请人：xxxx，男，汉族，住广西
被申请人：xxx集团
住所地：xxxx
法定代表人：xxx
电话：xxx
请求事项：
1、裁令自201*年6月28日至开始，申请人与被申请人存在劳动关系。
2、裁令被申请人依法为申请人补办各种法定保险种类(即包括养老保险、失业保业、医疗保险及住房公积金)，费用由双方按法律规定比例承担，并由被申请人代扣代缴。
3、裁令被申请人支付从201*年6月28日至201*年6月1日在被申请人处工作期间每月的二倍工资共人民币14201*.27元(按广西201*年广西人身损害电力、煤气及水的生产和供应业类赔偿标准计算，即年收入36835元，以下皆按该标准计算)，以及工伤期间工资36835元，共计：178945.27元。
4、裁定被申请人支付申请人的医疗费共161970元，住院期间伙食补助费22200元，生活护理费18417.5元，交通食宿费3500元，共计：201*87.5元。
5、裁令被申请人支付申请人残疾器具费110000元，后续治疗费250000万元，精神抚慰金100000元。共计：460000元。
6、裁令被申请人支付申请人一次性伤残补助金82878.75元，另外，在申请人享受工伤待遇期间，被申请人仍应按月支付申请人伤残津贴为本人月工资的90%，即2762.63元/每月。
事实与理由
从201*年6月28日开始，申请人的表哥带着申请人一起到xxx承包的“xxxx国税局住宅小区工地”和“xxxx大学城工程工地”工地工作，申请人的职务是电工。由于xxx是将工程挂靠被申请人名上，申请人与被申请人没有签订劳动合同，但存在事实劳动关系(详见证据二)。于201*年6月1日，申请人在工作过程中不慎从高处摔下来，头部被严重摔伤，当场昏迷不醒，表哥xxxx立即将申请人送去祟左市人民医院救治，由表哥向医生陈述事故有关情况。经该院多次ct、超声检查，造成申请人左侧额颞项部硬膜大量血肿并脑疝形成，蛛网膜下腔出血，脑积血等。在该院进行开胪手术后，申请人的伤情并未得到很有效治疗。后又陆续到北海合浦中医院、广西医科大学第一附属医院、北海市人民医院、南宁市江滨医院治疗，花费医疗费共161970元(绝大多数由表哥及xxx等垫付)，但申请人仍没有被治愈(详见证据三)。后经中国残疾人联合会、北海市残疾人联合会、北海市海城区残疾人联合会的认定，申请人构成言语、肢体壹级伤残的严重后果(详见证据四)，生活完全无法自理，时刻需要家人的照顾，变成无民事行为能力人。
由于申请人失去了基本的语言能力和以前的记忆力。所以，今仍无法将具体的事故发生过程陈述。在表哥向医院的陈述中：申请人喝酒到凌晨四五点，爬上树摘芒果摔下所致。但是，表哥却一方面既不带家人到工地了解情况，也不允许让家人与其他工人接触，致使申请人一家至今完全被蒙在鼓里;而另一方面却又为申请人的治疗垫付绝大多数的巨额医疗费用。因此，从种种迹象表明，表哥所述并非事实真相。因为申请人工作职务是电工，24小时随时有任务，平时没有酗酒的恶习。更何况5月31日是星期天，6月1日是星期一还要正常上班工作，申请人不可能喝酒那么晚。显然，表哥是刻意隐瞒了事实真相。
综上所述，申请人正值干事业、谈爱情的黄金年龄，却因工受伤而造成终身一级残疾的严重后果，申请人一生的幸福将因此而葬送。同时，也给申请人与家人带来无限的痛苦，这种痛苦将永远无法消除抹去。申请人的家庭也因此，不仅把家里所有的积畜都花光，还借出一大笔债，并且申请人日后还要面临巨大的生活困难。申请人系因工受伤，应享受工伤待遇。申请人多次要求xxx和表哥xxx承担责任，但均被拒绝。因此，为维护申请人的合法权益，现特具状向贵委提出仲裁申请，恳请贵委裁定支持申请人的全部仲裁请求。
此致
xxxx劳动争议仲裁院
申请人：
申请日期：年 月 日
第二篇：劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书
申诉人：袁亮，男，汉族，住址：北京市青塔东里10号院；
身份证号码：422424197310010015，原北京市大中电器有限公司员工。 被诉人：北京市大中电器有限公司
地址： 北京市海淀区远大路西口39-1 青清商厦二、三层
法定代表人：张大中董事长
请求事项：
l、裁决被诉人立即支付申诉人元月份奖金4135元，2、3月份待岗工资1280元。
2、裁决被诉人立即支付申诉人相当于两个月工资的（含奖金，月均5200元）经济补偿金10400元。
3、被诉人承担本案全部仲裁费用。
事实和理由：
申诉人201*年2月16日入职被诉方，被诉人原为民营企业，公司名称为北京市大中电器有限公司。201*年4月25日，申诉人与公司签订为期一年的《劳动合同》一份，201*年2月16日到期后虽然没有续签合同，但是已经构成事实上的劳动关系。由于大中电器进行减员增效，被诉人于201*年元月26日向申诉人下达了待岗通知书，并于当月31日双方签订《待岗协议》。签约的时间以及合同的相关内容见证据（附件一：《劳动合同》、附件二：《待岗通知》、附件三：《待岗协议》）
《待岗协议》有效期两个月，于07年3月31日期满。期满前（3月31日）申诉人多次与大中电器人力资源总部联系，被告知公司无意与申诉人续签劳动合同，要求申诉人尽快办理离职手续，并于4月9日将申诉人社会保险等转出（见附件四：《北京市社会保险关系转移证明》），被诉人事实上已经解聘申诉人。此时，被诉人尚拖欠申诉人元月份奖金4315元，待岗期间待岗工资1280元未发放，而且拒不给与申诉人应得的经济补偿。
依据《劳动法》第九十八条、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》（劳部发〔１９９４〕４８１号）和《违反〈劳动法〉有关劳动合同规定的赔偿办法》（劳部发〔１９９５〕２２３号）的有关规定。请求裁令被诉人给申诉人：
l、裁决被诉人立即支付申诉人元月份奖金4135元，待岗工资1280元。
2、裁决被诉人支付申诉人相当于两个月工资的（其中工资月均1200元，奖金月均4000元，合计月均5200元）经济补偿金10400元。
3、被诉人承担本案仲裁费用。
此致
申诉人
201*年4月日
第三篇：劳动仲裁申请书范本篇一：劳动仲裁申请书范本
申请人：***，男，汉族，1***年**月**日出生，现住***市***区***路***号。联系电话：******。
被申请人：**有限公司，住所地：**市**区***路***号。电话：***。
法定代表人：***职务：***
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均工资2600元*2）。
