201*年医院感染管理工作总结
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今年，在院领导的正确领导和大力支持下，我科认真贯彻落实卫生部新颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医院感染知识培训，严格质量监测及考核，降低了医院感染率，保证了医疗安全。全年医院感染发生率2.4%，漏报率1.5%，器械消毒合格率100%,抗生素使用率46.2%，无菌手术切口感染率0.13%，有
效的控制了院内感染，全年无一起院感暴发事件发生，确保了医疗安全。
一、健全织织完善管理
为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。院感科将任务细化，落实到人。定期召开院感委员会会议和科室控感员会议，研究解决医院感染管理工作中出
现的问题，使院感工作得到持续改进，在上级机关检查和监测中全面达标。
二、加强质量管理，确保医疗安全
(一)质量控制：每季度根据量化指标进行一次大检查、每月抽项检查，每周随机检查，系统地调查收集、整理、分析有关医院感染情况，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，并与医院医疗质量考评挂钩，有效预防和控制医院感染，全年共进行了四次季度质量检查，编发医院感染通讯四期，向全院医务人员及时通报医院感染动态变化。
(二)环节质量控制：
1、加强重点部门的医院感染管理，ICU、手术室、供应室、产房、儿科、透析中心，口腔科、内镜室等均是医院感染管理的重点科室，我们在平时工作中，不仅日有安排，周有重点，而且专项专管，如对ICU的控制重点就是如何降低医院感染发生率，对手术室的督查重点是手术后各类器械的清洗、消毒及室内消毒灭菌监测，对口腔科、内镜室严格按
照规范要求每月进行检查等，使各重点部门的医院感染管理制度落到实处;
2、加强病区终末消毒管理，针对病区终末消毒不规范现象，制定并下发病区终末消毒
措施，按照要求每周检查，对不规范的行为与考核挂钩。
3、每周对斗鸡分院、县功分院的医院感染管理工作逐项进行检查，对存在问题，进行
整改，使分院的院感工作逐步规范化。
4、强化卫生洗手，手部清洁与人的健康紧密相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传递给病人，造成病人医务人员病人之间的交叉感染。为此，为总院、斗鸡分院、县功分院编印张贴卫生洗手图500余张，要求护士长每月按需领取手消毒剂，洗手液。医生在查体和执行各项操作前后自觉进行手消毒。护士在接触病人和执行各项操作前后自觉进行手消毒。科主任、护士长定期监督检查。
控感科每周下科室进行检查。(三)沉着积极应对各种突发事件
1、5.12抗震救灾工作中，科室同志团结一致，坚守工作岗位，积极主动协助临床一线及时解决问题，为地震棚的患者服务，在住院患者搬进抗震棚后及时制定下发了《宝鸡市中医医院突发事件医院感染管理应急预案》《防震棚消毒隔离措施》;坚持每天用含氯消毒剂对防震棚周围环境进行喷雾消毒四次;并坚持每天2-3次进行巡视，及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时予以纠正;同时加强医疗废物分类和及时收集管理，严防因医
疗废物管理不善引起感染暴发。
2、加强手足口病的预防与控制，5月份，针对我省和我市也相继出现的肠道病毒71型引发的手足口病疫情，我科及时对儿科全体医务人员、全院院感员进行《手足口病预防与控制》培训，制定并下发《手足口病医院感染控制要求》，每天不定期下病房、门诊特别
是儿科留观室进行检查指导，确保了儿童的身体健康和生命安全。
3、西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生的严重医院感染事件后，凭借职业敏感性，我科迅速采取了一系列应对措施，及时召开了全院护士长、控感员会议，及时下发了《进一步加强医院感染管理工作的通知》，要求各科室组织学习和讨论，并结合本科室情况开展自查自纠，认真查摆问题，提出整改措施并进行整改。二是加强了重点部门及重点环节的排查。对ICU、内镜室、供应室、手术室、产婴室、口腔科等相关科室实施重点监测，对医疗用品的消毒、灭菌效果以及医务人员手、物体表面、空气及使用中的消毒液等进行了监测。三是对全院医务人员进行手卫生培训、考核，更换了洗手液。10月底宝鸡市疾病预防控制中心对我院无菌物品、重点部门监测采样抽检均符合《消毒技术规范》要求。为产房、婴儿洗澡间、介入科室、口腔科、门诊计划生育室、眼科等重点科室配备了
