医疗费用（x万元以上）的真实性勘查服务。xxxx年共调查xx起，已核实了xx起住院是真实的。另一方面今年继续发挥稽查大队对全县协议卫生室巡查作用。共督查xx个协议定点村卫生室，核减不合理医疗费用xxxxxx.xx元， 其中约谈定点乡村医生x 人。五是继续加强实名查验和补偿公示的监管，并纳入对协议管理医疗机构督查和考核的重要内容之一，切实加强了协议医院严格实行住院门诊实名查验制度，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。六是我县进一步加强与商业保险对意外伤害责任方外调勘查合作。xxxx年共计办理意外伤害补偿服务xxxx人次，其中拒付有责任方意外伤害xxxx人次，拒付医保住院总费用xxxx.xx万元。
（三）抓健康扶贫工作，为贫困群众织密健康“防护网”。
今年继续认真落实省健康扶贫工作总体部署，紧盯扶贫重点，强化扶贫措施。一是财政支持保障有力，确保贫困人口参保全覆盖，xxxx年我县财政对全县建档立卡贫困人口xxxxx人参保进行全额资助，总资助 xxx.xx万元，确保了贫困人口xxx%参保。二是形成了“一揽子政策保障，一张清单结算”的模式，确保贫困人员就医少跑腿、少负担。xxxx年，全县建档立卡贫困户有xxxxx人次享受了健康扶贫“一站式”即时结算，其中门诊“一站式”xxxx人次，总费用xxx.xx万元，总补偿金额xxx.xx万元；住院“一站式”xxxxx人次，总费用xxxxx.xx万元，总补偿金额xxxxx.xx万元。大病保险补偿xxxx人次，补偿金额xxx.xx万元；医保再次补偿xxxxx人次，补偿金额xxx.xx万元。建档立卡贫困人口县域内实际综合补偿率达xx.xx%，县域外实际综合补偿率达xx.xx%。
（四）抓特门报账工作，“即时结报”得民意。
今年我们继续抓特慢门诊即时结报工作落实，切实落实了参保群众看病就医报账少跑腿，让医保网络信息多跑路要求。同时，我们主动协调县人民医院，开放了多个特殊门诊窗口，方便参保群众及时办理就医结算。全年享受特殊门诊“即时即报”xx.xx万人次，补偿基金xxxx.x万元。其中，城乡居民xx.xx万人次，补偿基金xxxx.xx万元；城镇职工x.xx万人次，补偿基金xxx.xx万元。
（五）抓筹资工作，稳定参保覆盖面。
城乡居民医保筹资工作是实现城乡居民医保事业健康持续发展核心工作，也是全面建成小康社会一项重要指标。为抓好这项工作，根据省市县机构改革要求，我县医保部门积极对接县税务部门，于今年x月顺利进行城乡居民医疗保险筹资工作职能移交，为确保全面完成省市县下达的xxxx年筹资工作任务，我们多次与县税务局、县财政局以座谈会的形式进行协调，并多次向县政府汇报，制定下发了《xx县xxxx年城乡居民医保筹资工作方案》，于xx月xx日召开全县城乡居民医疗保险筹资动员大会。并继续全力配合税务部门做好筹资宣传、筹资征缴、参保信息录入，同时我县医保部门与税务部门积极对接，不定期地召开联席会议，建立筹资工作联动机制，一是及时解决筹资期间参保群众缴费出现的难点和热点问题，并由医保、税务、银行等工作人员按照包乡镇、包村、包组要求，进村入户指导乡村干部使用银行POS机、下载手机“湘税社保App”、网上银行进行缴费。二是向县政府积极汇报，由县政府督查室、医保局、税务局组成的督查组，深入实地调查部分乡镇居民医保筹资工作进度靠后的原因，现场解决技术上的问题，督促进度缓慢的乡镇立即采取措施，按时完成筹资任务。三是针对医保信息推送渠道不畅通的问题，一方面我县积极向省市医保局汇报，并协助县税务部门向省市税务部门建议扩大参保信息推送渠道、优化参保信息维护，切实维护老百姓参保切身利益；另一方面我县医保局安排xx个工作人员积极与税务部门对接，做好参保信登记、修改、维护等工作，并及时与我们医保系统公司后台（网通兴）沟通，对新增、修改、漏推的数据及时补通。截止xxxx年元月xx日，已在我县城乡医保系统参保成功了xxxxxxx人，参保率xx.xx%，稳居全市前三。
