第一篇：外科读书笔记
cap3外科病人的体液失调
概述
肌组织含水量最多75%～80%。脂肪组织含水量较少10～30%。男性体液量占体重60%，女性50%。
细胞内液：男性占体重40%，女性35%。
细胞外液（+）：na+，（—）：cl-、hco3-、蛋白质。
细胞内液（+）：k+、mg2+，（—）：hpo4-、蛋白质。
调节—渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素。
血容量：肾素—醛固酮
酸碱平衡：缓冲系统（hco3/h2co3）、肺的呼吸作用、肾的排泄作用（na+—h+交换排h+；hco3+重吸收；产生nh3结合h+分泌；尿液的酸化）。 体液代谢的失调
—容量失调：等渗性液体失调，一般指引起细胞外液量的变化
浓度失调：指细胞外液的水分量的改变，引起渗透压的改变。
成分失调：细胞外液中除na+之外的成分改变一般对渗透压影响不大。
等渗性缺水
—外科病人最易发生，水和钠成比例丧失，一般只有细胞外液量减少，长期持续也可使细胞内液减少。常引起肾素—醛固酮系统代偿。
病因：消化液的急性丧失（大量呕吐，肠外瘘）；体液丧失在感染区或软组织内（腹腔内感染，肠梗阻，烧伤）。
临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛，若丧失达5%，可出现休克早期症状，6～7%时，出现严重的休克症状。
治疗：纠正其细胞外液量—iv平衡盐溶液、等渗盐水。同时监测心脏功能。另外补充每日201*ml水和nacl4.5g。预防低钾血症（稀释性），在尿量达40ml/h开始补。平衡盐溶液—乳酸钠：复方氯化钠=1：2
碳酸氢钠：等渗盐水=1：2
低渗性缺水
—多为继发性，失钠大于失水，外液呈低渗性，抗利尿激素分泌减少，重吸收水分较少，造成恶性循环。后期低血容量刺激肾素而增加重吸收。
病因：胃肠道消化液持续性丢失（长期胃肠减压引流）；大创面的慢性渗出；应用排钠利尿剂未补充钠盐；等渗性缺水治疗时补充水分过多。
临床表现：容易引起休克，一般无口渴，有恶心，乏力，神志淡漠、腱反射减弱和昏迷。 诊断：尿液检查—比重＜1.010，尿na+、cl-减少。
血钠测定—＜125mmol/l
治疗：iv高渗盐水，先快后慢，分次完成。
补钠量=（135—血钠测得值）×体重×0.6（女0.5）
休克者，先补充血容量—晶体液和胶体液。
高渗性缺水
—失水大于失钠，造成细胞内、外液量均减少。
病因：摄入水分不足（食管癌、高危病人）；水分丧失过多（高热大汗、大面积烧伤暴露疗法）。
临床表现：轻度—2～4%，口渴。
中度—4～6%，口渴、乏力、尿少、皮肤干燥、烦躁不安。
重度—＞6%，脑细胞缺水，狂躁、幻觉、谵妄、昏迷。
治疗：iv5%葡萄糖溶液或低渗氯化钠溶液。分两天补，同时监测避免水中毒。
水中毒
病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄入水分过多。
临床表现：脑细胞肿胀引起的颅内高压—头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱，昏迷。 治疗：停止水分摄入。渗透性利尿剂（甘露醇）。
低钾血症
病因：长期摄入不足；肾脏排出过多（排钾利尿剂、肾小管性酸中毒、急性肾衰竭多尿期、醛固醇过多）；病人补液长期无钾盐摄入；肾外丢失过多（呕吐、持续胃肠减压、肠瘘）；向组织内转移（碱中毒、大量输入葡萄糖和胰岛素）
临床表现：肌无力（四肢→躯干→呼吸肌）；腱反射消失或减退；肠麻痹（厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失）；心脏传导阻滞心律失常（t波降低、变平或倒置，随后st段降低，qt间期延长，u波）；低钾性碱中毒，反常性酸性尿。
治疗：原则—分次补钾，密切观察。iv时每升输液含钾＜40mmol（kcl，3g），速度＜20mmol/h。有尿才补。常用10%kcl
高钾血症
病因：摄入过多（口服或iv，肾衰少尿期）；肾脏排出不足（应用保钾利尿剂，醛固酮缺乏症）；细胞内k外出（溶血，挤压综合征，酸中毒）
临床表现：神智不清，感觉异常，肢体软弱无力，微循环障碍（皮肤苍白、青紫、低血压），心脏骤停（t波高尖，p波下降，qrs增宽）
治疗：钙可对抗k的心肌毒害作用。iv10%葡萄糖酸钙20ml可对抗心律失常。
（1）促进k进入胞内：输注5%nahco3，首先60～100ml，在静滴100～200ml（可可降k，纠正酸中毒，促进肾小管na-k交换）；输注5%葡萄糖+胰岛素1u/5g糖；（肾功能不全）24hiv10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖400ml+胰岛素20u。
