3月份病案室工作总结
工作总结
病案室审核病历总数为130份
其中：妇科病历72份甲级病历49份乙级病历23份内科病历6份甲级病历5份乙级病历1份外科病历9份甲级病历5份乙级病历4份骨科病历14份甲级病历9份乙级病历5份脑系科病历12份甲级病历8份乙级病历4份儿科病历15份甲级病历11份乙级病历4份耳鼻喉科病历2份甲级病历1份乙级病历1份病历中发现的问题及时与各科室沟通，并及时改正。
病案室201*年3月23日
扩展阅读：201*年3月份质量控制检查总结
3月份医疗质量检查通报
本月月底医务科组织医疗质量检查小组会同病案室、输血科分四组（外科组、内科组、医技组、专业组）对全院医疗质量、病历书写规范、输血规范等方面进行了大检查。检查的内容包括上月医疗质量通报的问题进行督促整改，医政记录（7大本）进行检查，在夹及归档病历，专项工作等。经综合分析后，现将检查结果通报如下：一、在夹病历书写存在的问题主要有：
1、病历书写规范较前有所好转，但是还是有部分科室的低年资医生对病历书写规范不了解，反复发生同样的小错误。3月份未按期归档病历较上月有所减少，其中心内科最多。消化内科4份心血管内科45份泌尿外科11份呼吸内科1份肿瘤内一科8份骨一科2份骨三科2份妇科1份产科22份特优科4份骨二科2份精神卫生科1份疼痛科3份血液内科5份耳鼻喉科3份内分泌内科10份普外科2份
2、关于住院病历存在的问题：①医生未能在病人入院后按规定时间完成大病例和首次病程记录。②大病历审阅医师签字不及时。③病程记录不及时。④上级医师查房签字不及时。⑤术后首程记录不及时。⑥前一天将后一天病程提前记录。⑦上级医师查房不能体现学术内容（医务科已经多次要求）。
二、病历书写内涵情况及相关制度落实情况（一）、患者评估管理制度落实情况：
大多数科室均能遵照医院相关病情评估制度及要求对入院患者病情评估分析，制定检查及治疗计划；手术病人术前术后进行病情评估，了解手术风险及手术效果，保障患者安全；危重病人按危重病人病情评估表标准进行评估，对转科转院均进行评估，保证转科转院安全进行。其中心胸外科执行优秀，少数手术科室对术前术后病人，危重病人病情评估不够详细，评估过于笼统简单。（二）、住院诊疗计划检查情况：
肿瘤内科，急诊科，骨科等按诊疗规范、按最新诊疗指南指导临床，进行诊疗活动。同时根据大多数科室医师上级医师查房意见、会诊意见及检查结果调整治疗方案；检查中少部分年资较老的门诊医生知识较陈旧，特别对201*版心肺复苏指南中的变化不了解。同时在一些人才梯队不健全的科室，三级医师查房制度落实较差，例如眼科，耳鼻喉科。
（三）、患者合法权益相关制度落实情况：
经过前两个月持续整改，多数科室均能很好的尊重患者的合法权益，患者入院后病情、检查结果及治疗均及时向患者及家属告知，并制定多种治疗方案，告知诊疗方案利弊及推荐方案，由患者选择，尊重患者知情选择权。患者病情及个人信息，未获得病人允许，替患者保密，特殊部位的检查有遮挡措施，尊重患者隐私权，普外科手术知情同意书签字不及时。
（四）、诊疗操作规范和临床诊疗指南检查情况：
部分科室医生对临床技术操作规范和临床诊疗指南不了解，特别一些年资较老的医师，知识更新慢，知识陈旧，对新的诊疗指南了解不全面。过多的经验治疗。
（五）、尊重患者隐私、民族习惯和宗教信仰
本月少数回族患者，科室均依照其民族习惯制定诊疗方案和饮食习惯，并在诊疗活动及言语中尊重其民族习惯，本月未发现特殊宗教信仰患者，
（六）、科室分级诊疗检查情况：
科室均能严格按三级医师查房制度及手术分级制度执行诊疗活动，无越级越权情况。
（七）、疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗相关制度落实情况：