二、裁决被诉人向申请人支付20**年6月至201*年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元；。
以上二项合计：***元。
事实与理由：
申请人于****年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20**年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20**年6月至201*年6月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元（20**年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，20**年6月至201*年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元（940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年）未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于**年**月**日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
***市劳动争议仲裁委员会
申请人：***（签名）
**年*月*日
篇二：劳动仲裁申请书
申请人：***，男，住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码**********，联系电话。
被申请人：******有限公司******车身厂住所地：
法定代表人：****负责人：****电话：822*****
被申请人：十堰市**劳务有限公司，住所地
法定代表人：***电话：*******
申请仲裁事项：
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人**年年――201*年社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费元。
事实及理由：
申请人于**年年2月被十堰****劳务公司派遣到******车身厂工作，201*年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。
此致
***劳动仲裁委员会
申请人：***
篇三：劳动争议仲裁申请书
申诉人：凯，男，汉族，1986年7月19日出生，
身份证号：
住住址：成都市武侯区
通讯方式：
代理人；**，**律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司（劳务派遣单位）
法定代表人：**职务：总经理
住所地：成都市金牛区
通讯方式：
被诉人：四川**建设工程有限公司（用工单位）
法定代表人：**职务：总经理
住所地：成都市武侯区
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20**年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2201*元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20**年2月致20**年11月的加班工资24000元
事实与理由：
20**年2月*凯应聘到四川**建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为201*元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20**年3月凯被四川**建设劳务有限公司劳务派遣到四川**建设工程有限公司的项目工地上工作，20**年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，201*年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[201*]2457号）评定为工伤伤残9级。201*年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人*凯后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2201*元的赔偿（即11月的工资赔偿）。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：
201*年7月26日
第四篇：劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书
申 请 人：xxx，女，汉族，1986年6月4日出生，
住址：深圳市横岗镇大康村。
电话：13510640286
被申请人：丁艳职务：嘉联学校园长
住址：深圳市龙岗区横岗镇四联村三嘉联学校
邮编：518115
电话：0755-28691158 （园长室）
手机：13417526645
e-mail：
传真：0755-28691012
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人向申请人支付9月份拖欠的工资（校外值班补贴50元整+绩效工资100元整）以及10月份工资（10月1日-10月27日）
2、请求裁决由被申请人支付所有仲裁费用。
3、请求裁决被申请人向申请人支付违法约定试用期的赔偿金。（约定两次试用期）
4、请求裁决被申请人向申请人支付高于申请人正常工作时间工资的工资报酬：
事实与理由：
201*年9月15日，申请人经录用进入深圳市龙岗区横岗镇四联村嘉联学校上班，工作岗位为幼儿教师（配班老师）。当时双方口头约定试用期为一个月，（201*年10月中旬签订的劳动合同中试用期却是两个月），在职期间申请人负责协同主班老师做好学前班一c班的配班工作，可就(本站隆重推荐好范 文网Wwww.bsmz.net)在申请人上班不到一个星期时，被申请人丁园长却又安排申请人负责一c与一d两个班的配班工作。申请人询问时，丁园长却声称她当时只是说暂时负责一个班……并且申请人在职期间工作的时间远远超过劳动法中规定的8个小时，从早晨7:00签到上班到下午5：30吃饭，之后大多时候开会，经常是8:20左右才下班，况且中间还没午休时间。作为领导，说话出尔反尔，不按劳动法的规章制度办事，试问，这样的领导怎能让员工信服？