（2）阳离子交换树脂：口服，加快肠道k的排泄。
（3）透析疗法
低钙血症
病因：急性重症胰腺炎，坏死性筋膜炎，肾衰竭，消化道瘘，甲状旁腺功能受损。 临床表现：神经肌肉兴奋性增强—口唇、指尖麻木感、针刺感，手足抽搐，腱反射亢进 治疗：纠正原发病。iv10%葡萄糖酸钙10～20ml，5%cacl210ml
高钙血症
病因：甲状旁腺功能亢进，骨髓转移癌。
症状：严重时才出现头痛，肌肉酸痛：易发生病理性骨折。
治疗：手术切除增生的甲状旁腺或瘤生物；骨髓瘤者控制低钙饮食。
代谢性酸中毒
病因：碱性物质丢失过多（腹泻、肠瘘、应用碳酸酐酶抑制剂）；酸性物质过多（休克时微循环障碍，糖尿病酮体过多，血cl过高）；肾功能不全（肾小管性酸中毒）
临床表现：呼吸深快，疲乏、眩晕、嗜睡，呼出气体有酮臭，面颊潮红，心率增快，易发生心律失常，急性肾功能不全
诊断：代偿期—ph正常，碳酸氢根、be、paco2下降。
失代偿—ph明显下降
治疗：首先病因治疗。血浆碳酸氢根16～18mmol/l时不需补碱，＜15mmol/l时，补5%碳酸氢钠，首次100～250ml，复查血气分析后分次补充。同时预防低k、低钙。
代谢性碱中毒
病因：胃液丧失过多（严重呕吐、长期胃肠减压），碱性物质摄入过多（输入库存血）；低k；利尿剂（低cl性碱中毒）
临床表现：呼吸浅慢，精神错乱、谵妄，ph、碳酸氢根、be升高。可伴低cl、k血症。 治疗：积极治疗原发症。输入等渗盐水（补充cl，稀释血液）。补钾。
重症、顽固性—经中心静脉导管缓慢滴入（25～50ml/h）稀盐酸（0.15mol/l），不可静脉注入，防止外漏引起的组织坏死。
呼吸性酸中毒
病因：co2潴留，高碳酸血症。
麻醉过深、镇静剂过量、中枢系统损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当、肺组织广泛纤维化、copd、肺炎。
临床表现：呼吸系统症状—胸闷、呼吸困难、躁动不安，昏迷，脑水肿。
治疗：尽快治疗原发症。改善病人通气功能（气管插管，切开）。
呼吸性碱中毒
病因：co2排出过多，paco2降低。
癔病、疼痛、创伤、cns疾病、低氧血症、肝衰竭、呼吸机辅助通气过度。 临床表现：呼吸急促，眩晕，手足麻木、抽搐，心率加快。
发生于危重病人则预后不良，或即将发生ards。
治疗：纸袋罩口鼻，增加无效呼吸道。药物阻断自主呼吸，应用呼吸机辅助。
cap4输血
——作为一种替代治疗，可以补充血容量、改善微循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增进机体免疫力、增强凝血功能。
适应症
hb>100g/l不需输血；hb<70g/l可输注浓缩红细胞。
1.大量失血—10～20%，出现体位性低血压：晶体液、胶体液、少量血浆代用品。20%，浓缩红细胞crbc，晶体液，胶体液。
＜30%，不输全血。
>30%，全血与crbc各半，并以晶体液胶体液补充血容量。
2.贫血或低蛋白血症—输注crbc纠正贫血；血浆或白蛋白纠正低蛋白血症。
3.重症感染—浓缩粒细胞。但易引起巨细胞病毒感染。
4.凝血异常—新鲜冰冻血浆，血小板。
注意事项
严格核对病人。检查血袋有无异常。密切观察病人反应。检查生命体征。保留血袋2h。 并发症
(一)发热反应
临床表现：15min～2h。畏寒、寒战、高热。持续30min～2h可逐渐缓解。少数严重抽搐、呼吸困难、血压下降、昏迷。
原因：免疫反应（经产妇、多次输血者）；致热源（污染）；细菌污染和溶血。
治疗：轻者减慢速度。重者停止输血，伴寒战肌注异丙嗪、哌替啶。
预防：免疫反应者输注不含白细胞、血小板的成分血。
(二)过敏反应
临床表现：皮肤瘙痒或荨麻疹；血管性水肿、支气管痉挛、消化道症状、过敏性休克。 原因：过敏性体质；多次输血者；免疫力低下者。
治疗：仅皮肤症状时，给予抗组胺药（苯海拉明）。严重者，应立刻停药，皮下注射ne和gcs。必要时做气管切开。
预防：有过敏史者提前30min服用抗过敏药和gcs；滤过iga；洗涤红细胞。
（三）溶血反应
临床表现：沿输血静脉出现红肿疼痛，寒战高热，呼吸困难，头痛胸闷，血压下降休克，甚至肾脏急性衰竭。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。
延迟性溶血反应（dhtr），输血后7～14天，不明原因发热、贫血、黄疸、血尿。多引起sirs。
原因：血型不配；红细胞缺陷；患者自身免疫。
治疗：立即停止输血。核对血型。抗休克（补充晶体胶体液，输注血小板和凝血因子，gcs），保护肾功能（5%碳酸氢钠250ml，容量补充后应用甘露醇），防治dic，血浆交换。 预防：严格核查血型。
