村委会关于确定的受扶贫对象的请示参考样本：
XX村民委员会关于确定XX年“双到”扶持对象的请示
XX乡（镇）人民政府：
根据自治区《关于实施“扶贫到户、责任到人”双到扶贫攻坚工程的意见》，我村通过贫困农户申请、入户调查、民主评议、村“两委”研究，初步确定XXX等XXX户XX为年“双到”扶贫户。现将初定的扶贫对象名单呈上（具体名单附后），请审示。
专此请示。
附件：XX村XX年“双到”扶持对象名单
XX村民委员会（盖章）
年 月 日
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