区医保局医疗保障基金监管工作总结及明年工作计划
xxxx年是新时代医保工作全面启程、整体发力的第一年。我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求，以保障广大参保人员的医疗待遇为核心，强化基金监管措施，优化经办服务水平，全力打造“智慧医保、公平医保、阳光医保、满意医保、责任医保”，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。现将xxxx年工作开展情况总结如下：
一、xxxx年参保及基金运行情况。
1.医疗保险：截止目前，全区基本医疗保险参保人数为xxxxxx人，（其中城镇职工参保人数为xxxxx人，城乡居民参保人数为xxxxxx）。城镇职工基本医疗保险收入xxxxx.xx万元，待遇支付xxxxx.xx万元（其中住院支付xxxx人次，住院基金支付xxxx.xx万元）；城乡居民基本医疗保险基金收入xxxxx.xx万元，待遇支付xxxxx.x万元（其中住院支付xxxxx人次，住院基金支付xxxxx.xx万元）。其他医疗保险基金收入xxx.xx万元，待遇支出xxx.xx万元。
2.生育保险：截止目前，全区生育保险参保职工xxxxx人，收入xxx.xx万元，共有xxx名参保人员享受生育保险待遇，支付生育保险待遇xxx.xx万元。
3.医疗救助：xxxx年x月至xx月底，全区贫困对象享受医疗救助xxxx人次，支付救助资金xxx.xx万元（其中城市贫困对象享受xxx人次，支付医疗救助资金xxx.xx万元；农村贫困对象享受xxxx人次，支付医疗救助资金xxx.xx万元，其中建档立卡对象享受xxx人次，支付医疗救助资金xx.xx万元）。
二、主要工作举措
（一） “打击欺诈骗保、维护基金安全”
将医疗保障基金监管作为首要工作任务，重拳出击，多措并举开展以医疗机构虚构医疗服务和零售药店串换项目为主要内容的打击欺诈骗保专项治理工作。
一是强化组织领导。成立了专项治理工作领导小组，制定了专项治理工作方案，明确了检查对象、检查方式、时间结点和工作要求，确保专项检查工作有序开展。
二是强化政策宣传。开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”主题宣传月活动，x月x日在市人民广场举行了集中宣传月启动仪式，采取张贴宣传海报、发放宣传折页、播放宣传片、短信群发以及通过微信公众号、xx新闻等方式，以“七进”活动（进社区、进农村、进“两定”机构、进企业、进商场影院、进机关、进家庭）为载体开展政策宣传，在全社会营造出了维护医保基金安全的良好氛围，提升了两定机构及参保人员法律意识。政策宣传月活动共悬挂横幅xxx余条，发放宣传海报xxxx余份，宣传资料上万份，群发短信x万余条，现场解答咨询群众xxxx余人次。
三是强化社会监督。设立了举报电话和举报信箱，出台了举报奖励办法，拓宽了监管渠道，聘请人大代表、政协委员、新闻记者及模范市民等xx余人作为医保义务监督员，同时曝光典型案例，构建了打击欺诈骗保行为的高压态势。
四是强化协议管理。扎实开展两定机构年检及准入工作，开展了xxxx年度两定机构考核年检工作，x家单位年检不合格退出定点，开展了xxxx年度两定机构准入评估工作，xx家门诊、药店评估合格纳入定点名单。开展了xx家村卫生室负责人医保政策及业务培训工作。强化定岗医师管理制度，对我区xxx名执业医师进行统一的培训及考核，考核合格后签订《x市定岗医师服务协议》，进行常态化管理。
五是强化专项行动。对全区xxx家定点医药机构进行全覆盖排查，查处定点医药机构xxx家，占定点医药机构总数的xx%，追回医保基金xxx.xx万余元，扣除违约金xx.xx万元，行政处罚xx.xx万元，暂停医保刷卡x家，解除定点协议x家。
（二）提升两个服务
1.提升经办服务水平，让数据多跑路，让百姓少跑腿。
大力开展“五型”政府建设，自xxxx年x月xx日起，免收xx区参保人员医保卡工本费。把参保登记业务从区人力资源市场搬迁至xx区行政审批局办理，参保登记和医药费报销集中办理，实现“只跑一次”。新增参保对象可申请办卡速递业务，足不出户，快递到家，真正实现“一次不跑”。
开通了xx区医疗保障局微信公众号，开发了医保政策查询；手机参保登记、缴费；医保三个目录查询，全国定点医疗机构查询，个人医保相关信息查询等功能。
做好异地就医登记备案和费用结算工作，简化办事流程，截止到xx月底，异地就医转院xxx人，异地就医结算xxx人，异地安置xxx人，减轻了患者医疗费用垫付压力。异地长期居住人员只需填写异地备案表、持身份证和社会保障卡开通到其所在的统筹地区，通过电话、微信、双向快递等渠道，实现异地备案业务办理“一次不跑”。
开展了门诊慢性病特殊病种评审。全年组织开展了x次门诊慢性病特殊病种评审工作，并针对城乡贫困人员开通了“绿色”通道。城镇职工享受门诊特殊病种待遇xxxx人，城镇居民享受门诊特殊病种待遇xxxx人，建档立卡贫困户门诊特殊病种xxx人。
做好基本医疗、医疗救助转移接续工作，减化申请材料，改进救助系统，截止到xx月底，累计办理医保关系转入xxx人，转出xx人，职工转退xxx人。将城镇近xxxx建档立卡对象纳入医疗保障五道保障线“一站式”结算。
2.提升健康扶贫服务能力，尽力而为、量力而行，充分发挥医保政策托底作用。
坚持问题导向，全力抓好中央和省委脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改工作，持续推进春季整改、夏季提升、秋冬巩固，全面落实各项医保扶贫政策，确保贫困户住院费用报销比例达到xx%的适度目标。在巩固农村医保健康扶贫工作的基础上，全面实施城镇脱贫解困医保扶贫工程。