（六）抓异地就医结算工作，提高转诊登记备案率。
今年我们积极主动落实国家、省、市医保局异地就医直接结算工作的安排部署，通过广泛宣传、优化服务、强化管理、创新思路，切实解决参保群众异地就医跑腿垫资问题，方便群众异地就医。一是加强组织领导、落实责任到人。二是我们结合“一次性”办结工作改革，不断优化备案流程、简化备案手续，列为零上门服务事项。三是我县在已开通了xx县第一人民医院、xx县中医医院的省内、跨省异地就医联网直接结算基础上。开通了神农蜂中医医院国家异地就医结算系统。xx县东瑭医院、xx县康富医院也已开通异地就医菜单，目前正在进行接口改造，力争早日接入国家异地就医结算系统，我们将逐步把协议医疗机构接入跨省异地联网结算国家平台。xxxx年，城乡居民省内异地就医结算成功xxxxx人次，总补偿基金xxxxx.xx万元；跨省异地就医结算成功xxx人次，总补偿基金xxx.xx万元。城职医保省内异地就医转出结算xxx人次，统筹支付xxx.xx万元，大病支付xx.xx万元；省内异地就医转入结算xxx人次，统筹支付xx.xx万元，公务员补助支付x.xx万元。跨省异地就医转出结算xxx人次，统筹支付xxx.xx万元，大病支付xx.xx万元；跨省异地就医转入结算xx人次，统筹支付xx.xx万元，大病支付x.xx万元。
（七）抓干部队伍建设，提升服务能力和整体形象。
一是突出服务，我们以贯彻落实国家、省、市、县医疗保障局廉政谈话会议精神为契机，及时召开全体干部职工作风建设会议，通过集中或个别约谈等方式，不断强化干部职工的廉政意识和服务意识。二是突出重点，有效解决了一批群众关注的热点难点问题。如在医保运行过程中遇到了的问题（六类意外伤害报账问题、特慢门诊补偿政策统一问题等），为维护好社会稳定，保证参保群众利益不下降，在不违背医保政策与确保基金安全的前提下，找到合理合法的解决方案，并把解决问题建议报上级主管行政部门备案。三是突出管理，一方面切实加强干部作风建设。县乡医保经办机构切实转变作风、优化服务，切实做到了服务零距离、零投诉、零上访。我们服务窗口每年接待参保群众住院补偿结算、特殊门诊备案、账务网银划拨等业务xx.x万余人次（件），我们公共服务业务量位居全县前列。
三、存在问题及建议
（一）人少事多，点多面广。县医保中心在xxxx年机构改革期间，转隶出x名工作人员，且有xx空编人员因“三定方案”未出台，暂不能选调或招聘，现仅有xx名工作人员不但要承担近xx万参保人员医保服务工作，而且负责全县xxx个协议医药机构报账审核、一站式结算、监管、拨付等工作，工作任务非常繁重。建议县医保局向县委县政府汇报，协调县编办尽快出台医疗保障事务中心“三定方案”，明确职责、内设机构、人员编制等，落实空编招聘人员计划，进一步充实队伍，加快人员队伍建设。
（二）医保法律法规欠健全，基金监管难度大。xxxx年省市县医疗保障局相继成立，面对协议医疗机构大量新技术、新药品、高耗材的应用，医保部门相应的法律法规没有及时跟进更新，省市医保法律法规只有大体方向，没有具体操作细则，没有成立专门医保行政执法队伍，更没有建立健全医保法律法规，使得我们在监管协议医药机构的时候，对违规行为难以界定（如挂床住院），弱化了对协议医疗机构违规行政处罚。建议县医保局向上级部门汇报，尽快出台医保法律法规，便于基层医保部门有章可循，有法可依。
（三）过渡医疗依然存在，基金运行风险大。一是建档立卡贫困户报销补偿比例较高，对贫困人口实行“先诊疗 后付费”，刺激了该类人群的医疗需求。二是部分医疗机构把建档立卡贫困户就诊率xx%按住院率xx%来操作，大量诱导建档立卡贫困户住院治疗，使得 “小病大治、无病大养”，严重影响了医保基金安全运行。如xxxx年建档立卡贫困人口等四类人群有x.xx万人次享受县域内外“一站式”即时结算，补偿x.xx亿元，同比多支出x.xx亿元，占补偿基金支出xx.xx%。三是部分医疗机构为完成或超额完成每年核定的医疗业务收入，以增加创收为目的，利用医保的应补偿费用来过度医疗（如过度检查、延长住院天数等），做出了有损参保群众利益和医保基金安全的行为。