（四）细菌污染
临床表现：寒战高热，呼吸困难，恶心呕吐，休克，血红蛋白尿，急性肾衰竭，肺水肿。 治疗：终止并细菌培养，抗感染抗休克治疗。
（五）循环超负荷
临床表现：急性心衰，肺水肿。
原因：输注过速，原有心脏功能不良。
治疗：停止。吸氧。强心剂。利尿剂。
预防：心功能低下者严格控制速度。严重贫血者输入浓缩红细胞。
（六）输血相关的急性肺损伤trali
临床表现：与ards相似，急性呼吸困难，严重肺水肿，低氧血症。
原因：供血者血浆中存在白细胞凝集素或hla特异性抗体。
治疗：插管，吸氧。机械通气。
（七）输血相关性移植物抗宿主病ta-gvhd
（八）疾病传播
（九）免疫抑制
（十）大量输血影响
第二篇：神经外科学习笔记
1. 运动区损害通常表现为不完全性瘫痪，偏瘫或单瘫发及中枢性面瘫。
2. 运动前区损害表现为肌张力增高，
3. 前额叶损害病人表现为注意力不集中，判断力和理解力不清，反应迟钝，
记忆力障碍以及精神性性格变化等。
4. 皮质性感觉障碍中央后回和顶上小叶受损时病人感觉障碍的特点是浅感觉
障碍轻深感觉和复合型感觉障碍明显。
5. 视野缺损一侧枕叶纹状区损害可产生对侧同向偏盲，如两侧受损即导致两
侧视力丧失，即皮质盲。
6. 下丘脑损伤1尿崩症2体温调节障碍3肥胖性性功能减低4饥饿或拒食5
胃肠道出血6啫睡7呼吸功能障碍
7. 小脑半脑受损主要表现为同侧共济运动障碍和肌张力减低，
8. 小脑蚓部损害常出现明显和平衡障碍。
9. 眼的改变：当双眼球处于中位固定不动时,表示病情严重，预后不良。当双
眼球处于中位不时地有不自主的水平相活动时，表示病情比前者轻。当眼球向一侧斜视时，早期表示同侧额叶损害较重，晚期表示对侧叶损害较重。小脑半球损伤时，可出现双眼球水平性震颤。双眼球处于外展位（分离）或内收位（对眼）时，表示有脑干损伤。
10. 上运动神经元瘫痪的特点：大脑皮质运动区或锥体束受损即引起对侧肢体
单瘫或偏瘫，特点 为瘫痪肌肉张力高，腱反射亢进，浅反射消失，出现病理反射，在急性严重的病变，由于断联休克作用，瘫痪开始是弛缓的，腱反射降低或消失，休克过后即逐渐转为肌张力增高，腱反射亢进。休克期长短取决于病情。在皮质下白质及内囊处，锥体束病变引起的偏瘫，常常是上肢比下肢重，远端比近端重，上肢伸肌比屈肌重，下肢的屈肌比伸肌重。上运动神经元瘫痪影响的是整个一个肢体活动，而不是像下运动神经元瘫痪侵犯某个肌肉或肌群。
11. 锥体外系统病变产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。肌张力变化有
增强，减低和游走性增强及减低。不自主运动有备下舞蹈样运动，手足徐动症等。
12. 小脑病变：小脑蚓部损害：为愿始小脑及旧小脑受损害，临床表现为躯干
及两下肢的共济失调，病人站立不稳，行走时两脚分开较宽，摇晃不定，步态蹒跚，状如醉汉，故又称醉汉步或共济失调性步态。上肢共济失调不明显。多见于小脑蚓部的髄母细胞瘤。小脑半球损害，主要是新小脑受损害，引起同侧肢体的 小脑功能障碍，病人的头及身体可偏向病侧，病侧肩低些，行走时步态不稳，易向病侧歪斜或倾倒，同侧上下肢的各种共济运动检查显示指鼻试验，辨距不良，轮替运动差，一般上肢及手比下肢及足的共济失调重，对精细动作比粗糙动作影响显著。慢性弥漫性小脑变性者：临床上主要表现为躯干和言语的共济失调，四肢共济失调不明显。这是由于新小脑的代偿作用较强。
13. 动脉血气分析：1ph值，正常为7.35—7.45。2动脉血氧分压pao2是反映肺
泡勇气功能的重要指标之一，受呼吸因素的影响。正常为80—100mmhg。3血氧饱和度sao2指血红蛋白被氧饱和的百分比，正常为90％以上。4动脉血二氧化碳分压pa co2指动脉血中物理溶解的确co2的分压，正常为35—45mmhg。5碳酸氢根为反映代谢性酸碱失衡的指标。sb是隔绝空气的标本在37℃，sa100％，pa co25.3kpa的标准条件下测得的hco3--，即去除呼吸影响的hco3-量。ab系隔绝空气的血标本在实际条件下测得的hco3-未排除呼吸影响。正常情况下ab=sb，正常值为2 4（21-27）mmol/l。 ab＞sb提示呼吸性酸中毒
ab＜sb提示呼吸性碱中毒
ab=sb=正常值提示酸碱平衡。
ab=sb＜正常值提示代谢性酸中毒。
ab=sb＞正常值提示代谢性碱中毒。
6剩余碱（be）指在标准条件下将一升全血的ph值滴定至7.4时所需的酸或碱的摩尔数。正常为-3---+3。大为代谢性碱中毒，负数为代谢性酸中毒。
呼吸机设置的各种指标：潮气量8—12ml/kg。氧浓度小于40不会发生中毒，超过60，2—3天后发生中毒。吸/呼=1/1.5~2。气道压力10—25cmh2o。