截止到xx月底，农村建档立卡贫困人员参保人员xxxx人次，参保率xxx%，办理住院报销xxxx人次，累计总费用xxxx.xx万元（其中基本医保支付xxx.x万元；大病保险支付xx.xx万元；重大疾病商业补充险报销xx.x万元；民政医疗救助报销xxx.xx万元；政府兜底xx.xx万元。）城镇贫困人员参加医保xxxx人，参保率xxx%；住院报销xxxx人次，基本医保支付xxx.x万元，大病保险支付xx.x万元，医疗救助xxx万元。
全面优化医药费用报销流程，将贫困人员“先诊疗、后付费”及一站式结算定点医院范围扩大到市内所有三级公立医院；开通了门诊特殊慢性病种申报“绿色通道”，与卫健委、扶贫办联合，为贫困人员免费体检，现场发证；建立了信息共享机制，进一步压缩了零星医药费用报销拨付时限，确保xx个工作日拨付到位。
开展送药下乡暨义诊活动。为建档立卡户送去家庭常备药品药品及健康义诊。发放医保宣传册、宣传画、耐心地为村民讲解医保报销程序，让村民们进一步了解医保，享受医保带来的惠民政策，进一步提高村民健康意识。
（三）深化三项改革
1.医保智能监控系统改革。今年，我局被列为全市医保智能监控系统试点单位，我们建立了xx区医保智能监测中心，通过“互联网+医保”，采取在各定点医药机构安装实时视频监控、接入进销存系统等方式，来预防串换项目、超标准收费等医疗违规行为的发生。加强事前、事中监管，为医保基金的安全平稳运行提供保障。
2.医保支付方式改革。全面实行总额控费下的以按病种付费为主的复合付费方式，按“节约留用、超支分担”的原则，节约了医保基金xxx.x万元。创新支付方式，在x市第一人民医院开展了DRGS支付方式改革的试点工作，规范医疗行为，节约医疗成本，减轻百姓和基金的负担，解决看病难、看病贵的问题。
3.医保监管方式改革。不等不靠，主动作为，积极与相关单位沟通对接、争取支持，在全市县级医保部门当中率先办理了《行政执法主体资格证》。强化执法队伍建设，组建了专业稽核队伍，配备了执法专用车，配置了执法记录仪，现场执法检查全程录音录像，聘请了专业律师作为法律顾问，多次组织执法人员参加省市行政执法培训，并顺利通过执法资格考试。全面推行行政执法公示制度，严格持证上岗和亮证执法，对重大执法决定严格实行法制审核，目前办理行政处罚案件x件，无一例案件引起行政复议或行政诉讼。
（四）认真做好各项中心工作
全面完成区政府下达的招工任务；截止到xx月底，完成向上争资x.x亿元，超额完成护税协税、招商引资信息任务；全力做好新井冈山大桥西侧征地拆迁和荷洁村挂点扶贫工作。
三、xxxx年工作计划
1.继续推进DRGs支付方式改革，积极推动分级诊疗。在DRGs打折支付办法的基础上，推进定点医疗机构根据病种收治病人，有效避免医疗资源的浪费。
2.推进医保智能监控系统的建设，做到对定点医药机构，全方位、全流程、多角度的智能化管理，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医保基金监管工作取得新突破。
3.推进电子社保卡普及工作，开通门诊就医、药店购药微信支付，开通异地就医网上备案，切实方便参保群众就医。
4.建立部门联动联合惩戒机制。开展医保信用体系建设，将医保基金使用综合管理考核结果，作为定点医药机构、医保医师、药师评价的重要依据，与费用结算、协议管理、基金预付、质量保证金等挂钩。将欺诈骗保行为纳入信用管理综合体系，将查实的严重违规定点医药机构、医务人员和参保人员纳入黑名单，定期向社会公开，发挥联合惩戒的威慑力。
5.创新监管方式，建立医保基金监管专家库，积极引入商业保险机构、会计师事务所、审计事务所等第三方力量，逐步建立动态审核、智能筛查、财务审计机制，配合医保部门开展好入院管理、费用监控、异地调查、转诊治疗等医保基金使用全流程监管执法工作。在业务托管的基础上，逐步探索建立对第三方机构的绩效考核机制。
6.简化门诊特殊慢性病种经办流程。为保障患者及时就医用药，建议将门诊特殊慢性病Ⅰ类x种（系统性红斑儿狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血、血友病）、Ⅱ类x种（高血压、糖尿病、脑血管病（脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形）、癫痫、艾滋病、老年痴呆症部分病种三年有效期满后，无须重新提交资料申报评审，在xx区行政审批局医保窗口登记自动延续三年。
7.全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。
8.设立“xxxxx”政务服务热线医保专席，将区医保服务热线纳入区政务服务热线统一管理，更好地满足人民群众对医保服务的需要。
9.全面推进城乡居民医保门诊统筹，通过互助共济增强门诊保障能力，引导城乡居民合理利用卫生资源，逐步提高城乡居民普通门诊医疗待遇保障水平，切实减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担。
10.加大医保宣传培训力度。按照市医保局宣传培训工作的要求，分类开展业务培训，围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传。创新宣传形式，争取在省级及以上报刊、网站上稿，形成人人知晓、人人关注的浓厚氛围。
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