临床路径与单病种质量控制协调单
医务部-临床路径与单病种质量控制办公室
为迎接等级医院评审，现根据评审细则4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进相关要求，需要你科完成以下资料准备：1.临床路径管理委员会组成（单病种质量控制）2.临床路径管理制度（单病种质量控制）3.临床路径工作管理流程（单病种质量控制）
4.临床路径指导评价小组及其相应职责（单病种质量控制）5.临床路径开发与实施规划和相关制度（单病种质量控制）6.临床路径实施情况（学习、培训、分批开展路径科室、覆盖率、临床路径病种目录）
7.临床路径工作各阶段总结、分析、整改措施、整改成效记录8.临床路径工作涉及医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工，体现多部门分工协调机制。
9.各科室临床路径、单病种管理科室及实施病种目录10.临床路径文本及单病种质量管理标准
11.入路径患者履行知情同意的相关制度与程序，临床路径患者知情同意书
12.实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。
13.临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录
14.职能部门及时收集、记录实施中存在的问题，召开医疗、护
理、质控联席会议记录、总结、分析、改进。15.临床路径统计工作制度
16.临床路径及单病种质量管理病例监测规定与程序，
17.监测平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症列入监测范围的规定与程序。
18.每季度对监测信息进行总结分析、入组率入组完成率达标，疗效，提出改进措施，改进成效
19.临床路径管理科室医务人员及患者进行满意度调查情况20.对实施临床路径单病种质量管理病种进行疗效、费用、及成本进行卫生经济学分析评估。
21.临床路径工作信息上报制度，工作流程。22.每季度对相关信息进行总结、分析提出整改措施。
23.单病种质量指标信息台账，信息准确，可追溯，相关措施落实情况，有专人负责上报信息，信息准确可靠，专职质控负责人负责信息最后确认。24.有激励措施，无漏报与不报。
扩展阅读：呼图壁县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案(201*1120)
呼图壁县人民医院临床路径与单病种质量管理工作
实施方案
为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部办公厅《关于印发〈临床路径管理指导原则（试行）〉的通知》（卫医管发[201*]99号）、《关于印发〈临床路径管理试点工作评估方案〉的通知》（卫办医政发[201*]56号）及昌吉州卫生局《关于转发卫生部办公厅〈关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知〉的通知》（昌州卫发[201*]345号）的通知要求和《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[201*]757号）、《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函[201*]909号）及《卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知》（卫办医政函[201*]376号）的要求，结合《二级综合医院评审标准实施细则》要求和医院实际，在原《呼图壁县人民医院临床路径工作实施方案》的基础上修改制定此方案。
一、指导思想
进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。
二、组织领导
（一）临床路径与单病种质量管理委员会主任：王娟院长主任医师副主任：王红副院长副主任医师
何玉辉副院长副主任医师
委员：张孝超医务处主任副主任医师
朱新玉护理部总护士长副主任护师赵辉院感办主任副主任护师周蓉质控科主任主管护师汤磊网络中心主任网络工程师
李新焕经管科主任
张新惠内一科主任主任医师孟永刚内一科副主任主治医师玛依拉内二科主任主治医师杨春红内四科主任主治医师宗新华内四科副主任主治医师王国江内五科主任副主任医师贾春花西域分院主任主治医师古鲁哈孜外一科主任副主任医师魏光青外一科副主任主治医师薛俊联外二科主任主治医师刘宏外三科主任副主任医师常成兰妇科副主任医师卢瑛产科主任主治医师于晓红儿科主任副主任医师张磊急诊科副主任主治医师张薛一门诊主任主治医师朱鸿雁眼耳鼻喉科主任主治医师幸兵芬皮肤科主任副主任医师梅江中医科主任副主任医师马全贵麻醉科主任副主任医师林雪药剂科主任副主任药师张玮庭药剂科临床药师主管药师张秀珍检验科主任主管检验师张学玲功能科主任副主任医师马福生放射科主任主治医师王靓病理科主任医师
委员会下设办公室，设在医务处，办公室主任由张孝超兼任。
（二）临床路径与单病种质量管理专家组
临床路径与单病种名称急性阑尾炎腹股沟疝下肢静脉曲张胆囊结石股骨干骨折踝关节骨折锁骨骨折输卵管妊娠自然临产阴道分娩计划性剖宫产社区获得性肺炎（成人）支气管哮喘（非危重）慢性阻塞性肺疾病胃十二指肠溃疡脑梗死非溶栓治疗支气管肺炎（儿童）带状疱疹急性心肌梗死急性心力衰竭围甲状腺切除术手术半月板摘除术期预子宫摘除术防感乳腺手术染病种分类专家组组长临床路径临床路径临床路径临床路径临床路径临床路径何玉辉临床路径临床路径临床路径常成兰临床路径临床路径临床路径临床路径临床路径王红临床路径临床路径临床路径马全贵、赵辉孟永刚、张磊胡旭桦单病种单病种单病种古鲁哈孜、薛俊联、单病种赵辉单病种单病种刘宏、魏光青、常成兰、张秀珍、林雪、张玮庭杨春红、王国江、玛依拉、贾春花、宗新华、于晓红、张薛、幸兵芬薛俊联、马全贵、马福生卢瑛、米丽达、于晓红古鲁哈孜刘宏、魏光青、张学玲、王靓专家组成员翼状胬肉切除+干细胞移植手术临床路径朱鸿雁张新惠（三）临床路径与单病种质量指导评价小组组长：王红
成员：何玉辉、张孝超、古鲁哈孜、张新惠、朱新玉、赵辉、周蓉、朱鸿雁、常成兰、张玮庭
（四）科室临床路径（或单病种）实施小组
科室内一科内二科内四科内五科内六科普外科骨科外三科妇科产科儿科五官科皮肤科组长张新惠玛依拉杨春红王国江贾春花副组长成员个案管理员胡旭桦葛新春宗新华魏亚丽张旭红魏光青周建设李乐张亚男崔国泓袁胜勇刘丽娜许明明柯云华胡旭桦、孟永刚、霍芳李秋梅葛新春、周胜利、雷雪琴李斌霞宗新华、赵倩、夏绪梅苏海燕魏亚丽、周江敏、孟兴宇吴维萍宋艳红张旭红邱桂群魏光青古鲁哈孜赵攀、王磊、李明晶孙彦萍薛俊联刘宏常成兰卢瑛于晓红朱鸿雁幸兵芬张利周建设、丁涌、鲍琴赵玲李乐、张子陆、白晓燕郑伶莉张亚男、李娜、丁立岩魏忠艳崔国泓、牛晓红、宁海霞荣翠花袁胜勇、孙永峰、潘多娟张芳刘丽娜、潘多华马生秀努尔古丽、许明明、刘婷三、工作职责
（一）临床路径与单病种质量管理委员会职责1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度；2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径与单病种病种；4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标；5、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作；6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。（二）临床路径与单病种质量管理专家组职责
1、根据实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量管理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；
2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量控制标准。
（三）临床路径与单病种质量指导评价小组职责1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导；2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序；3、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析；