手消毒机。
4、加强多重耐药菌的医院感染管理。下发了《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》。与检验科配合，每日监测耐药菌株的变化，发现问题，及时解决，有效预防和
控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，
三、实行规范化、流程化管理：
今年紧紧围绕医院开展的流程化管理，对院感工作内容进行了梳理，制定出“医院感染质量管理流程”“监测流程”“一次性医疗用品管理流程”“抗生素管理流程”“发生职业暴露流程”“医疗废物管理流程”等近30项流程，使医院感染管理工作更加规范，更
便于临床医务人员操作。四、开展了现患率调查。
根据中管局“医院质量管理年”要求，10月份院感科开展了住院病人现患率调查，调查前对24名参加院内感染现患率调查人员进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。调查结果显示，院内感染率为1.2%。抗生素
使用率为39.44%，菌检率为21.7%。
五、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境
1、坚持每月下科室监测400余住院病人，发现感染病例或有漏报现象，及时反馈回科室。统计每月医院感染发生率、感染部位及构成比、病原菌检测情况，分析医院感染与危
险因素的关系，查找感染的主要原因，提出预防控制措施。
2、进行目标性监测：对ICU、肿瘤科、各临床科室接受侵入性操作患者、手卫生，每周下科室3次，通过采集病历及护理记录、各种监测报告、X线检测结果等，向医生、护士了解病人情况、床头查看病人等方式选定目标，重点关注有留置导尿管、动静脉插管、使用呼吸机等侵入性治疗、操作的病人，以及长期或多联使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出问题，并给予预防医院感染方面的指导意见，不断循环监测，及时调整监控策略，以
达到减少各种危险因素，降低医院感染发病率的目的，取得了良好的效果。
3、每月进行环境卫生学监测，监测的主要对象以重点部门为主，院感科每月对重点部门的空气、物表、工作人员手等进行轮转监测，每季度轮转一次，并将监测结果进行汇总分析，通过院感通信及时反馈各科室。全年对重点部门共监测取样321份，其中物体表面监测49份，合格40份，合格率81.6%;工作人员手监测31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室内空气25份，合格22份，合格率88%;无菌物品6份，合格6份，合格率100%;透析液入口液3份，合格3份，合格率100%;透析
液出口液3份，合格3份，合格率100%;
4、进行紫外线强度监测，对新购进紫外线灯管每批次进行抽检，对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行了监测，共监测各种类型的紫外线灯管131
根，合格117根，合格率89.3%。六、加大对合理使用抗生素的管理
每周定期检查外科系统围术期用药情况，依据《抗菌药物合理使用原则》要求，逐步达到规范规定的100%指标。全年抗生素使用率46.2%;细菌培养率达到61%;医院感染病人的细菌培养率达到56.8%;每季度对全院使用抗生素前十位的科室进行排名，在院感通讯公布，联合药剂科检查病历，分析原因，对用药情况进行干预;每日去细菌室了解致病菌检测结果，每季度将细菌分离率与细菌耐药情况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素提供可靠
的帮助。
七、加强宣传和培训，提高医务人员院感意识
1、对总院及分院口腔科、内镜相关人员、供应室工作人员进行了重点部门医院感染管