四是医疗机构的药品和耗材等涨幅过快，医疗费用增幅过快，使得医保补偿政策得不到更好的体现，影响了老百姓补偿受益度的提升。五是部分医疗机构不合理检查、套餐式检查、不合理用药依然屡见不鲜，特别是基层卫生院降低住院指征、挂床住院依然存在。建议：县医保局向县委县政府汇报，由县政府牵头，组织联合县纪检监察、县公安局、县审计局、县财政局、县卫健局对医疗机构进一步严格督查，严把入院指征，规范住院治疗，特别是加强对贫困人口住院监管，确保医保基金每一分钱用到老百姓看病就医的“刀刃上”。
四、xxxx年工作计划
（一）工作目标
1、继续稳定参保率，实现应保尽保，确保全面完成xxxx年省市下达的xx%以上参保任务。
2、继续加强打击欺诈骗保工作力度，严厉打击欺诈骗保行为，持续抓好基金使用各个环节监管，确保医保基金运行安全可持续。
3、继续抓好医保健康扶贫工作，对照省市健康扶贫考核指标，逐项抓落实，有效缓解“因病致贫、因病返贫”现状。
4、继续以贯彻落实国家医保局《关于加强医疗保障系统行风建设的通知》医保发xx号文件精神为契机，紧抓干部职工作风建设不松懈，提高医保服务水平。
（二）工作措施
1、进一步抓好参保筹资工作，维护好参保群众医保待遇。针对部分外出务工春节返乡人员和目前未缴费群众，我们将通过县电视台“村村响”栏目播放筹资缴费延期通知（xxxx年x月xx日之前都可以缴费，医保待遇从xxxx年x月x日起享受），并要求县乡医保经办窗口及各协议医药机构利用电子显示滚动播放，切实做好这部分人群参保缴费工作，实现应保尽保，全面完成省市下达的xx%以上参保任务。
2、进一步加大打击力度，确保基金安全。一是继续开展打击欺诈骗保专项治理行动，加大医保基金监管力度，严厉打击各协议医药机构的欺诈骗保行为，巩固打击欺诈骗保高压态势，创新监管手段，增加夜间查房、交叉检查、飞行检查等手段，把日常监审与专项行动相结合，将人脸识别与手机App查房纳入日常监管，严格协议医药机构次均费用、床位数、总额预付等考核，建立事前事中事后全程监管体系，重点是抓好协议零售药店、民营医院、协议村卫生室的管理。二是积极向上级主管部门汇报，由县政府牵头，组织联合县纪检监察、县审计局、县财政局、县卫健局对医疗机构进一步严格督查，严把入院指征，规范住院治疗，开展集中整治群众反映突出，医保部门反映重点线索的协议医疗机构与零售药店，抓典型案例进行严查严处，切实维护参保群众利益和基金安全。特别是加强对贫困人口住院监管，确保医保基金每一分钱用到老百姓看病就医的“刀刃上”。
3、进一步抓健康扶贫工作，维护好参保群众根本利益。一是充分发挥医保主阵地作用，向建档立卡贫困人口大力宣传健康扶贫政策，提高政策知晓度和群众满意度。二是我们将继续对建档立卡贫困人口中符合条件的患者进行摸排，做到应补尽补，确保一个不漏、一个不错。三是进一步加强各部门沟通协调机制，通过相关职能部门定期或不定期地召开协调会议，对健康扶贫工作运行中出现的难点和问题，一起商讨，一起出谋划策，及时解决。四是加强与省市主管部门汇报对接，力争医保扶贫项目考核走在省市前例。
4、进一步抓各项医保政策落实，确保参保群众医保待遇落地。一是我们始终坚持严格执行省市统一的医保政策，坚持公平、公正、公开执行政策，让参保群众公平享受医保政策，并做实做细精准扶贫工作。二是全面梳理国家省市医保各项政策，对照医保政策清单，扎实做好各项医保政策落实落地。三是全力配合做好医保市级统筹工作。四是落实高血压和糖尿病“两病”门诊专项保障工作和药品集中采购工作。五是进一步加强异地就医结算工作，满足老百姓日益增长的需求。
5、进一步抓好工作作风建设，着力提升医保队伍整体素质。全体干部职工中深入以贯彻落实国家医保局《关于加强医疗保障系统行风建设的通知》医保发xx号文件精神为契机，紧抓干部职工作风建设，全面提升干部职工工作作风和整体素质，提高医保服务水平。
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