4、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。（四）科室临床路径（或单病种）实施小组职责
1、负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控制表；
3、结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单病种）质量控制表的修订建议；
4、参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（五）个案管理员职责
1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；2、牵头临床路径文本（或单病种）质量控制表的起草工作；3、指导每日临床路径（或单病种）质量控制表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量控制表格的正确填写，加强与患者的沟通；
4、根据临床路径（或单病种）实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径（或单病种）质量控制表修订的建议，并向实施小组报告。
（六）科室和相关部门职责
1、执行科室：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。
2、医务处：负责监督临床路径（或单病种）质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据临床路径（或单病种）质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用对照组方法进行定期效果评估。
3、病案室：负责监督临床路径（或单病种）的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室临床路径（或单病种）上报的病案统计和调阅工作。
4、网络中心：协助解决各病区临床路径（或单病种）上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取临床路径（或单病种）上报的相关数据。
5、护理部：组织制定临床路径（或单病种）护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。
6、院感办：深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时间。
7、药剂科：制定临床路径（或单病种）的用药规范，并负责监督。
8、麻醉科：负责制定临床路径（或单病种）手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。
9、临床医生：确认病人是否进入临床路径（或单病种）质控管理，并在医嘱中注明；临床路径（或单病种）质量控制表内治疗项目的确定、计划和执行；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价，加强质量管理与控制，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎管理的预期进度。
10、护士：准备好临床路径（或单病种）质量控制表格、送发检验单等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和协调病人按时完成项目；记录和评价是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院计划；有变异时，及时向医生和护士长讨论并加以处理；加强护理质控。
四、临床路径（或单病种）的确定与制订（一）选择实施临床路径（或单病种）的病种1、常见病、多发病；
2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
3、优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径（或单病种）推
荐参考文本或质量控制表格的病种。
（二）临床路径（或单病种）诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目
医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
（三）临床路径文本包括医师版临床路径表单和患者版临床路径告知单，单病种质量控制指标和质量控制表格。
1、医师版临床路径表单
医师版临床路径表单是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来（附件1）。
2、患者版临床路径告知单
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单（附件2）。
3、临床路径实施流程图（附件3）4、单病种质量控制指标
单病种质量控制指标包括诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标（附件4）
5、单病种质量控制表格包括患者信息、诊疗时间、过程质量、结果质量（附件5）。
五、临床路径（或单病种）的实施（一）临床路径（或单病种）实施流程
1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径（或单病种）的准入评估；
2、符合准入标准的，按照临床路径（或单病种）确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表（或单病种质量控制表格）开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
5、医师版临床路径表单（或单病种质量控制表格）中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
（二）进入临床路径（或单病种）的患者应当满足的条件诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程（或单病种质量控制表格）和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径（或单病种）的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径（或单病种）：
1、在实施临床路径（或单病种）的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2、在实施临床路径（或单病种）的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径（或单病种）的；
3、发现患者因诊断有误而进入临床路径（或单病种）的；4、其他严重影响临床路径（或单病种）实施的情况。（三）临床路径（或单病种）变异的处理
临床路径（或单病种）变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径（或单病种）程序或在临床路径（或单病种）接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表（或单病种质量控制表格）中，记录应当真实、准确、简明。
2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径（或单病种）中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
六、临床路径（或单病种）评价与改进
（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径（或单病种）实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
（二）实施过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本（或单病种质量控制表格）的制订、临床路径（或单病种）实施的记录、临床路径表（或单病种质量控制表格）的填写、患者退出临床路径（或单病种）的记录等。