14.头颅x光正侧位片：松果体位置位于外耳道后1cm，上5cm。蝶鞍的大小，
最大前后径8—16mm，平均11.5mm，最大深径4—13mm，平均8.4mm。
15.头颅ct：小脑43±5.7h ,额叶大脑皮质为36±3.6h。
16.脑脊液蛋白定性为阴性，定量为100—300mg/l 。白细胞数为：(0—8)x10/l。 6
第三篇：201*医学考研外科笔记总结
幽门梗阻、胃肠减压、严重呕吐——代碱
（大量胃酸吐出，代碱——伴有低钾、低氯、低钙）
应激性溃疡外伤时消化道出血，考虑应激性溃疡
检查：大便潜血
明确出血部位的检查：胃镜
治疗：首选非手术治疗，无效时手术治疗。 急性肾衰竭少尿或无尿期死亡原因：高钾血症水中毒原因：体内内生水增多
多尿期死亡原因：低钾血症和感染
急性肾衰竭——高钾、高镁、高磷、低钙 心脏按压时——摸颈a或股a搏动
abc指：保持呼吸道通畅、进行人工呼吸、建立人工循环 心脏骤停时脑损害的病理改变——脑缺氧、脑水肿。
治疗：甘露醇，必要时加速尿。
伤口分类：ⅰ－清洁伤口ⅱ－可能污染伤口ⅲ－污染伤口
患者全身感染后血压下降，考虑败血症。 金黄色葡萄球菌——万古霉素有效
破伤风：g＋厌氧芽孢杆菌感染（破伤风杆菌）－外毒素－毒血症苦笑面容，角弓反张，呼吸肌痉挛，
肌肉强烈收缩－初为咬肌 神智始终清楚，可出现尿潴留
禁用于肾功能不全的药物——阿米卡星 平衡盐溶液——等渗盐水＋1.05％碳酸氢钠溶液
肿瘤：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病，青少年多为肉瘤，癌常见于
中年以上
形成脑疝的根本条件——颅内各腔压力不均衡 小脑幕切迹疝：意识障碍发生早， 枕骨大孔疝：早期发生呼吸骤停
急救措施：快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑脊液外引流术。硬膜外血肿：中间清醒期，
当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。ct表现：为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常
有颅骨骨折合并发生。
硬脑膜下血肿：①多见于中老年
②不明显的外伤史 ③慢性颅内压增高症状 ④有精神症状
⑤有肢体偏瘫和尿失禁
诊断：ct检查－额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。
治疗：钻孔冲洗引流术
蛛网膜下腔出血
表现：头痛呕吐，一过性意识丧失，
动眼神经麻痹表现－眼睑下垂，瞳孔散大，光反应消失
ct－首选检查，表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。 确诊手段：脑血管造影或数字减影脑血管造影
垂体腺瘤治疗首选手术摘除肿瘤
若肿瘤巨大，术后行放疗。 甲亢
甲亢分度bmr正常为± 10%，
轻度甲亢为+20％～+30%， 中度甲亢为+30％～+60%， +60％以上为重度甲亢。
确诊临床表现＋血t3、t4
手术指标：情绪稳定，睡眠好转，体重增加，
脉率＜90次／min，bmr＜+20%， 甲状腺腺体变硬缩小。
并发症单侧喉返神经损伤——声音嘶哑，
双侧损伤——失音， 喉上神经内支损伤——误咽， 外支损伤——声调降低。
甲状旁腺损伤——手足抽搐（低钙性抽搐）
治疗：葡萄糖酸钙
继发甲亢治疗以手术为主（甲状腺大部切除术）甲状旁腺作用：升高血钙，降低血磷
乳房疾病
扪诊顺序：外上→外下→内下→内上→中央区，最后查腋窝辅助检查：钼靶x线摄影及干板静电摄影常用于普查
b超是较常用的肿瘤定位检查方法
肿块切除病理检 查是确定肿块性质最可靠的方法
急性乳腺炎多见于初产妇，产后3～4周的哺乳期妇女。
病因主要有乳汁淤积及细菌侵入。
乳腺囊性增生病周期性乳房胀痛，月经过后疼痛缓解，
肿块
病程长、发展慢 可伴有乳头溢液
乳癌早期表现为无痛性乳房内肿块
进展期可出现“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头内陷 乳癌化疗指征：浸润型乳癌伴腋淋巴结转移者
手术乳癌扩大根治术可清除同侧腋下及胸骨旁的淋巴结。胸部疾病
肋骨骨折最易发生在长而固定的第4～7肋。
高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要
脏器损伤的存在。
治疗原则：止痛、固定、防止并发症。
反常呼吸运动——多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。开放性气胸的急救处理：立即用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭
合性气胸，然后穿刺减压。标准处理为胸腔闭式引流术。 气胸引流位置 ——伤侧锁骨中线第2肋间。血胸引流位置 ——腋中线与腋后线之间第6～8肋间张力性气胸最充分的诊断依据：胸膜腔穿刺有高压气体
急救处理：锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。
创伤性窒息表现：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，
前胸皮肤淤斑。
进行性血胸脉搏逐渐增快，血压持续下降
引流血量连续3个小时，每小时超过200ml
hb、rbc反复测定呈持续下降
胸膜腔穿刺抽不出血，但x线示胸内荫影增大经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降慢性脓胸最理想的术式——胸膜纤维板剥除术
纵隔偏向患侧见于慢性脓胸
肺癌 最常见的类型——鳞癌 小细胞肺癌——预后最差 最常见转移途径——淋巴转移最常见症状 ——咯痰带血丝
诊断——x线检查：多数病例能获得较正确的诊断。
纤维支气管镜检查：既可直接看到病变，又可取病理活检。
对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。
经胸壁穿刺法检查对周围型肺癌常能得到定性诊断。
治疗——首选手术
食管癌 女性肺癌——大多为腺癌 食管癌——磷状细胞癌
贲门失弛缓症造影：食管呈鸟嘴样改变纵隔肿瘤
前纵隔——畸胎瘤与皮样囊肿，接近心底部的心脏大血管前方 前上纵隔——胸腺瘤
后纵隔——神经源性肿瘤，位于后纵隔脊柱旁肋脊区 胸骨后甲状腺肿x线片示前上纵隔类圆荫影压迫气管腹外疝
鉴别斜疝与直疝——回纳疝块后压住深环，增加腹压是否脱出嵌顿疝与绞窄疝——有无血循环障碍绞窄疝有动脉性血循环障碍
嵌顿疝内容物被卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍 滑动疝：疝囊壁的一部分由盲肠组成 股 疝 ：最易嵌顿，多见于女性 成人腹股沟管长度：4－5厘米 穿过股管下口的结构——大隐静脉 腹外疝治疗：疝修补术
斜疝直疝 儿童、青壮年老年 可进阴囊不进阴囊 椭圆形、梨形，上部呈蒂柄状半球形 回纳后压住深环 不再突出仍可突出 嵌顿机会较多极少
腹部损伤 右侧膈肌升高——多见肝破裂 肝破裂右侧多见
肝破裂后可能胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重血液经胆管进入十二指肠，出现呕血或黑便中央型破裂：易继发肝脓肿被膜下破裂：有可能转为真性破裂 胰腺损伤时可能合并胆总管损伤 发生率脾破裂最常见肝破裂15％胰破裂1－2％腹膜炎
继发性腹膜炎大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。 原发性腹膜炎少见，儿童好发，溶血性链球菌和肺炎双球菌。
胃十二指肠溃疡
胃十二指肠溃疡
急性穿孔——多在十二指肠球前壁和胃小弯
有腹膜炎体征，腹肌紧张呈板样强直。 肝浊音界缩小或消失。 x线检查可见隔下游离气体。 腹穿抽出黄色混浊液体。
急性大出血——多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁
主要症状是大量呕血或黑便。
瘢痕性幽门梗阻：突出症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，
可致低钾低氯性碱中毒
振水音
消化道穿孔首选检查是立位腹部x线——右膈下游离气体 治疗胃溃疡穿孔——毕ⅰ胃大部切除术十二指肠——毕ⅱ胃大部切除术
胃大部切除术后贫血——原因：内因子减少（壁细胞减少）早期并发症——胃排空延迟
术后呕吐：一般不用手术即可治疗。肠疾病 肠梗阻——痛、吐、胀、闭
立位腹部x线：可见液气面，确诊。
手术适应证：各种绞窄性肠梗阻
肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻 非手术治疗无效者。
鉴别：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻——呕吐物隐血试验
机械性肠梗阻、动力性肠梗阻——早期有无绞痛、腹胀和肠
鸣音变化
结肠癌早期症状为：排便习惯改变及黏液血便出现
诊断——x线气钡灌肠、纤维结肠镜活检
分型肿块型：好发于右侧结肠，肿瘤向肠腔内生长侵润型：好发于左侧结肠，易引起肠腔狭窄和梗阻溃疡型：结肠癌常见类型阑尾炎 老年型阑尾炎
① 老年人对疼痛不敏感，主诉不强烈，体征不典型，所以临床表现轻而病理改变重，体温和白细胞升高均不明显，容易 延误诊治。