经过强调和督促，目前全院科室肿瘤患者首次入院未明确病理诊断者，实行恶性肿瘤多学科综合治疗计论后决定治疗方案；疑难、危重患者均能按相关管理制度，先进行科内讨论，如仍有疑问或困难者申请医务科进行综合讨论指导，并进行相关方案调整；二、医政记录（7大本）
1、疑难危重病历讨论记录：全院会诊时仍有部分科室记录在草稿本上然后再转抄到讨论记录本上，容易使记录的真实性受到质疑，而且增加不必要的工作量。
2、培训记录本：骨二科、骨三科、血液内科无培训记录，少数科室培训记录流于形式。
3、交接班本记录：骨三科交接本书写不完整、血液内科交接班本不及时。
4、质控记录本：大部分科室能及时完成质控，消化内科、神经外科、骨二科、骨三科、血液内科质控未及时完成。5、危急值登记本：按要求登记比较详细，完成良好。
三、专项工作1、重大、急诊手术
多数科室按复评新要求要求，建立了相应的资料档案盒。同时督促科室在病程记录中对手术的指征，并发症，预后，知情告知等方面进行必要的分析2、术后并发症
科室对术后并发症上报不够积极，少数科室对术后并发症的理解有偏差，认为仅认为术后并发做了手术才需要上报。3、非计划再手术
经过上月督促改进，病历中病程记录对非计划再手术分析均分析，基本能够履行上报制度。骨二科分析详细，上报规范，值得表扬。手术科室均按复评新要求要求，建立了相应的资料档案盒
4、抗菌药物使用，肿瘤放化疗药物，血液制品，肠外营养，激素类药物使用
抗菌药物使用，肿瘤放化疗药物，血液制品，肠外营养，激素类药物使用少数科室在病程记录无记录，同时存在记录分析仍过于简单，使用指征记录不详细，同时Ⅰ类切口抗菌药物使用率偏高。5、查对制度
严格执行查对制度，进行诊疗操作是患者身份确认均通过两种不同的身份标识进行确认，严格执行手术安全核查，手术病情评估，少数科室术前手术部位标识执行不好，术前未按要求进行标识。6、住院超过30天的患者监管
住院超过30天的记录及分析较前详细。7、医师院内会诊
院内医师会诊部分科室能按照会诊制度执行，存在住院医师会诊，会诊不及时情况。
针对以上问题作出评价、分析：
1、部分科室科主任责任心弱化，对科室监管力度不够。2、各质控员对科室质控监管敷衍，检查不够认真，仔细，流于形式。3、对医院新发制度，科室未进行认真学习，敷衍执行。4、少数医师工作态度不认真，敷衍了事。
鉴于以上检查情况，提出以下整改措施：（一）、加强病历书写及16项医疗核心制度：
1、医务科将继续加强病历管理力度，特别是对病历内涵检查，重点检查相关制度落实情况，并对查出的问题及时向科主任反馈，责其改正，并拿出整改方案和措施。必要时对全院医生进行了病历书写规范专项培训。
2、加强对科主任，质控员的督导，督促其认真履行职责，切实加强科室医疗治疗监管，提高医疗质量水平。
3、督促相关科室继续加强新增制度的学习，加强新增制度的理解。4、鉴于2月份未按期归档病历仍较多，医务科与病案室继续进行院网通报，警示科室积极按时归档病历。
5、医务科将继续加大对16项医疗核心制度监管力度，对交接班制度、知情同意告知制度、谈话制度等进行重点督查，要让16项医疗核心制度落实于实处。
（二）、加强科主任管理，强化医生责任心，加强病历管理制度的落实，按期病历归档，严禁上级医师查房冒充签名。
（三）、加强对手术并发症，术前讨论及术前评估，医疗安全不良事件，非计划再手术，住院超过30天病人相关知识及制度教育，并对出现问题科室进行不定期检查，督促整改，必要时进行现场整改，若仍不能执行到位，进行通报批评，必要时进行经济处罚。
（四）、书写规范性：严禁医嘱涂改，签名医生签名要求能够辨认；申请单要求填写完整。医技科室报告单要求规范：项目完整、签名规范。
（五）、督促科室加强肠道外营养疗法，激素类药物、血液制剂，肿瘤化疗药物、特殊使用级抗菌药物使用的监管，严格按照相关分级制度执行，杜绝越级使用。
医务科201*年4月2日
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