（三）手术患者的临床路径（或单病种）实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
（四）非手术患者的临床路径（或单病种）实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
七、工作目标
通过学习和实践18个临床路径和6个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院信息化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医疗服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范临床路径和单病种的临床医疗行为，争取半年内18个临床路径和6个单病种的过程（核心）质量指标总体达到《二级综合医院评审标准实施细则》要求的A级标准。
八、临床路径与单病种质量管理办法
（一）临床路径与单病种质量管理：是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响临床路径与单病种质量管理的顺利完成。如何保证临床路径与单病种质量的控制尽快达到《二级综合医院评审标准实施细则》要求的A级标准，需要各科
室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及职能后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。
1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析科室工作中存在的未能达到临床路径与单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定临床路径与单病种质量管理的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。
2、逐步建立和完善我院临床路径与单病种质量控制体系。（1）由医务处协同临床路径与单病种质量管理专家组，负责临床路径与单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。
（2）加强临床路径与单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据已经制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。
（3）各临床科室要高度重视临床路径与单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成临床路径与单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写临床路径与单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床路径与单病种质量管理工作顺利开展。
（二）实施流程
1、患者入院时，接诊医师对照相应病种的临床路径与单病种诊断依据,一旦明确诊断则纳入临床路径与单病种质量管理，将“临床路径表单与单病种质量控制表格”置于病历首页前夹入病历。
2、主管医师、护士在病历书写同时，应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理，并填写“临床路径表单与单病种质量控制表格”，不得缺项。
3、患者出院时，主管医师负责填写该患者的“临床路径表单与
单病种质量控制表格”，汇总后交科室个案管理员。个案管理员每个月3日前将上一月报表的纸质版和电子版上报医务处；患者病历归档病案室，“病种质量汇总表”由科室个案管理员负责收集、整理、存档在本科室。
（三）临床路径与单病种质量控制的主要措施
1、按照卫生部制定的临床路径与单病种管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。
2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。4、合理用药、控制院内感染。5、加强危重病人和围手术期病人管理。6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。九、实施临床路径与单病种质控管理的配套规定
（一）规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期抗菌药物使用管理规定》和我院《抗生素分级使用制度》执行，改善抗菌药物使用不规范状况。
（二）加强危重病人和围手术期病人管理，实行危重、疑难病人讨论制度和重大手术、高风险手术审批制度。
（三）控制院内感染。医院感染管理按院感办要求执行。（四）临床路径与单病种护理质量控制标准由护理部制定下发执行。
十、工作要求
（一）提高认识。各有关科室务必要认真学习有关规定，严格遵
照要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量控制管理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。
（二）强化监管。临床路径与单病种质控管理实行“检查、备案和督查”制度。管理委员会每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种各项指标的变动情况，进行病种质控管理效果评价。
（三）加强监督。院内公布试点科室、试点病种和流程，设举报投诉电话，定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息并在全院及时通报。
（四）严格考核。临床路径与单病种质控管理考评结果与责任人及科室职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。对跨科室收治病人未按专科专治原则，或未按规定执行临床路径与单病种质控的个人和科室按照医院相关规定处罚。
本方案于201*年12月1日开始执行。附件1：临床路径表单（医师版）附件2：患者临床路径告知单（患者版）附件3：临床路径实施流程图附件4：单病种质量控制指标附件5：单病种质量控制表附件6：单病种质量控制统计表附件7：单病种质量控制汇总表（月报）附件8：医院临床路径与单病种管理制度
附件9：医院临床路径与单病种质量管理考核评价表附件10：医院临床路径与单病种质量奖惩办法
呼图壁县人民医院
二一二年十一月二十日
附件1
××××临床路径表单（医师版）
适用对象：患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：天日期主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情□无□有，原因：变异1、记录2、护士签名医师签名
13住院第1天（手术日）住院第2天（手术日或术后第1天）□无□有，原因：1、2、白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班附件2
××××患者诊疗计划告知书（患者版）
您好！欢迎您到呼图壁县人民医院××科就诊！
为了提高我们的医疗工作质量和效率，为您提供更全面、更系统的医疗护理服务，我科对需××××的患者引入了当前临床路径的管理方式，从您入院开始，每天都有一个详细的诊疗计划，从而保证我们服务的完整性、系统性和科学性。同时需要您及家属紧密配合，使诊疗计划顺利完成。
本次××××住院，预计您的住院时间约为××天，住院期间诊疗计划为：
第一阶段：即××阶段，为了使您能够顺利进行××××治疗，在这个阶段里，您需要配合完成××××的检验和检查，比如您需要查××××等，医生会向您询问一些情况并为您查体，您需要配合完成××××同意书等签字手续，医护人员还会向您介绍我科的一些基本情况、病房制度等。
第二阶段：即××阶段，在这个时期，您将进行××××治疗，请您不要紧张，我们有经验丰富的临床医师和先进的仪器设备，还会对您定时进行有关生命体征的监测，请您遵照医护人员的安排，配合治疗。
