县医保局关于2021年度工作总结和下一年度工作计划
今年以来，在县委、县政府和上级主管部门的有力领导和支持下，我局坚持以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、管理、监管、宣传职能，不断创新管理机制和提升服务能力，全力破解影响医保制度运行过程中存在的突出问题和困难，着力推动各项医保工作的全面、协调、快速发展，取得了较好的成效。现将xxxx年工作总结和xxxx年工作计划报告如下：
一、xxxx年工作成效
（一）积极履行职责，不断提高医疗保障水平
1、坚定不移贯彻执行党的路线方针政策。认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，自觉做到“两个维护”，在思想上政治上行动上始终同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，坚定不移把中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的方针政策落到实处，绝不搞上有政策、下有对策，绝不干阳奉阴违之事。
2、扩面征缴成效显著。参保扩面工作是医保工作的重中之重，是提高医疗保障水平的关键，是医疗保障事业发展壮大的基础。为此，我局把这项工作当作一项重要工作来抓。一是加大宣传力度，充分利用网络、电视、手机短信、印发宣传资料等有效形式，宣传医保政策，引导城乡居民参保。二是出台灵活便捷的医疗费报销政策，让广大群众获得看得见的实惠，吸引居民参保。通过采取这些行之有效的形式，我县参保率逐年提高。xxxx年，全县城镇职工和居民参保人数xxxxxx人，参保率达xxx.xx%，全市排名第一位。
3、基金运行安全有效。x城乡医保基金：xxxx年收入xxxxx.xx万元，支出xxxxx.xx万元，结余xxxx.xx万元。目前，全县城乡居民医保基金累计结余xxxx万元。x职工医保基金：xxxx年收入xxxx.xx万元，支出xxxx.xx万元，超支xxx.xx万元。目前，全县职工医保基金累计结余xxxx万元。
4、精准扶贫支撑有力。为贯彻落实县委、县政府打赢脱贫攻坚战的要求，确保健康扶贫各项政策和决策部署落地落实。我们主要抓了以下几项工作：一是确保建档立卡贫困人口参保全覆盖。根据县扶贫办提供的名册，确保应参保建档立卡贫困人口全员参保，按时录入医保信息管理系统并做好标识。二是对建档立卡贫困人口的医保个人缴费部分由县财政全额代缴，切实减轻建档立卡贫困人口的缴费负担。三是实施建档立卡贫困人口住院医疗费用倾斜支付。对建档立卡贫困人口县域内住院医药费用报销采取一站式服务，结合医疗救助，在基本医疗保险、大病保险报销后实行政策范围内住院医疗费用医保倾斜支付。xxxx年，全县贫困人口基本医疗报销提高xx%，共xxxx人次，提高部分金额xxx万元；大病保险报销xxxx人次，报销金额xxx.x万元；扶贫特惠保覆盖率xxx%，报销xxxx人次，报销金额xxx万元；贫困人口县域内住院xxxx人次，报销金额xxx万元，综合报销比例xx.xx%。
5、就医结算“便民化”。在县内定点医疗机构住院的参保群众，出院时直接通过“一站式”信息化平台在医院结账。在县外医疗机构住院治疗的参保群众，出院后携带身份证、诊断证明、住院发票等相关证明到县医保事务经办中心大厅报账，一次性全部办理，报销费用直接汇入个人“一卡通”账户。xxxx年，新开通村卫生室联网xx家，全县具备条件的xxx家村卫生室实现xxx%联网，医保服务真正打通最后一公里。
（二）坚持民生为大，着力解决群众的实际困难。
1、“一站式”结算便民利民。
由医保部门牵头，依托城乡居民医保信息系统及结算平台，有机整合各部门的数据、政策、资金和经办资源，建设了“一站式”结算系统平台，实现了健康扶贫“一揽子政策保障、一张卡看病就医、一站式即时结算、一张单明示待遇”，让农村建档立卡贫困人口医保优惠政策应享尽享，真正实现了“让数据多跑路、让群众少跑腿”。xxxx年医疗救助参保资助xxxx人，金额xxxxxxx元 ；政府兜底住院报账xxxx人次，支付金额xxxxxxx.xx元；医疗救助住院报账xxxx人次，支付金额xxxxxxx.xx元；医疗救助门诊报账xxxxx人次，支付金额xxxxxx.xx元。我县“一站式”结算系统平台启动早、覆盖广、运行好，受到省市领导的高度评价和群众的充分认可。
2、评审手续简便化。
自去年x月份以来，我们按照上级要求，精简办事材料、简化办理流程、缩短办理时限，努力实现“一件事一次办”。涉及群众的经办政务服务事项，办理材料均不超过x种。特殊病种待遇资格有效期延长为x年，尿毒症透析治疗、肾（肝）移植术后抗排异、恶性肿瘤的门诊医疗待遇资格有效期延长x年，有效期内不需参加资格复审。年满xx岁的老人不需参加特殊病种待遇资格复审。
3、医保卡便民新举措。
一是免费补卡制卡。从去年x月份以来，减免医保卡补卡制卡费用，对所有丢失、损坏医保卡的参保人一律免费补卡。二是方便住院。在市内定点医疗机构住院，患者无需用医保卡，用身份证即可办理住院手续。省外异地就医的群众，可凭社保卡当地医院住院，备案后可以在当地医院直接结算，减少就医垫付资金的压力。三是推行电子医保卡。今年来，按照国家医保局的要求，我们正在大力推行全国统一通用的电子医保卡，目前我县已有x万多人申请了电子医保卡。
