区医疗保障局上半年工作总结和下半年工作计划
xxxx年上半年，在城区党委、政府的正确领导下，医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实国家、x区和x市有关医疗保障工作的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，按照城区党委、政府做好“六稳”工作、落实“六保”任务要求，切实做好城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各项医疗保障工作，辖区医疗保障水平得到进一步提升。现将xxxx年上半年工作总结和下半年工作计划汇报如下：
xxxx年上半年工作总结
一、坚定不移强化党对医保工作的领导
（一）加强思想政治建设。坚持落实理论学习中心组学习制度，持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”。
（二）全面落实从严治党主体责任。按照城区党委、政府的总体部署，深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育和党史学习教育；持续做好“两学一做”、“三会一课”和主题党日等常态化教育工作；继续开展“书记引航担使命”主题活动，推动全面从严治党主体责任落实落地。
（三）加强党风廉政建设。深入贯彻落实十九届中央纪委五次全会精神，完善党风廉政建设风险排查机制，通过学习教育，筑牢拒腐防变的思想防线和制度防线，努力建设一支忠诚干净担当的xx区医保干部队伍。
二、认真开展医疗保障各项工作，提升医疗保障服务水平
（一）继续巩固城乡居民医疗保险覆盖面，完成x区为民办实事工作目标任务。
xxxx年上半年，为了让广大居民能够病有所医，享受医保待遇，我局狠抓居民参保扩面的力度，对全城区参保居民历年参保情况进行详细的调查摸底，摸清尚未参加基本医疗保险的居民人数，对居民的参保登记信息进行整理，做到符合条件的应保尽保；积极做好困难特殊居民参保工作，确保不留死角。坚持政府主导、部门协作、居民参与的管理机制，城区、乡镇（街道）、村（社区）三级层层进行动员，加大宣传力度，通过多措并举的宣传，引导居民积极参加城乡居民医疗保险，极大地提高了居民的知晓率和参保的积极性，截至xxxx年x月底，城区居民参保xxxxxx人，提前完成这项x区xxxx年为民办实事工作目标任务。
（二）切实落实医疗保障政策，持续推进全面脱贫与乡村振兴有效衔接。
1、完善医疗保障待遇工作。截至x月底，建档立卡贫困人数xxxx人，核减人数xxx人，应参保人数xxxx人，实际参保人数xxxx人，参保率xxx%；边缘户应参保人数xxx人，已参保缴费xxx人，参保缴费率xxx%；监测户应参保人数xxx人，已参保缴费xxx人，参保率xxx%。截至x月底，我城区共有xx.x万人次参保居民获医疗费用补偿，补偿基金达到xxxxx.xx万元。
2、实行医保倾斜政策。一是实行住院报销倾斜政策。参加城乡居民基本医保的建档立卡贫困人口在统筹区域内定点医疗机构住院的，取消住院基金起付标准，报销比例提高x%；大病保险起付线降低xx%，报销比例提高xx%；使用原国家卫生计生委颁布的国家基本药物目录内药品，按照我区现行甲类药品报销比例给予支付。建档立卡贫困户在统筹区域外住院治疗的，住院医疗费用报销比例较同等情况下非建档立卡贫困人口参保人员提高x%。二是实行门诊特殊慢性病报销倾斜。建档立卡贫困人口治疗全区统一确定的xx 种门诊特殊慢性病的，取消起付线，报销比例在现有政策规定提高报销比例的基础上再提高x%，累计提高xx%。截至x月底，我城区建档立卡贫困人口住院报销xxx人次，居民基本医疗资金支付xxx.x万元，住院报销比例xx%；建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病报销xxxx人次，居民基本医疗资金支付xx万元，门诊特殊慢性病报销比例xx%；审核通过贫困人口门诊特殊慢性病卡xxxx人次，其中xxxx年新增办卡xx人次。
3、实施建档立卡贫困人员住院和门诊特殊慢性病治疗兜底保障。建档立卡贫困人员通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后，自付费用仍然较大的，个人自付部分由城区财政予以兜底保障，实现贫困人口住院医疗费用实际报销比例达到xx%以上、慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例达到xx%以上。同时，实现了建档立卡贫困人员医疗费用“一站式”结算服务。另外，认真做好门诊特殊慢病治疗卡办理和备案。截至x月底，全城区建档立卡贫困人员城乡居民医疗保险门诊慢性病卡办理和备案共计达到 xxxx 人次，其中xxxx年新增办卡xx人次。
4、完善门诊特殊慢性病网上医疗专家评审工作。我们通过门诊特殊慢性病网上医疗专家的评审，进一步规范了基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇的审核和管理，确保了门诊特殊慢性病患者能够及时享受医疗保险待遇，从而保证他们的疾病得到有效救治。截至x月底，全城区网上评审门诊特殊慢性病申报材料达xxxx人次。
（三）加强定点医疗机构管理，切实保证医保基金安全
根据《x市医疗保障局关于转发<x区医保局办公室关于xxxx年全区医保基金监管集中宣传月活动的通知>的通知》要求，我局制定了《x市xx区医疗保障局组织开展xxxx年医保基金监管集中宣传月活动工作方案》，组织召开专门工作部署会议，切实加强组织领导，确保集中宣传月活动有序开展。一是组织工作组深入到城区所辖各镇、街道及xx开发区、社区（村坡）向群众宣讲医保扶贫和医保基金监管政策。二是结合各镇xx在镇区设点进行现场宣传、讲解，悬挂宣传条幅，制作宣传展板，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。三是有效利用城区审批大厅医保窗口、定点医疗机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等。共计召开培训会x次，接受群众咨询xxx余人次，为群众答疑医保政策xx余人次，收集符合办理门诊特殊慢性病资料xx人，张贴海报xxxx份，发放宣传手册xxxxx份。