第三阶段：即××阶段，为了使您早日康复，在这个阶段里，您将继续××××，医护人员将向您详细说明饮食、活动、处置等注意事项，进行营养指导，介绍办理出院手续的方法和程序，出院后应该注意的事项以及来我科复诊的时间等。只要您没有其他不适的反应，您就可以准备办理出院了。
希望您把满意带走，把宝贵的意见和建议留下！祝您平安、健康！
如您已了解以上内容，请签字：年月日
呼图壁县人民医院××科
附件3
临床路径实施流程图
患者临床路径准入标准进入临床路径的患者医疗计划护理人员下发患者版临床路径告知单护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测变异分析与记录
临床路径退出标准
部分退出临床路径
依据出院标准及时出院分析变异原因、提出改进建议
15附件4
单病种质量控制指标
国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
一、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1、到院30分钟内实施溶栓治疗；2、到院90分钟内实施PCI治疗；
3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用。（十）患者对服务满意度评价结果。
二、急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）
（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。
（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。
（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。
（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者对服务满意度评价结果。三、围手术期预防感染质量控制指标
（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；
（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；
（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：
1、甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.52、半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6
3、子宫摘除术ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.74、乳腺手术：ICD-9-CM-3:85.4
附件5
单病种急性心梗死质量控制表1、单病种急性心梗死质量控制表
报告医生：报告时间：年月日时分AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死第一诊断（主要诊断）BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断患者信息ICD-10（三位码）：诊断名称：诊断名称：（次要诊断）ICD-10（三位码）：住院号：出生日期：年月日姓名：费用支付方式A公费医疗B基本医疗保险A门诊B急诊入院途径C院内临床科室转科D外院转入CC商业保险D自费E其他到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具日时分发病时间：年月日时分到达急诊科或门诊时间：年月或本院转科时间：年月日时分入院日期：年月日时分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）：年月日时分：年月日时分诊疗时间确诊（NSTEMI的时间）溶栓开始时间：年月日时分未执行溶栓PCI开始时间：年月日时分未执行PCIPCI完成时间：年月日时分PCI完成时间：年月日时出院日期：年月日时1.1即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹过程质量林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3或使用氯吡格雷首剂时间：年月日时分1.4或使用其他抗血小板药首剂时间：年月日时分AMI-2：实施2.1X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否左心室功能评价2.2CDFA评价（首次）2.2.1LVEF测量值：%2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4肺动脉高压A是B否2.2.5肺动脉收缩压：mmHg2.2.6评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行2.3危险评分方法(STEMI)0-14分（入院48小时内最高值）A2分：年龄65-74岁B3分：年龄≥75岁C1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D3分：入院时收缩压＜100mmHgE2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分级)Ⅱ-Ⅳ级G1分：体重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h总分值：（请输入数字）2.4危险评分方法(NSTEMI)0-7分（入院48小时内最高值）A1分：年龄≥65岁B1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟）C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F1分：ST段偏离基线≥0.5mmG1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：（请输入数字）2.5NSTEMI危险分层A低危险组B中危险组C高危险组AMI-3.1溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）3.1.1溶栓治疗的适应证Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时，年龄<75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次／分钟）患者治疗意义更大。Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。3.1.2有溶栓禁忌症1-13（在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2）A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。B颅内肿瘤。C近期（2-4周）活动性内脏出血（月经除外）。D可疑主动脉夹层。E入院时严重且未控制的高血压（>180／110mmHg）或慢性严重高血压病史。F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2-3），已知有出血倾向。G近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏。H近期（<3周）外科大手术。I近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。J曾使用链激酶（尤其5天-2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。K妊娠。L活动性消化性溃疡。M其他3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：医师主治医师副主任医师主任医师3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入A是B否3.1.4再灌注治疗延迟主要原因A全身情况B技术、设备C经济D知情同意E医院管理系统（制度、流程）F其他（>30分钟）3.1.5效果判定（溶栓治疗后120分）A胸痛明显减轻，ST段显著回落B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1直接PCI的适应证ⅠAⅠBⅡaⅡb其他3.2.2补救性PCIA对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血心肌，从而改善生存率和心功能。