县医保局2021年医保工作开展情况总结报告
今年以来，xx县医疗保障工作在上级主管部门的精心指导和县委、县政府的正确领导下，坚持“五心医保 五星服务”的品牌创建思路，按照医疗保障重点工作总体部署，在做好疫情防控的前提下，始终把服务群众和保障民生摆在首位，通过不断完善制度建设和提升服务能力等方面全面助力医保民生提质增效，不断提高人民群众获得感和满意度，在医保得发展、群众得实惠、政府得民心三方面取得了明显成效，圆满地完成了本年度医保各项目标任务。现将工作开展情况汇报如下：
一、医保基金收支情况
1、收入情况
xxxx年我县城乡居民参合人数为xxxxxx人，征缴医保基金xxxxx.xx万元；职工参保人数xxxxx人，征缴基金xxxx万元；城镇职工长期护理保险参保人数xxxxx人，征缴基金xx.xxx万元。
2、支出情况
基本医保：城乡居民住院补偿xxxxx人次，医疗费用xxxxx.xx万元，基金支出xxxxx.xx万元，住院实际补偿比例xx.x%，政策范围内住院报销比例xx.x%；门诊xx.xx万人次，医疗费用xxxxx.xx万元，基金支出xxxx.xx万元。
大病保险：大病保险待补偿xxxxx人次，大病保险基金支付金额为xxxx.xx万元，合规费用报销比例达xx.x%。
医疗救助：共资助参保xxxxx人，资助金额xxxx.xx万元。其中资助建档立卡贫困人口参保人数xxxxx人。直接救助xxxxx人次，救助金额xxxx.xx万元。
职工医保：住院补偿xxxx人次，基金支出xxxx万元，慢性病门诊补偿xxxxx人次，基金支出xxx万元，大病保险支出xx万元。
护理保险：城镇职工长期护理保险补偿x人次，基金支出x.xx万元。
二、医保扶贫成效情况
扎实开展医保扶贫“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动，对贫困人口实行分类分档资助医保缴费，符合条件的尽快办理慢性病证，落实综合医保政策，实行“一站式”、“先诊疗后付费”结算模式。重点关注“三户一体”等存在致贫、返贫风险的群体，利用医保信息平台，主动筛查年度内个人负担医疗费用超过xxxx元的人员信息，按月向扶贫办反馈预警，防止因病致贫、因病返贫。积极稳慎落实健康脱贫综合医疗保障负面清单“双十条”，规范医疗机构诊疗行为，引导贫困人口合理就医。
xxxx年我县贫困人口住院总费用（含特殊慢性病门诊）xxxxx.xx万元，基本医保基金支付xxxxx.xx万元，大病保险基金支付xxxx.x万元，城乡医疗救助资金支付xxxx.xx万元，兜底资金支付xxx.xx万元，享受兜底xxxx人次，实际补偿比xx%；贫困人口慢性病总费用xxxx.xx万元，综合医保支出xxxx.x万元，“xxx”支付金额xxx.xx万元，补偿为xxxxx人次，实际报销比例xx.xx%。
为做好贫困人口慢性病管理服务，我县医保部门将此项工作纳入常态化管理，继续实施“零材料”申报和对行动不便困难群体开展上门鉴定工作，确保每一位贫困患者及时享受“xxx”政策带来的红利，截止xx月底，累计为全县贫困人口发放慢性病证xxxxx份。加强对慢性病证长期停用的建立了销号台帐，截至目前销号慢性病证退出xxxx人。做到贫困人口“参保应保全保、待遇应享尽享、慢病证应办速办、政策应知皆知、医疗救助应助早助”，为我县完成脱贫攻坚目标任务做出了贡献，被评选为全市健康扶贫先进单位。
三、基金监管开展情况
为巩固打击欺诈骗保高压态势，进一步加强对医药机构监管，出台实施方案，明确目标任务。发挥社会监督作用，县医保部门聘请xx位社会监督员，全方位开展医保监督。深入开展“两机构一账户”自查自纠，各定点医疗机构涉及自查自纠违规金额xx.xx万元。针对上级交办、群众投诉案件进行及时处理，截止目前为止，共累计检查定点医疗机构xx家，涉及违规总费用xxx.xx万元，并已全部追缴至基金账户。结合县委第三巡察组对县医保局开展巡查工作契机，与纪检监察部门对全县xx家定点药房协议履行情况开展了专项检查工作，约谈药店xx家。
四、乡镇组织建设情况。
xxxx年，我县率先在全市范围内建立健全了乡村两级医疗保障组织，更好地将医保服务延伸到群众身边，做到了乡、村两级医保有机构、有人员、有窗口、有制度、有经费，实现所有乡镇、村全覆盖。在此基础上，今年我县进一步优化县乡村三级医保职能，按照医保政务服务事项办理要求，简化事项办理流程，压缩办理时限，让群众享受到便捷、高效的医保服务，真正发挥三级医保组织能效。每月定期召开县乡村三级医保经办人员工作例会，着力解决全县医保服务工作中存在的困难和问题，不断优化医保服务质量。截止xx月底，乡村两级医保机构受理医保兑付材料xxxxx份，慢性病申报材料xxxx份，为困难患者代办购药服务xxx次。
五、疫情防控落实情况
严格贯彻落实国家、省、市新型冠状病毒感染的肺炎确诊病人医保政策，做好疑似患者医疗费用综合保障工作，确保患者不因费用问题影响就医；对收治病人的医疗机构提前拨付基金，减轻医疗机构垫资压力，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因支付政策影响救治；加大监管力度，对县内协议零售药店进行督查，打击囤积居奇、哄抬物价行为，做好疫情防控期间防疫物资保价稳价工作；全面落实疫情期间阶段性减征和缓缴职工基本医疗保险工作，减轻单位负担，助推复工复产。
六、落实民生保障情况