根据《x市医疗保障局 x市卫生健康委关于转发<x区医保局 x区卫生健康委关于开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”的通知>的通知》（南医保发xx 号）精神，我局于xxxx年x月x日召开定点医疗机构专项治理“回头看”工作布置会，对辖区内定点医疗机构进行违规骗取医保基金行为进行了全面排查。截至x月底，共对x家定点医疗机构存在的违规行为进行了处理，共拒付这x家定点医疗机构违规费用合计x.xxxxx万元。
（四）全面落实城乡居民医疗救助政策，保证实现困难群众应助尽助
根据《xxx区医疗保障局 xxx区财政厅 xxx区民政厅关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》（桂医保规x号）精神，我们进一步完善我城区的城乡居民医疗救助制度，确保我城区的困难群众得到应助尽助，切实减轻城区城乡困难群众的医疗负担，保证他们病有所医。截至x月底，我城区医疗救助实施门诊救助xxxx人次，支付救助资金xx.xxx万元；住院救助xxxx人次，支付救助资金xxx.xxxx万元。
（五）努力做好药品、高值医用耗材集中带量采购工作，切实减轻人民群众药费负担
落实国家、x区组织药品和医用耗材集中带量采购相关工作部署，加快做好xx区公立定点医疗机构带量采购线上结算工作。截至x月底，我们共组织辖区医疗机构通过GPO平台完成冠脉支架、头孢氨苄品种及新型冠状病毒检测试剂、药品和高值医用耗材四次集中带量采购。
三、存在困难和问题
（一）专业人员缺乏，对定点医疗机构监管不到位。
我城区现有xx家定点医疗机构，需要有专门的医疗专业人员负责相关监管工作。同时，按照医保统一经办的要求，每年需要对定点医疗机构进行日常巡查、夜查、专项检查等，全年大约需要安排xx周时间深入定点医疗机构开展各类检查。目前，由于我局专业人员不足，还未能成立相关的部门对定点医疗机构进行监管。另外，由于医疗行为的不确定性和复杂性，加上经办机构人员缺乏，专业技术力量薄弱，给医疗机构和医保基金的监管带来极大挑战。
（二）医保经办没有有效延伸到基层，不方便辖区群众办理医保业务
目前，我城区的各镇（街道）均没有设立专门的医保经办机构，均由各镇社会保障服务中心、街道党群服务中心兼办医保业务。按照《x区党委、x区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》的要求：“加强经办服务队伍建设，大力推进服务下沉，实现x区、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级全覆盖”，我城区还存在一定的差距。因此，为了满足辖区人民群众对医保政策咨询和医保具体业务的办理，我城区还需要在镇（街道）、村（社区）设立专门的医保经办机构（部门），落实专职的医保工作人员，为辖区参保的群众提供高质量的“就近办”的医保便捷服务。
下半年工作计划
（一）进一步加强思想政治建设。进一步加强以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”，继续开展“书记引航担使命”主题活动，推动全面从严治党主体责任落实落地。
（二）落实多层次医疗保障体系。加大宣传力度，提高政策知晓率和参保覆盖率，提高城乡居民医疗保障水平。进一步完善居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等制度，提高保障水平，增强群众的获得感。落实医保筹资政策，确保财政资金足额到位。
（三）持续打击欺诈骗保行为。以今年x月x日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，加强医保基金使用监管，确保基金安全。加大打击欺诈骗保宣传力度，深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。加大监管力度，规范医保协议履约管理，科学落实监管考核体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。加强日常稽查，实行部门联动，规范定点医疗机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈骗保行为。创新监管方式，引入第三方监管力量，参与医保基金监管工作。进一步规范医疗机构诊疗行为和收费行为，对违法违规支出医保资金的要严肃处理。要制度化常态化实施药品和高值医用耗材集中带量采购，降低患者医药负担，提升医保基金使用效能。对药品流通环节回扣、药品进医院"走后门”等违法违规行为，要坚决整治。
（四）配合做好药品集中带量采购。要制度化常态化实施药品和高值医用耗材集中带量采购，降低患者医药负担，提升医保基金使用效能。根据x区、x市药品集中采购结果，开展带量采购，以量换价、量价挂钩，实现降价控费，让群众用上降价药，得到真正的实惠。
（五）深化医疗保障制度改革。按照x区党委、政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，推动我城区的基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能进一步完善，医保基金保障有力，药品、医用耗材价格规范合理。同时，做好x市即将下放到各城区的定点药店监管，以及失智失能等困难特殊人群长期护理保险制度试点工作。
（六）加强医保经办能力建设。健全医疗保障经办管理体系，加强医保经办服务队伍建设，开展经办人员业务培训，积极推进医保经办向基层延伸，推进服务下沉，逐步实现城区、镇（街道）、村（社区）三级全覆盖。规范服务规程，优化结算方式，改善服务质量，推进实施医保业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，实现医保经办服务提质增效。
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