B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0-2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。C其他3.2.3PCI适应症判定医师医师主治医师副主任医师主任医师3.2.3.1冠脉造影病变血管主要位置LADLCXRCALM3.2.3.2主要血管狭窄程度3.2.5.1PCI主要靶血管LMLM-LADLM-LCXLM-中间支LCXRCALAD中间支3.2.5.2术毕TIMI血流恢复程度0级1级2级3级3.2.6PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因全身情况技术、设备经济知情同意医院管理系统（包含制度、流程）其他3.2.7PCI与溶栓后并发症脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉瘘其他动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症3.2.8心梗并发症治疗升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院3.3.1医院自身原因A不具备心脏导管室设置标准B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其他3.3.3实际转院时间年月日时分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）4.1阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无4.1.1住院24小时内使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小时之后使用阿司匹林A是B否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌1.阿司匹林过敏2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血3.华法林或Coumadin作为预防用药4.医师记有不给予阿司匹林的其他原因4.2.1住院24小时之内使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小时之后使用氯吡格雷A是B否
22禁忌症者）4.2或用氯吡格雷4.3β-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1住院24小时内使用β-阻滞剂A是B否4.3.2β受体阻滞剂治疗的禁忌证为A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级)D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他4.3.3相对禁忌证为A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.4.1住院24小时内使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小时之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌证AAMI急性期动脉收缩压<90mmHgB临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等4.5他汀类药物4.5.1住院24小时内使用A是B否4.5.2住院24小时之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）AMI-6：出院后使用阿司
5.1阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.2或氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.3β-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.4ACEI/ARB（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.5他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否6.1阿司匹林出院以后，带药继续使用：A是B否6.2或氯吡格雷出院以后，带药继续使用：A是B否匹林、β阻6.3β-阻滞剂出院以后，带药继续使用：A是B否滞剂、6.4ACEI/ARB出院以后，带药继续使用：A是B否ACEI/ARB、6.5他汀类药物出院以后，带药继续使用：A是B否他汀类药物有明示（无禁忌症者）7.1健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等）A是B否7.2控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制）A是B否7.3坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”）A方案(1)阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2)血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级）；B方案(1)β受体阻滞剂（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；AMI-7：为患者提供健康教育B方案(2)血压控制（Bloodpressurecontrol）：目标1000mg）就控制125/75mmHg；C方案(1)降低胆固醇（Cholesterollowing）：首要目标:LDL-C2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL)，待降低LDL后，考虑β类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸的摄取；TG5.7mmol/L(500mg/dL)，β类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL；C方案(2)戒烟（Cigarettequiting）；D方案(1)控制糖尿病（Diabetescontrol）：FPG5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc6.0-7.0%；D方案(2)限制饮食（Diet）：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）；E方案(2)健康教育（Education）8.1住院费用：总计住院费用：元药费：元8.2住院天数住院天8.3诊疗结果A痊愈B好转C无效D自动出院E死亡-呼吸循环衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡-脑梗死I死亡-冠状动脉破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔L死亡-心脏破裂M其他8.4患者出院时状态A生命体征稳定B血液动力学稳定C心电学稳定D心功能稳定E心肌缺血控制F曾有心跳骤停/心肺复苏G择期PCIH择期CABGI其他状态AMI-8：平均结果质量住院日/住院费用8.5风险因素（既往史）A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院时去向A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他2、单病种急性心力衰竭质量控制表