理知识培训，参加人员30余人，学时2小时;
2、对儿科医生、护士，全院控感员进行“手足口病”预防与控制培训，共有50余人
参加，学时2小时;
3、对82名健康助理员、保洁人员及分院相关人员进行了消毒隔离、卫生洗手等知识
培训，以杜绝交叉感染，提高自我防护意识;
4、对132名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有
一个初步的认识;
5、对斗鸡分院医生进行《医院感染诊断》《合理使用抗生素》，《现患率调查》人员培训;
6、为保证现患率调查的顺利进行，10月份对参加现患率调查的24名医生，进行了调查方法、医院感染横断面调查个案登记表项目填写、医院感染诊断标准等知识培训。7、10月份对护士长进行导管相关性感染、呼吸机相关性肺炎、留置尿管致尿路感染，
消毒隔离制度等方面强化培训，并进行了现场考核。
9、对全院医生进行了卫生洗手考核，无菌技术操作等知识培训及考核。共考核临床医
务人员105人，合格率为95%;八、加强了医疗废物管理
我院医疗废物管理工作经过几年的摸索、前进，已经走上了规范化管理的轨道。院感科不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。针对我院下午电梯运行压力较大的问题，制定并下发了《进一步加强医疗废物管理的通知》，及时调整了收取时间和流程，增加了临床科室医疗废物上门收取次数，更好地解决了临床
科室的医疗废物及时包装后的存放问题。九、201*年医院感染工作设想：
1、配合医院流程化管理的总目标，完善医院感染管理的各项流程。
2、编印《医院感染诊断标准》小册子和《医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水
平和监测的准确性，提高规范化程度。
3、制订“重点部位预防感染标准操作规程(SOP)”如手术部位感染的SOP、医院内肺炎的预防与控制SOP、手卫生SOP、导管相关血流感染SOP、ICU环境清洁、消毒的SOP，并监
督实施。
4、加强部门合作，变“单兵作战”为“集团军作战”。加强与护理部、质控办、医务处、总务处、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。
签订医院感染管理责任书，建立循责制度。
5、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考
核，提高手卫生依存性。6、开展多重耐药菌的监测。
7、制定ICU三种导管相关感染监测(呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管
相关尿道感染)
8、加强抗生素合理使用，缩短术后用药时间。
9、加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅
度控制医院感染的危险因素。
201*年11月26日
扩展阅读：201*年医院感染管理年的督查总结
201*年卫生局医院感染管理年督查中医院感染部分总结
从本次督查来看，21所医院对医院管理年的工作都非常重视，对检查的条款也深入研究，精心准备，并比去年均有了长足的进步，无论从医院感染专职人员还是临床医护人员对医院感染均比较重视。各医院在医院感染管理方面均作出了很多成绩：
1、均成立了医院感染管理科并大多直属于主管院长管理，过去1年内科长均参加了医院感
染会议或岗位培训班
2、21所医院均根据市院感质控中心要求制定了30多个医院感染管理SOP，并装订成册3、大多医院的改扩建均经过医院感染管理科审核
4、均加强了对医院感染控制重点部门的管理，并按照质控中心要求对三种导管相关感染进
行了各项预防措施
5、大多医院对医院感染暴发定义和报告流程熟悉；对多重耐药菌感染的患者采取了隔离措
施；消毒剂浓度监测到位；均按卫生部和市质控中心要求开展了现患率调查
6、均加强对医院感染控制重点项目的管理，认真开展ICU三种导管相关感染的相关监测7、发热门诊、急诊、中心供应室等部门均配备了充足的个人防护用品；对医护人员的职业
暴露进行了很好的登记和追踪