②老年人动脉硬化，阑尾动脉也发生改变，导致阑尾缺血坏死。
小儿急性阑尾炎
①病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐
②右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张——重要体征
③穿孔率较大，并发症和死亡率也较高。直肠肛管疾病 肛裂典型表现——疼痛、便秘和出血
内痔或混合痔：无痛性、间歇性便后出鲜血是早期常见症状
血栓性外痔或内痔痔块脱出时可有剧烈疼痛。
直肠癌表现：排便习惯改变，黏液血便
直肠刺激症状－肛门下坠感，里急后重，排便不
尽感
检查：直肠指检
大便潜血检查－大规模普查
结肠镜－确诊，早期发现直肠癌治疗：根治性手术
经腹会阴联合直肠癌根治术（mile术）：距肛门缘7cm内拉下式直肠癌切除术：7～10cm之间
经腹腔直肠癌切除术（dixon术/直肠前切除术）：10cm以上肝脏疾病 肝癌首发症状——肝区疼痛中晚期体征——肝肿大
治疗合并门静脉高压——肝动脉内注射化疗药物化疗栓塞 细菌性肝脓肿细菌进入肝脏主要途径——胆管治疗：切开引流
细菌性肝脓肿突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大阿米巴肝脓肿穿刺抽出棕褐色脓液肝硬化门静脉高压的表现——食管、胃底静脉曲张胆道疾病 腹胀禁忌行腹腔穿刺
胆总管t形引流管拔管时间：至少为2周 胆管炎——chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸 急性梗阻化脓性胆管炎aosc
典型临表：reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础
上出现休克和精神症状。
治疗原则：急诊手术解除胆道梗阻并减压引流 胆囊结石约半数病人无明显症状。
典型表现：阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。治疗：首选胆囊摘除
b超检查为胆道疾病首选方法。
x线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。
急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。胰腺疾病 急性胰腺炎
检查——首选血淀粉酶测定 胰头癌进行性无痛性黄疸
壶腹癌最重要的症状——黄疸
泌尿系统疾病 尿道球部损伤——尿道溢血骑跨伤后尿道流血 泌尿系肿瘤血尿特点——全程肉眼血尿泌尿系结石血尿特点——镜下血尿泌尿系结核血尿特点——终末血尿伴尿频膀胱肿瘤
间歇、无痛性肉眼血尿——泌尿系统肿瘤，以膀胱肿瘤最常见
肾癌血尿、肿块和疼痛
血尿、肿块、疼痛都出现时已是晚期症状。
根治术范围：肾、脂肪囊、肾筋膜、肾门及血管旁淋巴结。肾孟肿瘤间歇性、无痛性肉眼血尿
膀胱镜：可见输尿管口喷出血性尿液 尿路造影：肾盂内充盈缺损。
切除范围：肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。膀胱肿瘤间歇性、无痛性、肉眼全程血尿
诊断膀胱镜检查、病理活检 治疗开放手术最常见膀胱癌最常见的类型－移行细胞癌
前列腺癌诊断——经直肠前列腺多点穿刺活检血前列腺特异性抗原测定
睾丸肿瘤表现为睾丸无痛性肿大、质硬、表面光滑有沉重感。骨折
运动系统最基本、最主要的检查方法——物理学检查 四肢出血，使用止血带最长不能连续超过1小时 肱骨外上髁炎伸肌腱牵拉试验（mills征）
治疗首选局部封闭
胫骨结节骨软骨瘤好发于12－14岁好动的男孩治疗不宜行局部封闭。
腰椎结核x线－腰大肌阴影增宽，锥体边缘破坏，椎间隙变窄 颈椎病
神经根型发病率最高，占50－60％，因颈神经根受压所致上肢有放射痛和感觉障碍
手指可由麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难
颈活动受限，颈肩部压痛
神经牵拉试验＋，压头试验＋
脊髓型脊髓被突出的椎间盘压迫所致
运动障碍，共济失调，肢体麻木，自主神经及括约
肌功能障碍，反射障碍
交感神经型交感神经症状头晕，头痛，颈部痛
眼睑下垂，视物模糊，心跳加速或迟缓，
肢体发凉、发麻，手足多汗或少汗， 耳鸣，耳聋
椎动脉型血流中断影响脑的血供眩晕，头痛，视觉障碍，猝倒
混合型 肩周炎
临床特点——活动时疼痛，功能受限诊断中老年女性多见，常单侧发病
局部疼痛，与动作有关系，肩关节活动受限，患肢不
能梳头、扣腰带，