报告医生：报告时间：年月日时分患者信第一诊断（主要诊断）第二诊断（次要诊断）AICD-10I05-I09，+I50慢性风湿心脏病+心力衰竭BICD-10I11-I13，+I50高血压病+心力衰竭CICD-10I20-I25，+I50缺血性心脏病+心力衰竭ICD-10（三位码）：ICD-10（三位码）：诊断名称：诊断名称：姓名：A门诊B急诊C院内入院途径临床科室转科D外院转入息住院号：费用出生日期：年月日A公费医疗B基本医疗保险支付方式CC商业保险D自费E其他到院交通工具A救护车B出租车或自家车C其他交通工具D不明到达急诊科或门诊时间：年月日时分发病时间：年月日时分诊疗时间出院日期：年月日入院日期：年月日或本院转科时间：年月日时分心脏再同步化治疗：年月日时分（CRT）ICD的时间：年月日时分（埋藏式心律转复除颤器）1.1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水肿A是B否1.2CDFA评价（首次）1.2.1LVEF测量值：%（请输入数字）1.2.2左室舒张末内径测量值：毫米（请输入数字）1.2.3左室室壁瘤A是B否过程质量1.3NYHA心功能分级Ⅰ级，日常活动无心衰症状Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级，在休息时出现心衰症状
261.2.4肺动脉高压A是B否HF-1：实施左心室功能评价1.2.5肺动脉收缩压：mmHg（请输入数字）1.2.6评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行1.46分钟步行试验距离＜150m为重度心衰150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰2.1利尿剂+钾剂禁忌症是否（确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药2.3延迟治疗原因A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他3.1ACE/ARB治疗禁忌症（确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）AAMI急性期动脉收缩压<90mmHgB临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐>265μmol/L）HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其他3.2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药3.3延迟治疗原因A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他4.1β受体阻滞剂治疗的禁忌证为（确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）HF-4：到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症，若无副作用）A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100mmHgC中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证
A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他4.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药4.4延迟治疗原因A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他5.1适用A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ级患者CAMI后并发心衰D且LVEF＜44%的患者亦可应用E其他5.2主要风险因素（在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6）A血肌酐浓度应在176.8（女性）-221.0（男性）μmol/LHF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）（2.0-2.5mg/dl）以下B血钾低于5.1mmol/LC其他5.3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药5.4延迟治疗原因A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适6.1利尿剂+钾剂A是B否6.2ACEI/ARB禁忌证A是B否6.3β-阻滞剂A是B否应症，若无副作用）有明示6.4醛固酮拮抗剂A是B否HF-7：出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适7.1利尿剂+钾剂A是B否7.2ACEI/ARB剂A是B否7.3β-阻滞剂A是B否应症，若无副作用）有明示7.4醛固酮拮抗剂A是B否HF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接8.1心脏再同步化治疗（CRT）ALVEF≤35%，窦性节律B左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前进入HF-9）标准为QRS波群>120ms）（Ⅰ类，A级）。C在确认未执行后，可以直接进入HF-98.2埋藏式心律转复除颤器ICD适应症A心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防（Ⅰ类推荐，证据级别：A）B缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据级别：A）C非缺血性心脏病患者，LVEFC≤30%,长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据级别：B）8.3患者获得（CRT）治疗日期8.3.1编码ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D）ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P）8.3.2患者实际获得治疗日期：年月日8.3.3决定指征医师职称：医师主治医师副主任医师主任医师8.3.4操作医师职称：医师主治医师副主任医师主任医师9.1入院评估内容有记录1.正确评估患者心功能情况和自理程度HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病（心肌损伤感染，酒精或毒品）或心脏负荷过重心脏病（如血压高、肾脏病、糖尿病
或先心病、甲亢、贫血等）的指导，病历中有记录2.限盐、适量饮食、控制液体入量3.戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生9.4出院指导实施有记录1.定期随诊和密切观察2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化10.1住院费用：总计住院费用：元药费：元10.2住院天数住院天10.3诊疗结果痊愈好转无效死亡心源性死亡10.4风险因素(既往史)A年龄65岁以上B糖尿病（DM）和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或HF-10：住院结果质量日/住院费用透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严重心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依赖/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院时去向A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他3、单病种围手术期预防感染质量控制表
