导管室存在的问题
1存在问题
1.1导管室的环境与布局
放射介入导管室多数是在放射科原有房间的基础上依托DSA机房建立，无论是建筑布局还是空气净化程度均无正规手术室理想[2]因此存在建筑上的不合理，多数血管造影机机房在安装时，未按手术室要求来设计，机房直接与外界相通，没有手术所需要的配套设施，如更衣间、准备间、洗手池等。再则X线机器需要干燥，而且机房多数设有地下电缆，不能采用手术室的地面冲洗的清洁消毒方法，也不能采用过氧乙酸熏蒸的消毒方法，因为药物对仪器设备有腐蚀作用。1.2工作人员医院感染相关知识缺乏
一般单位都是放射科医师、内科医师经介入插管技术学习后即开展工作，多数未经过严格的无菌操作训练，医院未开展医院感染知识培训和学习，医务人员对医院感染的法律法规、防控知识、新的管理信息不了解，医院感染意识淡漠，防控工作中违规操作常见。只重视专业知识，感染管理知识缺乏，手卫生知识淡漠，接触病人后不洗手现象普遍存在，而且不熟悉洗手的意义、指证和专业洗手法。不注意个人防护和对病人的隔离，在手术过程中技术员设置造影时的流速流量需要频繁进出机房，另外，曝光时为减少X线对人体的损伤，手术者需要暂时离开球管发射器，因而穿着手术衣，戴着手套进出机房，无菌观念淡薄。1.3介入放射导管治疗的特点
介入放射又称手术放射学。导管作为一种手术器械经动脉直接插入人体的相关部位，因此同外科手术一样，需要有严格的无菌操作和消毒隔离管理制度。外科手术的无菌隔离是封闭式的，但介入放射导管手术必须在有X线装置的机房内进行，而且手术过程中随时需要拍片、透视，人员流动大，呈开放性，给医院感染管理提出了新的要求。1.4介入学科的发展特点
介入放射血管造影术是由外科医生设计，被放射学家采用发展起来的一门由医学影像学与临床微创治疗医学相结合的新兴边缘学科，在国内起步较晚，其人员、物品、消毒隔离等管理理念还相对薄弱，还未形成像外科手术室那样完整的管理体系，随着放射介入技术的不断向高科技，微创方向发展，也迫切需要加强对介入放射导管室的感染管理，完善管理制度。2防范对策
2.1建筑布局合理，配备必要的设备设施
放射介入导管室应设置在相对独立，安静与清洁的区域，布局合理，标识清楚，分医疗区和辅助区;医疗区包括手术间，辅助区包括洗手间、办公室、候诊区，污物处置间等，医院应投入必要的经费，配备必要的消毒灭菌设备和洗手设施，使导管室建筑布局、工作流程内部设施符合环境卫生学要求和医院感染控制的基本要求[3]。2.2环境卫生监测
导管室护士配合感染管理科做好卫生学监测，保持手术间空气清洁，安装空气净化消毒器，我院导管室已安装紫外线循环风消毒器。窗台、墙面保持清洁干燥，定期湿式擦拭。手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、平车等每日湿式擦拭、有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭，连台手术之间和当天手术全部完毕后应及时进行清洁消毒。清洁用具专室专用，标示清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。每月对环境空气、物体表面、医护人员手进行监测，做好登记[4]。2.3执行手卫生标准
通过医院感染管理知识培训，掌握医务人员手卫生基本原则和洗手标准、卫生手消毒标准操作规程。我院将《医务人员手卫生规范》制成小册子每人一册，在诊疗区水池上方均张贴了“六步洗手法”的图案，[5]定期抽考医护人员标准洗手法。导管室护士监督介入医师手卫生，术前、连台手术之间和手套破损必须洗手。
2.4制定和完善各项规章制度，重视教育与培训