为进一步解民生之需，切实解决患者对特殊药品的购药需求，我县参照市医保中心特殊药品零售药店管理办法，确定xx有限公司xx分公司作为特殊药品供应定点零售药店，并对特殊药品开通即时结报，解决了群众购药跑路垫资的问题。针对疫情和汛情期间慢性病患者患者购药困难问题，县医保局协调乡镇卫生院组织开展慢性病药品代购服务，为辖区内购药困难的群众代购慢性病药品，保障参保人员的用药需求。对“xx+xx+X”种抗癌药品需求患者开通绿色通道，全面做到马上办、简化办、特事特办，确保疫情和汛情期间各项医保业务办理畅通无阻。
七、医保政策宣传情况
为进一步加大基本医保、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医疗保障等医保民生政策宣传，常态化深入各定点医药机构、十个乡镇和各村（社区），实行县乡村三级联动模式，就民生工程、医保扶贫等相关政策进行宣传，分乡镇召开培训会，并实地走访贫困患者，就政策落实情况进行回访，重点就群众关注的补偿政策、异地就医、报销流程、医保扶贫等政策进行重点讲解，消除群众疑虑，让百姓对政策弄懂、吃透，真正理解医保惠民政策，提高群众医保民生政策知晓率和满意度。截止目前，共计发放宣传海报xxxx多张，宣传折页xx万多份。
八、信息系统改造情况
率先启动市局下达的信息化建设工作任务，迅速组建信息化工作专班，按市局统一规划，县级两家通讯公司在规定时间内实现了县局机房与市局机房的专线联通。在不改变各定点机构（定点药房、村卫生院、医院）原网络的情况下，顺利地将原人社医保专网和原新农合网络融入市局医保专网，避免了各定点机构医保网络重复建设。在医保新信息系统升级切换期前，做好相关医护人员和结算人员的业务培训，及时在xx医保微信公众号上发布相关信息，合力引导舆情，确保了信息系统平稳过渡。主动商请县统计、公安、卫健、扶贫、民政、残联等部门提供数据，进行清洗筛查比对，初步建成全县全民参保数据库，优化医保缴费方式，实现网上缴费；探索医保基金兑付信息化，实现报销结果网上查询。强力推进医保电子凭证激活应用工作，全县激活率超过xx%，各定点药房应用率超过xx%，医疗机构应用面逐步扩大。
九、抓党建优服务情况
县局成立以来，始终坚持“抓党建引领、促业务提升、惠医保民生”，围绕“五心医保 五星服务”党建品牌创建，倡导“贴心服务、专心学习、耐心管理、齐心配合、清心办事”的工作理念，找准切入点，用好用活“积分制考评”活动载体，努力为参保群众提供“五星级”服务，被命名为全市基层党组织标准化规范化示范点。完成下属事业单位机构改革，设置xx县医疗保障服务中心和基金管理中心两个副科级事业单位，将原来两个单位人员优化重组，做到人岗相宜，人尽其才，人心相融。贯彻落实《x市医疗保障系统“新医保-心服务"服务品牌创建实施方案》的要求，扎实开展行风建设，严肃工作纪律，在医保经办窗口全面实施“好差评”制度，以“跑一次、不求人”为目标，逐项梳理经办窗口受理的业务，通过简化办事环节、精简申报材料、取消无谓证明，增加网上办事项目，让数据多跑路、群众少跑路。加强党风廉政建设，坚持业务与廉政“两手抓、两手硬”，打造与新时代医保公共服务要求相适应的专业队伍。
十、存在问题
随着医疗机构次均费用不断上涨及群众对健康意识的加强，医保基金支付压力大，存在透支风险；县域内医疗机构技术水平及服务能力问题，导致县域外就诊率居高不下，基金外流严重；随着保费的逐年提升，部分群众参保积极性不高；医疗机构点多面广，监管人员人手不足及监管手段单一，基金监管工作任重而道远；医保经办人员缺乏系统性业务培训，服务群众能力有待提升等。
十一、xxxx年工作安排
一是大力加强医保队伍建设。积极推进人、财、物等医疗资源向基层一线倾斜，推动医保工作重心下移、资源下沉，全面提升医保公共服务。不断夯实乡村医保人才队伍建设，着力提升乡村医保人员服务能力，扎实开展医保培训，让基层医保经办人员成为群众身边的报销材料“代办员”、民生政策“宣讲员”、医保基金“监管员”，实现“三员合一”，打通医保服务“最后一米”。从而更好地服务基层群众，满足基层群众医疗保障需求。
二是推进县域紧密型医共体建设。完善医保基金总额预付制度，做好基金结算工作。大力推进紧密型医共体建设，落实分级诊疗制度；提升县域内就诊率，减轻群众就医负担。
三是落实贫困人口综合医保政策。继续推进贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医保各项工作，完善“一 站式服务”，努力提高贫困人口对综合医保工作的满意度。进一步优化贫困人口综合医保资金管理拨付流程。
四是切实维护医保基金安全。强化医疗机构行为监管，加强医药费用监管控制，重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用。严格规范医疗卫生机构诊疗行为，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严禁过度医疗。建立激励与惩戒并重的有效约束机制，推进医院形成竞争机制、规范医疗行为。
五是持续提升医保政策知晓率和群众满意度。加大政策宣传力度，充分发挥政府各部门在政策宣传资源和力度等方面的优势，多形式、多途径加大医疗保障政策宣传力度，形成医疗保障政策全社会大宣传、大普及格局，让贫困群众全面了解医保民生工程政策，使医疗保障扶贫政策知晓率全面提高。
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