报告医生：报告时间：年月日时分姓名：患者信息费用支付方方式住院号：A公费医疗B基本医疗保出生日期：年月日入院A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入险C商业保险D自费途径E其他发病日期：年月日诊疗时间入院日期：年月日出院日期：年月日手术起始时间：年月日时分手术终止时间：年月日时分手术名称与ICD-9-CM-3编码过程质量○甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5○半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6，○子宫摘除术ICD-9-CM-3:68.3；68.4；68.5；68.6；68.7○乳腺手术ICD9-CM-3：85.4A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）抗菌药物选择B多西环素（强力霉素）C大环内酯类D第一代或第二代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）E喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）Fβ-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等）G其他H不使用抗生素A在病历中的主要诊断与次要诊断中为感染者B有记录显示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进选用其他抗抗程程中菌药物的因素素C临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌症D甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构可选用去甲万古霉素预防感染
E其他手术前抗菌药物进入体内时间（计A手术切皮前30min；B手术切片前1h算以麻醉记录单时间为准）使用首次抗菌药物治疗途径手术时间术中追加用药C手术切皮前1.5h；D手术切皮前2h；AimBivCivgttDpoA≤3小时B≥3小时术中出血量A≤1500mlB≥1500mlA术中给予第二剂抗菌药物B术中未追加用药术后预防性抗菌A术后24小时内结束使用；B术后48小时内结束使用；药结束使用时间C术后72小时内结束使用；D术后96小时内结束使用；E术后120小时内结束使用；F术后120小时后继续使用；术后72小时之后继续使用原因A在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素B术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者D临床医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者E病程记录中有上级医生（高级职称）认定继续用药的其他原因手术野皮肤准备方式A手工削刀刮毛B电动刮刀C清洁D脱毛剂E清洁+刮毛+无菌巾包裹F不作手术术野准备G其他方式手术切口愈合情况疗效结果质量AⅠ/甲愈合BⅠ/乙愈合CⅠ/丙愈合DⅡ/甲愈合EⅡ/乙愈合FⅡ/丙愈合G深部感染A住院B转科C死亡D自动出院住院天数：_______天住院费用总计住院费______元药费_____元手术费_______元附件6
单病种质量控制统计表
确诊病种名称姓名出生年月住院天数住院天数入院时间出院时间住院总费用治疗费药费费用手术费耗材费检验费医学影像费其他痊愈好转诊疗结果无效有无并发症死亡科室：主任签字：上报日期：
性别科别死亡时间：死亡原因：附件7
单病种质量控制汇总表（月报）姓名性别年龄住院号出院诊断是否符合是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□住院医疗预后天数费用（治愈/好转/致残/死亡）科主任：日期：
附件8
呼图壁县人民医院
临床路径与单病种管理制度
根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》和《单病种质量控制指标》的要求，现制定我院临床路径与单病种管理制度。
一、为提高医疗质量，保障医疗安全，指导我院开展临床路径与单病种管理工作，制定本制度。
二、我院成立临床路径与单病种管理委员会、临床路径与单病种质量管理专家组、临床路径与单病种质量指导评价小组。实施临床路径与单病种的临床科室成立科室临床路径与单病种实施小组。
（一）临床路径管理与单病种委员会
由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能部门主任及临床专家任成员。管理委员会履行以下职责：
1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度；2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径与单病种病种；4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标；5、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作；6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。（二）临床路径与单病种质量管理专家组
由分管医疗工作的副院长及相关科室主任担任组长，各临床及医技科室主任、相关职能部门主任及临床专家任成员。专家组履行以下职责：
1、根据实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量管理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；
2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量控制标准。
（三）临床路径与单病种质量指导评价小组
临床路径与单病种质量指导评价小组由分管医疗工作的副院长
任组长，相关职能部门（医务处、护理部、质控科等）负责人和部分专家任成员。指导评价小组日常工作由医务处负责。指导评价小组履行以下职责：
1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导；2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序；3、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。（四）科室临床路径（或单病种）实施小组
科室临床路径（或单病种）实施小组由科主任任组长、护士长任副组长，部分医生、护士任组员。
1、实施临床路径（或单病种）的科室应当具备以下条件：（1）具备以病人为中心的服务标准；
（2）临床路径文本与单病种评价指标所列诊疗项目的可行性、连续性有保障；
（3）有良好的流程管理文本和训练；（4）关键环节具有质控保障；
（5）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。2、实施小组履行以下职责：
（1）负责临床路径（或单病种）相关资料的收集、记录和整理；（2）负责提出科室临床路径（或单病种）病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本（或单病种）质量控制表；
（3）结合临床路径（或单病种）实施情况，提出临床路径文本（或单病种）质量控制表的修订建议；
（4）参与临床路径（或单病种）的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径（或单病种）实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（5）科室临床路径（或单病种）实施小组设立个案管理员，由临床科室具有主治或高年资住院医师以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：