严格遵守导管室制度，参与介入手术的工作人员进入操作间必须换鞋、戴口罩、帽子，穿隔离衣，介入导管室护士应负责督促、检查。严格参观制度，控制进入导管室人数，尽量减少进出操作间的人员和次数，并不得随意走动[6]。合理安排手术台序，血管介入在前，非血管介入在后，无菌手术与污染手术分开无菌的在前，对于能经血液传播的传染病检查阳性的病人放在末尾并做好隔离措施。感染管理科制定介入人员培训计划，培训工作是做好医院感染管理工作的关键所在。首先领导培训，让领导改变观念，才能在实际工作中加大管理支持力度;其次专业人员培训，每年对参加介入工作的医务人员必须经过专业技术、医院感染、职业防护知识的培训，如手术室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作制度、手卫生规范等[7]。另外全员培训，及时将新知识、新信息及国家的法律法规传达到全院医务人员，普及医院感染管理知识。
2.5规范医疗护理技术操作，推行标准预防
手术过程中应严格遵守无菌操作原则，对无菌器械台、影像增强器铅板等均应铺无菌单和无菌机套，摄片定位时应严防无菌区污染，手术人员暂离操作间应注意保持手套、手术衣的无菌，一旦污染，应立即更换。推广标准预防，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的机会，铅衣是介入手术医师必需之物，常被医生的汗水病人的血液分泌物等污染，也会成为感染环节重要的污染源之一，为此每天手术结束要将污染的铅衣用75%乙醇擦拭，晾干悬挂于固定衣架上行紫外线照射消毒。2.6一次性医疗物品的管理
一次性使用无菌医疗用品的管理按消毒药械的管理要求。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定：一次性使用导管不得重复使用，非一次性使用医疗用品，如手术器械，应集中回收、清洗消毒、灭菌。可重复使用的器械应编号，记录使用情况，传染病病人使用后的导管不得重复使用。一次性无菌物品使用前需核对批号、效期，如有过期、不合格、被污染、潮湿、外包装破裂、字迹模糊不清不可使用，并由导管室护士专人管理，建立登记账册，按数发放与回收，不得重复使用[8]。2.7医疗废弃物科学分类无害化处理
医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类处置。术中医疗废弃物装入黄色废物袋封装，对肝炎、艾滋病等特殊感染废弃物需用双层黄垃圾袋封口贴上标签注明，穿刺针、刀片等入锐器盒，所有医疗垃圾由专门保洁员集中收集，密闭运送，统一处理[9,10]。放射介入技术为有创操作，且操作复杂，操作时间长，导管器械应用种类多，既增加了病人的感染机会，也是医院感染的主要危险因素之一，因此放射介入导管室除了要同外科手术室一样有严格的无菌消毒制度，还要具备介入放射学自身的特点。无菌管理和无菌观念要更加严格，介入放射导管室护士做好介入手术室医院感染管理防控工作，具有非常重要的意义。
扩展阅读：超声心动图在导管室中的作用-陈良龙
超声心动图在动脉导管未闭封堵治疗中的独特作用
福建医科大学附属协和医院心内科、福建省冠心病研究所陈良龙
应用AMPLATZER封堵器（ADO）封堵治疗动脉导管未闭（PDA）前，需做降主动脉造影（DAA）确定PDA大小和形态，以选择合适的封堵器；在ADO到位但未释放前，需再次甚至多次造影来观察封堵效果及残余分流情况，以确认封堵器可否释放。然而，DAA需穿刺股动脉、注射造影剂及接受较高剂量的电离辐射。如果超声心动图（UCG）能够替代DAA便能避免这些缺陷甚至还可弥补X线技术的某些不足。本文介绍UCG在PDA导管封堵治疗中的作用。