三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛肩关节外展、外旋、后伸受限最明显没有涉及前臂和手的疼痛——与颈椎病鉴别治疗自限性疾病，一年左右理疗、局部封闭、非甾体抗炎药
应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限 骨与关节结核手术前应先应用抗痨3周以上 骨囊肿好发于长管状骨干骺端
肱骨上段－股骨上段－胫骨上端－桡骨下端x线：干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，
骨皮质不同程度的膨胀变薄
内有骨性间隔将囊腔分为蜂窝样
骨软骨瘤好发于长管状骨的干骺端股骨下段－胫骨上端无意中发现骨性肿块
x线：骨性病变自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄
或宽阔的基底与骨皮质相连
血钠135－150 血钾3.5－5.5
细胞外——钠＋ 氯－碳酸氢根－ 细胞内——钾＋镁2＋磷酸根离子 高渗性脱水细胞内液丢失为主
低渗性脱水血浆和组织间液都减少，组织间液减少为主少尿﹤400ml/24h无尿 ﹤100ml/24h
正常人血容量4000ml轻度休克失血量小于20％中度20－40％重度大于40％ 丹毒首选药—青霉素
心肺复苏首选药—肾上腺素（提高心肌收缩力＋恢复自主呼吸）ⅰ——无菌切口甲——愈合优良 ⅱ——可能污染切口乙——愈合欠佳 ⅲ——污染切口丙——切口化脓 乳癌分期tt1——小于2cmt2——2～5cmt3——大于5cm
nn1——有同侧淋巴结肿大，可活动n2——同侧淋巴结肿大，彼此融合、粘连n3——同侧胸骨旁淋巴结转移 mm0——无远处转移
m1——有锁骨上淋巴结或远处转移
胃癌好发部位——胃小弯侧胃窦部转移途径——淋巴转移
治疗：胃癌根治术——早期、进展起的有效治疗方法当有肝、腹膜、肠系膜等广泛转移时不能行根治
性手术
如癌肿已是晚期，已不能根治，但有幽门梗阻，
可作胃空肠吻合术。
消化道溃疡穿孔手术指征
饱食后穿孔 、顽固性溃疡穿孔、
伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症
消化道溃疡大出血
失血量超过400ml：面色苍白，脉搏快速、有力等循环代偿表现超过800ml：出现明显休克表现 龛影——溃疡 充盈缺损——胃癌 胃大切术后
三联征（剑突下持续烧灼痛＋胆汁性呕吐＋体重减轻）——碱性反流性食管炎呕吐大量胆汁，不含食物，呕吐后缓解
——不完全性输入段梗阻呕吐物既有食物，又有胆汁——输出端梗阻 阑尾炎最严重的并发症——门静脉炎（黄疸）术后长出现的并发症——切口感染
血位于大便表面——直肠息肉 肛瘘——治疗：手术治疗（挂线疗法） 血栓性外痔：排便疼痛、肿块、触痛甲亢
原发性甲亢：甲状腺肿大同时，出现功能亢进
继发性甲亢：先出现甲状腺肿大，后有亢进——手术治疗 甲状腺危象预防措施：术前使基础代谢率降至正常表现：术后高热，脉搏细速，呕吐，精神症状，
多于术后36小时内出现
甲状腺癌甲状腺肿大＋horner综合征均为冷结节
冷结节见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤 甲亢——t3↑↑↑t4↑tsh↓
腹股沟疝小儿、年老体弱多病者——非手术治疗小儿——疝囊高位结扎术，不必再加修补术
肠梗阻
绞窄性肠梗阻不均匀腹胀
孤立性肠段扩张，位置固定持续性腹痛，无缓解期肠鸣音↓或－ 单纯性肠梗阻肠鸣音亢进呕吐可有可无阵发性腹痛 高位肠梗阻：空肠上段 低位肠梗阻：回肠、结肠 肠梗阻——x线检查有意义
结肠癌
肿块型—向肠腔突出，转移晚，预后好——右半结肠 溃疡型—表面形成溃疡，易感染、出血，转移早——左半结肠 侵润型—向肠壁侵润，易致肠腔狭窄、梗阻——乙状结肠与直肠
第四篇：personal statement精义
personal statement精义:
避免写出四大俗套:1.名人名言;2.强调专业的重要性;3.介绍自己的什么出身,生辰;4.渲染自己的聪明和勤奋
三个重要点:个性化事例胜于雄辩要出去的个人理由
用心去回顾自己的个人历史,发掘自己与众不同的闪光点
写作的目的就是要给对方留下深刻而正面的印象
用准确(不能有错,甚至要求地道)朴实的语言表现自己的独特性 从自己的闪光点,去展示自己独特而鲜明的个人形象
在几个闪光点中找出共性或者重中之中,作为写作主题,ps作为一片文章,也是要主题的 对待写作模版,借鉴其语言,观点,视角,绝非内容!
resume精义: 简历框架式,侧重简洁,全面;个人陈述,侧重个性细节.
简历的语言一定要简洁,准确,层次分明.
形式也很重要,排版个性鲜明,重点要突出,一目了然.
简历和个人陈述之间是互补的,相辅相成的关系,重点是要相互印证.
