患者因现在医院住院治疗, 因(说明具体请假原因)需请假外出,保证年月日 时准时返院。
并同意:1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为,如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归,或发生2.3条的行为,科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗,责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。
患者声明:本人理解,本人的外出行为和医务人员的意见相驳,明白外出的风险及其他不可预知的风险,但本人仍坚持外出,本人自愿承担外出的一切风险和后果,如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。
同意上述约定,请签字:
有效联系电话;请假时间 年 月 日
准假医师签字:患者或家属签字:
第二篇:住院患者请假离院协议书住院患者请假离院协议书
尊敬的病友:
您好!首先感谢您入住我院接受治疗,我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间,请你不要随意离开医院,确因有事需离开时,须经主管医生与科主任批准后方可离开,离院期间所发生的意外与医院无关,责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告,离院期间请您按医嘱按时服药,如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治,同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院,医院将视为自动出院,并结清病历手续。如同意请您签字,并遵守协议。谢谢合作!祝您早日康复!请假时间:年月 日时——年月 日时
甲方:科室主任:主管医生:
乙方(请假人):
二○一年月日
本协议一式二份
第三篇:住院患者暂时离院请假单医院
住院患者暂时离院请假单
第一(来源好范 文网www.bsmz.net)联由医院保存
患者(病区床)因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情,医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能,并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知,患者本人及家属对持表示理解和接受。
希望患者离院期间,必须十分注意病情变化和安全问题,事毕尽快返回医院。返回后,请患者或家属及时告知病房医务人员。
若在院外发生病情变化或遇意外事故,请迅速拨打120急救电话请求救护,并请迅速联系我院医生。
离院时间:20年月日时分
拟返回时间:20年月日时分
患者(或代理人)签字:
陪同者签字(如有陪同者):
患方电话:
医生签字:
病房电话:
本请假单共二联,患方与医院各存一联
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住院患者暂时离院请假单
第二联由患者保存
患者病区床)因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情,医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能,并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知,患者本人及家属对持表示理解和接受。
希望患者离院期间,必须十分注意病情变化和安全问题,事毕尽快返回医院。返回后,请患者或家属及时告知病房医务人员。
若在院外发生病情变化或遇意外事故,请迅速拨打120急救电话请求救护,并请迅速联系我院医生。
离院时间:20年月日时分
拟返回时间:20年月日时分
患者(或代理人)签字:
陪同者签字(如有陪同者):
患方电话:
医生签字:
病房电话:
本请假单共二联,患方与医院各存一联
第四篇:住院患者离院告知书 签字住院病人离院责任书
姓名:住院号:目前主要诊断:
患者于年月日入住高阳县医院内二科床。现处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度,强调了离院后可能发生的后果,包括但不仅限于以下情况:
1、 病情变化,不能得到及时诊治,出现严重并发症等,甚至猝死;可能因外
出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。
2、 患者体内留置导管脱落,药物不良反应不能及时发现,疾病注意事项不能
及时告知患者及家属,患者在院外误服药物造成不良后果等。
3、 可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外,如人身意外伤害甚至危及
生命,个人财物损失。
4、 因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。
上诉情况经患者本人及其家属、监护人(年满18周岁以上)考虑后,对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负,与内二科及医院无关。特签字为凭。
病员签字:
联系电话:
家属及其监护人签字:
与病员的关系:
年月日时
第五篇:住院患者临时离院知情及责任承诺书张家口市第二医院
住院患者临时离院知情及责任承诺书
姓名性别病区、科室床号病案号
尊敬的患者:
您好!当您住进我医院后,为防止意外发生,我医院规定,住院患者
不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院,有可能 在院外出现病情恶化、复发、加重,甚至发生意外伤害、走失等情况,此外,医院对您离院的事实,将可能被如实记录,患方可能因此丧失保险理赔资格 或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任,均由患者和家属 承担。当您有事必须离开医院时,要清楚因此产生的风险及责任,自愿对此 行为负责,并请您一定找病区的主管医生(或值班医院)和护士办理好签字 手续。在返回时,第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作!
患者:因有事必须临时离开医院,时间约小时,我们已 经清楚医院的制度,医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任,但我 们仍然必须离开医院,离开医院的这段时间,医患合约关系暂时终止,因离 院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责,与贵院无 关,特此声明和承诺。
患者签字家属签字日期时间:年月日 患者离院时间:年月日时分
患者返回时间:年月日时分
医生签字护士签字
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