①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；②牵头临床路径文本（或单病种）质量控制表的起草工作；③指导每日临床路径（或单病种）质量控制表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量控制表格的正确填写，加强与患者的沟通；
④根据临床路径（或单病种）实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径（或单病种）质量控制表修订的建议，并向实施小组报告。
三、选择实施临床路径（或单病种）的病种原则1、常见病、多发病；
2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
3、优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径（或单病种）推荐参考文本或质量控制表格的病种。
四、临床路径（或单病种）诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目
医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
五、根据我院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径（或单病种）标准、诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。
循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径（或单病种）的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。
六、临床路径（或单病种）文本包括医师版临床路径表单、患者版临床路径告知单、单病种质量控制指标和质量控制表格。（一）临床路径表单（医师版）：见《临床路径与单病种质量管
理工作实施方案》附件1
（二）临床路径告知单（患者版）：见《临床路径与单病种质量管理工作实施方案》附件2
（三）单病种质量控制指标：见《临床路径与单病种质量管理工作实施方案》附件4
（四）单病种质量控制表：见《临床路径与单病种质量管理工作实施方案》附件5
七、医务处负责临床路径（或单病种）实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：
（一）临床路径与单病种基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径与单病种主要内容、实施方法和评价制度。八、临床路径实施流程：见《临床路径与单病种质量管理工作实施方案》附件3
九、我院设立紧急情况警告值管理制度。
警告值是指患者在临床路径（或单病种）实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。
十、临床路径（或单病种）工作的过程管理：
实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医务处。医务处每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径（或单病种）实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报医务处。
十一、加强临床路径（或单病种）管理与医院信息系统的衔接，建立临床路径信息管理系统和单病种质控上报渠道。
附件9呼图壁县人民医院临床路径与单病种质量管理考核评价表
科室：检查人：检查日期：年月日检查内容成立临床路径（或单病种）实组织施小组制度（10分）查看相关制度及文件的保存培训科室参加医院培训和学习学习（20科室培训与交流分）临床组织学习考核患者准入和退出标准医护是否严格按照要求实施诊疗路径实施（50分）患者入路径（或单病种）率是否≥80%，出径率是否≥70%退出路径（或单病种）病例是否讨论病种患者宣教工作整合医疗资源，促工作实施评估每月3日前上报科室资料总结（20患者变异情况分析总结及建议分）针对变异情况有自查修订意见分值5分检查方法查看临床路径（或单病种）实施小组文本；提问一名查看科室管理制度；查看医院下发的相关文件是否保5分患者信息登记等10分核对医院培训签到表7分3分5分查看培训记录，科室每月至少组织1次培训和交流查看科室组织学习资料、考核试卷提问医护人员是否知晓本科室患者准入和退出标准无原因有一人一次不参加扣2分，主要人员不参加扣3分没有培训记录扣7分，记录不全扣3分无学习资料或试卷扣3分不知道扣5分，回答不全扣2分不合理增加或减少的项目未作记录一次扣3分，虚报变异原因的一次扣5分入路径（或单病种）率不达标扣5分，该入路径没有入路径一次扣2分无记录扣5分，无讨论登记扣3分，记录不全扣1分未对患者宣教1例扣2分未对存在的问题提出可行的措施扣1-5分，提出措施未执行扣1-5分不按时上报扣5分，资料不全扣3分，不准确扣2分无本月书面路径变异总结扣10分，内容不全扣5分，未做到持续改进扣5分未对表单的不合理项目及时进行修订的扣5分医护人员是否知晓医院及科室临床路径组织机构分级组织机构扣1分无管理制度扣1分，无文件保存扣1分；无实施存；查看临床路径（或单病种）实施小组活动登记本、小组活动记录、患者信息登记各扣1分扣分方法无小组名单扣2分；无小组职责扣2分；不熟悉扣分理由得分15分通过信息系统和下科室对出院病历信息调查10分5分5分10分5分10分5分调取本月病种患者数量及入路径（或单病种）患者数量及完成数如有退出患者，查看科室活动登记本是否有记录并进行讨论到病房询问患者调查科室是否就路径（或单病种）执行过程中存在的问题，整合并利用医疗资源，提出应对措施查看上报科室资料完整性和准确性查看每月变异情况总结及建议的书面记录，是否持续改进查看有无对表单的修改内容及相关记录附件10
呼图壁县人民医院
临床路径与单病种质量奖惩办法
各科室：
为进一步提高医疗质量，规范诊疗行为，保证医疗安全，顺利推进临床路径与单病种管理工作开展，经医院临床路径与单病种质量管理委员会研究，特制定医院临床路径与单病种质量管理奖惩办法。
一、临床路径与单病种实施要求及检查流程
1、各临床科室确定的病种，原则上凡符合进入临床路径或单病种的病例，必须进入。顺利完成路径（或单病种）或变异未退出病例，在病程记录后必须附有已执行的临床路径表单、变异记录单、单病种质量控制表，由科室每月统一收集，与每月月报表同时报医务处。变异、退出路径（或单病种）病例在病程记录中要有科室实施小组讨论分析。
2、各临床科室于次月3日前，由个案管理员上报临床路径病种登记表、临床路径病种相关非特异性指标月评估表、未进入临床路径病种登记表、临床路径变异退出登记表和单病种质量控制统计表及单病种质量控制汇总月报表。医务处根据报表抽调临床路径（或单病种）病历进行检查。
3、医务处根据上级卫生行政部门相关规定，检查临床路径表单和单病种质量控制表执行情况是否与病程记录内容相一致，确定临床路径（或单病种）实施的正确性和真实性。
4、临床路径软件目前已完善，软件暂时对单病种未开放的科室要求人工打印单病种质量控制统计表及单病种质量控制汇总月报表并签字。
二、奖惩办法
1、对临床路径（或单病种）执行完整或执行中有变异但未退出的病例，经医务处审查合格后，每例给予完成路径（或单病种）医师100元奖励。
2、次月3日前临床科室未上报相关病种资料的，给予个案管理员100元罚款。
3、符合进入临床路径（或单病种）标准，但未进入的病例，由我院临床路径与单病种质量指导评价小组讨论确定后，每例给予相应科室100元罚款。
4、对进入临床路径（或单病种）病例，因经治医生或相关科室的个人原因导致退出的，每份给予100元罚款。
5、经核实，临床路径（或单病种）表单执行与病程记录中执行内容不一致，内容混乱的病历，视为虚假病历，按照丙级病历处罚。
6、医务处每月按照《医院临床路径与单病种质量管理考核评价表》（附件9）内容考核科室，满分100分，奖励执行科室主任300元，每低1分，扣罚50元。
7、医务处根据各科室开展临床路径（或单病种）病种，对第一诊断为路径（或单病种）病种数的病例进行统计，计算入路径率。每月通报入路径率倒数前3名的科室。
本办法自201*年12月1日起执行。
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