201*年10月20日，（合同中规定是每月15号按时发工资）嘉联学校发9月份教师工资，当申请人领到工资后发现少发了她的绩效工资与值班补贴，丁园长的解释是下个月补发，可直到现在还没补发。
201*年10月26日下午四点多，幼儿园放学的时候，申请人韩老师在看班的时候，两个小孩排队打闹，其中一个小孩头破了，韩老师发现及时，孩子伤口很快就包好了。事发后申请人觉得是自己失职，没看好孩子，深感自责，开始商议怎样解决此事，可园长不是冷静的想办法解决问题，而是对申请人不依不饶的进行语言攻击，全盘否定，从事发起她只要见到申请人就是批评，冷言冷语相对，甚至谩骂，……申请人实在承受不了如此重负，就多次找园长谈辞职，并且说她愿意接受学校的处理，可园长就是找各种借口不批。
事发的第三天，申请人因精神上受到严重的刺激，回家后就病了，一直到11月5日病情好些，去学校协商结算工资的问题，被申请人丁园长却说学校领导商议的结果是这种情况属于自动离职，没工资领。
综上所述，申诉人根据有关规定，享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向仲裁委员会委申请仲裁，请依法公正裁决。
此致：
广州省深圳市龙岗区横岗镇劳动仲裁委
员会
申请人：xxx
201*年11月9日
附：（《中华人民共和国劳动法》节录）
（1）：第十九条关于【试用期】期限的规定： 第十九条劳动合同法规定同一用人单位与同一劳动者只能约定一次试用期，如同一用人单位与劳动者约定两次或两次以上试用期的，视为违法约定试用期，劳动行政部门可责令改正，违法约定的试用期已经履行的，由用人单位以劳动者试用期满月工资为标准，按已经履行的超过法定试用期的期间向劳动者支付赔偿金。
（2）第三十六条 国家实行劳动者每日工作时间不超过八小时、平均每周工作时间不超过四十四小时的工时制度。
（3）第四十四条 有下列情形之一的，用人单位应当按照下列标准支付高于劳动者正常工作时间工资的工资报酬：
（一）安排劳动者延长工作时间的，支付不低于工资的百分之一百五十的工资报酬；
（4）第八十五条 用人单位有下列情形之一的，由劳动行政部门责令限期支付劳动报酬、加班费或者经济补偿；劳动报酬低于当地最低工资标准的，应当支付其差额部分；逾期不支付的，责令用人单位按应付金额百分之五十以上百分之一百以下的标准向劳动者加付赔偿金：
（一）未按照劳动合同的约定或者国家规定及时足额支付劳动者劳动报酬的；
（二）安排加班不支付加班费的；
第五篇：劳动争议仲裁申请书劳动争议仲裁申请书
申诉人：
姓 名
性 别
年 龄
被诉人：
法定代表人：
地址：
请求事项：
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事实和理由：（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：
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此致
劳动争议仲裁委员会 申诉人（单位）：___________（签名或盖章） __________年_______月_________日附：1.副本__________ 份 2.物证__________ 份 3.书证 _________ 份 （第 页）
说 明
劳动争议仲裁申诉申请书是当事人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁时提交的法律文书。填写此类法律文书时所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》等。填写劳动争议仲裁申诉申请书文书时应当注意的问题是：
第一，填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁的基本知识有所了解。根据《中华人民共和国劳动争议处一条例》规定，劳动争议是指：
（1）因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生争议；
（2）因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议；
（3）因履行劳动合同发生的争议，比如劳动合同的变更、解除等；
（4）法律法规规定的其他劳动争议。
只有在上列几种情形下，争议双方当事人方可填写劳动争议仲裁申诉申请书提起仲裁程序如果发生劳动争议的一方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁。
第二，关于仲裁时效的问题。当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。但在这个问题上，《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动争议处理条例》有不同的规定，劳动法规这为劳动争议发生之日起60日内，而《条例》则规定为6个月。根据劳动部的有关解释：1995年1月1日前发生的劳动争议的申诉时效按照《条例》执行；1995年1月1日以后发生的劳动争议仲裁委员会将不再受理，但是当事人能够举出是因为不可抗力或者其他正当的理由除外。
第三，当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申诉。根据《劳动争议处理条例》的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。如果发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。
第四，争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申诉人，当事人应当按照被申诉人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申诉人。
劳动争议仲裁申诉申请书应当写明下列事项：
（1）当事人的姓名、职业、住址、工作单位，企业名称、地址和法定代表人姓名、职务；申诉人是职工的，"姓名"一栏应写明本人的姓名，申诉人是单位的，"姓名"一栏可以不填。
（2）申请仲裁的事实和理由。填写此项时要做到简明扼要，一目了然。
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