1．可准确测量PDA的大小并指导选择型号合适的封堵器
术前准确测定PDA的最小直径（MDD）是决定手术成功的关键。UCG通过二维显像（2DE）、彩色多普勒血流显像（CDFI）、脉冲波（PW）及连续波（CW）多普勒频谱显像等能准确测定MDD，其技术要领是：①选择合适的探查切面。首选胸骨旁大动脉短轴切面，若胸骨旁大动脉短轴不能很好地显示PDA，补充的切面为胸骨上主动脉弓长轴切面。在以上切面上2DE可显示降主动脉与（左）肺动脉之间的管道沟通即PDA。②需要2DE与CDFI的有机结合。2DE可清晰显示直径4mm以上的PDA并准确地测量其大小；若PDA太小或位置异常，2DE可能难以显示，此时可结合CDFI技术，通过适当控制仪器的增益、测量分流束的宽度可间接获得MDD测值（图1A-D）。
UCG替代DAA准确测得MDD后，正确选择ADO以达到一次封堵成功的诀窍是：①应结合PDA的大小与形态进行ADO的选择，对直径相同但长度较短的PDA，应选稍大的ADO；对长度短尤其是近似窗型或窗型的PDA，应选大得多的ADO；对长管型PDA，则宜选稍小的ADO。②左房室大小也影响ADO的选择，若所测量的MDD不很大但患者却有明显左房室扩大者，宜选择稍大的ADO。③术中还可根据已知的输送鞘管直径对超声测得的MDD进行校正。
2．可相对准确地观察PDA的形态并进行分型
PDA按其形态可分为长管型、漏斗型和窗型或近似窗型，其中漏斗型最常见。PDA的不同形态对ADO选择有一定影响：对漏斗型PDA，可按MDD测值选择适当大小及普通形态的ADO；对长管型PDA，按MDD测值选择的ADO可能会过大或造成ADO变形；对窗型或近似窗型PDA，按MDD测值选择的ADO则可能太小。与DAA比较，UCG对PDA的分型较困难，尤其对长管型和漏斗型的鉴别有一定难度。但在图像质量较好的情况下，UCG对PDA的分型并非不可能，其要领是：①在胸骨旁大动脉短轴切面上，通过仔细的2DE探查可显示PDA的全程并在PDA的主动脉侧可见其漏斗部；若在2DE图像上叠加CDFI，则可在漏斗的基底部探及因近端血
流汇集现象形成的首层等速血流汇聚面（PISA），首层PISA呈“圆缺状”其基底宽度相当于PDA漏斗部基底的宽度（图1B）,故CDFI可帮助确定PDA是否存在漏斗部。②了解PDA形态特征有助于PDA的分型。通常长管型PDA直径较小、多无漏斗部，且常具有走行及连接异常的特点，因此2DE探查常难以观察其全貌，CDFI敏感的血流显像有助于显示PDA异常走行及连接点，并据此作出分型判断。
3．可确定封堵器嵌入位置是否合适、有无占位效应
在PDA封堵过程中，X线透视可十分清晰地观察ADO远端伞出鞘展开及腰部嵌入PDA的全过程，术者可根据解剖标志如气管透亮带、手感及ADO展开后的形态来判断ADO位置和大小是否合适。2DE连续监测也可观察到ADO远端伞出鞘展开、腰部嵌入PDA全过程及ADO到位后特殊的“工”字形态。总体上，由于UCG缺乏整体观，单凭UCG难以独立引导ADO推送、定位和释放。但对于ADO嵌入PDA的位置是否合适，2DE观察的准确性则优于X线透视（图2A-D）。
PDA封堵治疗的目标既要阻断分流，还应避免ADO的占位效应。所选择的ADO太大或/和太长可造成主动脉或/和肺动脉侧突出过多引起占位效应，或造成主动脉弓降部变形。判断占位效应一般是通过造影和导管连续测压来观察的，但前者准确性低、后者操作繁杂，而UCG检查则具有特殊意义。2DE探查可直观地发现封堵器过大或过长造成主动脉或肺动脉侧突出过多引起的占位效应（图2E），亦可发现因此造成的主动脉弓降部变形；此外，通过CDFI及CW的探查还可对占位效应引起的血流动力学异常进行定性及定量评价（图2F）。因此，在ADO释放前详细的UCG检查可判断所选择的ADO大小是否合适、是否需要更换。