应包含的内容: 个人信息(姓名,地址,电话,email),教育背景(从大学写起,至多到中学.要写毕业学校名称,入学/毕业日期,所学专业和所获学位,成绩,gpa),工作和科研经历 还可以加入的内容: gt成绩,业余活动,获奖情况等等
最好一页搞定,不要超过两页
reference letters精义:
禁忌: 空谈无事例,吹捧申请者,马虎草率的写作
关键:正确选择推荐人,对你熟悉的,比你有权威和信用的 也要简洁 不要多于一页personal statement
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第五篇：英宪精义读后感
《英宪精义》读后感
这学期选修了法学名著导读这一课程，法学名著甚多，但是对于我们宪法与行政法学的研究生而言，《英宪精义》应该是必读书目之一。因为，该书作者戴雪是一位学识渊博的教授和有着丰富实务经验的律师，他善于分析事理，也善于在变异和复杂的事实中提炼出主要原理，从而使《英宪精义》一书具有重要的学术价值，成为研究世界宪法特别是英国宪法的一部权威性著作。近期，我也读了一下《英宪精义》，但是读后有种云里雾里的感觉，有好多地方不明白。 读完此书感触最深的是戴雪有关“法律主治”的阐述，其从三个角度来阐明这一问题：
（一）全体国民只能接受和承认法律的统治。
戴雪指出：“一切独裁、特权，以至宽泛的裁夺权，均被摒除。英吉利人民受法律治理，惟独受法律治理。一人犯法，此人即被法律惩戒；但除法律之外，再别无物可将此人治罪。”也就是说除非法律有明文规定，并由普通法院，按照普通法律和正当程序，判决嫌疑人有罪外，任何人不得受其他处罚。由此可见，戴雪所强调的法律主治就是说任何人都是依法自由行动，一切政治的专断、特权与不受约束的行政裁量权都是背离法治原则的。如果政府能超越法律以武断的权力执法，那么人民就会受到公权的不法侵害。即因此，公民个人只要能遵守法律，就无须畏惧政府，个人自由也不至于受其干涉和侵害。
（二）在法律面前人人平等。
戴雪认为，“在英格兰国境内，不但无一人在法律之上，而且每一人，不论为贵为贱，为富为贫，须受命于国内所有普通法律，并须安居于普通法院的管辖权之治下。”也就是说，任何人都不能高居于法律之上或逃避于法律管辖之外，任何人都受治于普通法律和普通法院。“所有在职官吏，从内阁总理（首相）以至巡士或征税差役，倘若违法，一律与庶民同罪。”当政府官员以个人身份犯罪，法院必须追究，无所宽恕；当他们执行公务而至于越权，法院也责令其赔偿损失。法律平等是法律主治的基本特征。
（三）个人权利是宪法的来源而非宪法的结果。
英国宪法不是制宪会议拟定的，而是“千百年来法院替私人权利力争而得到的结果。简约地说：英宪只是一宗裁判官造成的宪章”。在英国宪法中没有各种权利的定义和宣言，只有法院判决之下确立的准规。故个人权利乃是宪法的来源而非宪法的结果；个人权利先于宪法而存在，是法官独立判案之法理依据。英国个人自由的权利则由法院予以承认和维护。另一方面，戴雪指出，英国宪政还有一个重要特征，就是“在英宪之下，法律的全部精神注意救济方法”，即人民的权利受到侵害后的救济方法。戴雪强调，对权利的保护和救济，比宣示人的权利更为重要和实在。“有救济才有权利”。只有具备有效的救济方法，法律之下的权利才能受到尊重，名义上的权利也才能转化为实在权利。而法国1791年宪法尽管庄严宣告了个人的各种自由、权利，但个人权利常受蹂躏，原因是未设定权利受到损害后的救济方法。而英国个人权利是司法判决的成果，宪法“不过以通则作概括地申明而已”。因此，戴雪对英国法治制度之下的对个人权利的司法保障推崇备至，英国宪法的优点不是堂皇的权利宣告而是权利的落实。
对于老师所提出的“巴力门主权（即议会至上原则，如果议会至上，那么有怎么限制议会的权利，英国的宪政何以能实现？）”问题，我觉得上述三方面在一定程度上可以解释着一问题。我觉得上述三方面是议会至上的基础，有效限制议会至上的第一个基础是：英国宪法不是制宪会议拟定的，而是“千百年来法院替私人权利力争而得到的结果。简约地说：英宪只是一宗裁判官造成的宪章”。第二个基础就是在法律面前一律平等，议会的议员不因其身份、地位高高在上而享有特别的待遇，即任何人都不能高居于法律之上或逃避于法律管辖之外，任何人都受治于普通法律和其他法院。第三个基础就是除非法律有明文规定，并由普通法院，按照普通法律和正当程序，判决嫌疑人有罪外，任何人不得受其他处罚。
因此，我觉得能有效限制巴力门主权的是法院，因为宪法等都是来源于法院的判例等，先有个人权利之后才有宪法，都是以法院的判决为基础的，同时还有法律面前人人平等原则为基础。
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《《外科精义》读书笔记(精选多篇)》
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