（三）加强基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。
自成立以来，我局采取有效举措，切实加强基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。对定点医药机构、经办机构、参保人员欺诈骗保行为“零容忍”，发现一起，查处一起，全力维护参保群众的“救命钱”。主要措施有：
1、广泛宣传发动，营造浓厚氛围。积极开展 “打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。在今年x月xx日的全县专项整治工作会上，播放了省医保局打击欺诈骗保宣传片。会后各医疗机构组织全体医务人员观看了宣传片。印刷医保政策宣传手册两万余册，打击欺诈骗保宣传折页x万余份，相关海报、展板、横幅xxx副，提高了人民群众对医保政策和欺诈骗保危害性的认识。在全县定点医药机构和公共场所公布了打击欺诈骗保的举报投诉电话，畅通举报投诉渠道，广泛接受社会监督。
2、加大监管力度，形成高压态势。今年来，我们共出动xx台车次，人员xxx人次，对县内xx家医药机构进行了全覆盖检查。对查清查实的违规行为，依照基本医疗保险相关法规和医疗服务协议，采取警示约谈、拒付费用、暂停结算等手段从严、从快处理。目前已警示约谈协议医疗机构xx家，终止协议医疗机构xx家，立案查处医疗机构x家，移送公安机关案件x家，已追回违规资金xxx万元，拒付违规资金xx.xx万元，行政处罚到位资金xxx万元。
二、存在问题
（一）经办人员亟须补充。一方面，原城乡居民医保中心加原城镇职工医保中心编制总数为xx个，去年全县机构改革后，两医保中心合并整合为县医疗保障事务中心，县编办核定编制xx人，相比编制数减少x个。另一方面，县医保中心现有在编在岗xx人，空编x个，监管人员和财务人员非常紧缺，现有的xx名工作人员不但要承担近xx万参保人员医保服务工作，而且还要负责全县约xx个协议医药机构报账审核、一站式结算、监管、拨付等工作，工作任务非常繁重。
（二）筹资压力逐年增大。近几年，城乡居民筹资政策变化快，xxxx年征缴主体由医保部门改为税务部门。城乡居民医保个人筹资标准年年提标，由xxxx年xx元/人逐年提高到xxxx年xxx元/人，每年人均增加xx元，群众难以理解和接受，导致群众家庭成员选择性参保，增加了医保基金收缴难度。此外，加上我县为劳动力输出大县，留守在家的主要是老人和小孩，往往依靠年轻人在外打工寄来的钱过日子，舍不得缴纳参保资金，更无力为其亲属代缴参保资金。
（三）机制体制尚需完善。自省市县各级医保局成立以来，出台了一系列政策，制定了一系列管理办法，医保体制改革取得了一定成效，但在医保基金监督制度体系上还不够完善，需要进一步加强机制体制建设，制定更加明确的监管制度、监管细则、监管手段、监管法律法规，确保基层医保部门监管工作有章可循，有规可依。
（四）基金监管难度增加。新形势下，医疗情况复杂多变，容易滋生骗保现象。一方面，部分没有参保群众通过用亲戚朋友的医保卡冒名顶替看病，甚至部分参保群众和医药机构双方串通勾结骗保时有发生。另一方面，部分基层医疗机构在落实医保政策上打折扣，在执行上“打擦边球”，如部分医疗机构在建档立卡贫困户住院治疗上仍然存在 “小病大治、无病大养”，过度检查、过度医疗等现象时有发生。
三、xxxx年工作打算
xxxx年是“十四五”的开局之年，也是医保基金执行市级统筹动态管理和“医共体”改革试点的关键之年，我局将从以下三个方面开展工作：
1、多措并举，切实加强医保征缴工作。
参保扩面工作是医保工作的重中之重，是提高医疗保障水平的关键，是医疗保障事业发展壮大的基础。一方面，加大宣传力度，充分利用网络、电视、手机短信、印发宣传资料等有效形式，宣传医保政策，引导城乡居民参保，另一方面，采取有效举措，创新缴费途径，提高医保事务经办服务水平，切实做到便民利民，确保xxxx年全县城乡居民参保率超过xx%。
2、强化基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。
一是建立健全监管机制。建立联席会议制度，健全部门联动机制，保持高压态势，加大震慑力度，努力形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势。二是积极探索监管新方式，创新监督管理手段。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作。
3、推进改革，着力提高经办服务水平。
以“一件事一次办”改革为总抓手，进一步理顺体制机制，优化办事流程，提高办事效率，让群众少跑腿。配合国家医保局大数据中心建设，加快建设医保信息共享平台，实现医保经办机构与税务、商业保险机构信息系统的有效对接和互联互通。采取有效举措，进一步完善医保“一站式”结算平台建设，使医保基金监管更加科学有效、群众办事更加方便快捷。
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