4．可敏感地检测PDA封堵后的残余分流
PDA封堵治疗的目标还应包括完全阻断PDA、无残余分流。检测残余分流的经典做法也是DAA。与DAA比较，UCG的CDFI技术具有下列优势：①不需注射造影剂及接受额外的电离辐射，可不受限制地进行动态观察；②对残余分流检测的敏感性优于DAA；③可鉴别残余分流的形式（中心性、边缘性或混合性），DAA则否。穿过ADO中心的分流为中心性残余分流，介于ADO与PDA管壁之间的分流为边缘性残余分流。前者在5-15min内可自行消失（图3A-B），后者尤其是分流束宽度≥2mm或/和分流持续时间≥30min者则很难自行消失（图3C-D）。此时若将ADO释放可能造成永久性残余分流，故建议给予更换。
5．可准确地评价封堵后的血流动力学变化
对无严重肺动脉器质性病变PDA患者，术前因容量负荷过度造成的左心扩大及肺动脉压升高多在封堵术后半年内恢复正常。特别值得一提的是，UCG可适时监测ADO到位、分流被
阻断后的即刻血流动力学变化，其主要有3种表现形式：①对分流量足够大、不伴严重肺动脉高压者，2DE可见左室内径因容量负荷迅速降低而明显变小，室间隔活动幅度因心室间压力平衡突然变化而略显偏平，通过三尖瓣返流评估的肺动脉压力可有明显降低。②对分流量够大伴中重度肺动脉高压但无双向分流者，2DE可见左室内径有所变小，但室间隔活动幅度可突然变平甚至与左室后壁呈同向运动，而肺动脉压力则仅有一定程度的降低。③对有双向分流伴重度肺动脉高压者，2DE观察左室内径可无显著变化，肺动脉压力可有或可无降低；若降低幅度≤20mmHg，应做进一步评估，不能贸然释放ADO。
综上，在PDA导管封堵治疗中，UCG可准确测量PDA直径并对其进行初步分型，可帮助选择合适ADO，可直接观察ADO位置是否合适、有无占位效应，可实时动态地观察残余分流及术后血流动力学变化。UCG可替代DAA，从而可避免穿刺股动脉、注射造影剂及接受额外电离辐射。以UCG引导为主的“改良PDA导管封堵术”可使患者的创伤和痛苦降至最低，我们已有一次封堵成功的连续性病例260余例，实践证明其是安全可行的。
图1A.2DE可清晰显示中等大小的PDA及其漏斗部（箭头），并可准确测量MDD。
图1B.若2DE漏斗部显示不清，CDFI可敏感检测到
首层PISA（箭头），其大小和位置相当于漏斗底部。
图1C.本例PDA较小，2DE难以显示未闭动脉导管。图1D.在图1C病例的2DE图像上叠加CDFI可清晰显示较小的PDA分流束，并可准确测得MDD。
图2A.胸骨旁大动脉短轴切面2DE清晰显示ADO位置合适、无主动脉侧占位。
图2B.高位胸骨旁大动脉短轴切面2DE显示ADO位置合适、肺动脉及其分支无占位。
图2C.胸骨上切面2DE清晰显示展开的ADO（箭头），图2D.胸骨上切面CDFI清晰显示展开的ADO并无造其下方的左肺动脉无占位。成左肺动脉内血流显著增速（箭头）。
图2E.胸骨上切面2DE清晰显示ADO突入降主动脉并造成占位（箭头）。
图2F.胸骨上切面CDFI清晰显示ADO造成主动脉占
位导致局部血流明显增速（箭头），应更换ADO。
图3A.ADO到位后即刻CDFI显示较小的边缘性残余分流束。
图3C.ADO到位后即刻CDFI显示较大的边缘性残余分流束。
图3B.图3A较小的边缘性残余分流束在10min内完全消失。
图3D.图3C较大的边缘性残余分流束在30min后仍无明显减小，最好更换ADO。
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