8、大多按卫生部和市质控中心要求对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行
审核
但同时也存在不少问题
1、市十医院医院感染管理科科长由医务科科长兼任
2、虽制定了医院感染管理SOP，但质量有待提高，并须真正落实到实处3、部分医院手术室、心导管室和产房工作流程不合理
4、部分医院中心供应室未配备高压水枪或自动清洗机，部分未用酶进行器械清洗5、三院和青浦中心医院对于医院的改扩建未经过医院感染管理科审核
6、部分医院口腔科器械消毒灭菌存在问题，医疗垃圾分类不正确；市一分院麻醉科一次性气管插管存在过期现象
7、市一分院胃镜无专用的清洗消毒室，部分医院清洗刷未作用一镜一用一消毒8、部分医院微生物实验室标本处置不合理
9、新生儿室床间距离小，没有备用隔离间，且手卫生设施不到位10、部分医院奶具消毒不符合要求
11、从床位使用率看,有的医院加床相当严重
12、部分医院重症监护病房的医院感染预防措施未做到13、少数医务人员对医院感染暴发定义和报告流程不了解14、大多医院手卫生依从性差，皂液和快速手消毒液用量少
上海市院内感染质控中心
201*年11月18日附件：具体医院的评分情况医院市一市六华东市十得分55595252扣分原因导管室、供应室布局、流程欠合理；供应室无酶洁液配奶室与治疗室共处一室心导管布局不合理；2例深静脉导管未采取锁骨下静脉穿刺由医务科长兼职；胃镜清洗毛刷未做到一用一消毒；微生物室高压锅未化学监测中山华山瑞金仁济新华九院三院同济肺科一妇婴精神卫生中心公共卫生中心56手术室、心导管布局流程不合理；供应室护士长办公室在污染区导管室流程不合理；老供应室布局流程不合理，无高压水枪、清洗机，器械部分酶洗；ICU医疗垃圾扔在生活垃圾内；胃54镜清洗毛刷未一人一刷一消毒；1例深静脉导管未采取锁骨下静脉穿刺；神经ICU调查表记录不完整产房、DSA室布局不合理；消毒后镜子未做到每月监测；ICU调查表记录误54.5导管室布局不合理；产科配奶室与无菌物品混用一室58阴性产妇住在隔离产房内；新生儿室无备用隔离间；微生物高压灭菌污物处理不当；1例深静脉导管未采取锁骨下静脉穿55刺；口腔科压力灭菌未做到每锅监测；ICU调查表记录有误内镜室清洗、消毒未完全分开；1例深静脉导管未采取锁骨下静脉穿刺52导管室布局流程不合理；医院改建未经感染科审核；新生儿室手卫生设施不到位，配奶室奶具消毒不符合要求；ICU护士46.5感染爆发定义不知道；ICU调查表记录有误手术室无专用清洁物品通道；导管室、产房人流物流布局欠合理；供应室流程欠合理；血透室工作人员未洗手；血透室、54.5产房、口腔科医疗废物分类混合收集；无密闭式注油器微生物室医疗废物处置不规范；内镜清洗刷未一用一消毒；2例深静脉未采取锁骨下静脉穿刺；微生物室工作人员爆发定51.5义不知道；内镜监测记录不完整；手术室洗手毛巾消毒容器不规范产房布局欠合理；手术室、检验科布局欠合理；门铃代替门禁开关；微生物高压灭菌监测记录不全51供应室无酶洁液、自动清洗机、高压水枪；2个病区输液袋使用黄色垃圾袋，1个病区医疗废物还在毁形；1例重症病人没51有半卧位微生物室医疗废物处置不合理，有高压灭菌无生物监测；新生儿床间距小，没有备用隔离间；内镜室戊二醛没有监测记49.5录；现患率调查有普陀中心四院58医疗垃圾混合收东方青浦中心崇明中心手术室人流物流未完全分开；供应室无高压水枪、自动清洗机；内镜室消毒室与诊疗室尚未分开；高压灭菌记录不符合要求；急诊室抽血标本，采取浸泡消毒未高压，消毒浓度不符合要求；2例深静脉未采取锁骨下穿刺；口腔科部分器械戊二52醛浸泡；急诊室浸泡尿液消毒浓度不符合要求；发现麻醉科一次性气管插管2副过期微生物室高压灭菌监测记录不规范；ICU调查表监测记录有错56.5供应室无高压水枪、自动清洗机；医院改建未医院感染科审核；医疗废物容器不符合要求；医疗废物内部交接单不全；内49.5镜镜子没有完全浸入消毒液中；可复用透析器消毒监测不到位；门诊采血处、内镜室消毒剂浓度不符合微生物室、口腔科、手术室压力锅无工艺监测；微生物室医疗垃圾处置不规范；腹腔镜镜头连台使用卡式炉消毒，清洗毛50刷未一用一消毒；爆发定义回答不准确；ICU总结欠准确
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