某某医院201*年临床药学工作总结
201*年度临床药学工作总结
201*年临床药学工作在医院领导的高度重视及临床各科室的大力支持下开展并完成了多项工作，汇报如下：一、工作制度及文件
通过参观、交流及学习其它医院临床药学工作的开展情况，结合我院现状，制定了《***住院病人病案用药合理性评分细则》、《***门诊用药合理性评分细则》和《***合理使用抗菌药物责任书》等文件，同时也根据卫生部及我省抗菌药物专项整治活动制定了相关制度及文件，使工作制度化、运作程序化、职责明确化。二、用药情况排名
临床药学室每月、每季度对我院用药情况进行统计、排名。统计我院门诊、住院及各临床科室抗菌药物用药量及用药金额比例，对抗菌药物、非抗菌药物的使用量及金额情况进行排名，每季度均以《医院药讯》形式发放各临床科室，使用药情况掌握动态化。三、处方点评
临床药学室每月抽查我院***1门诊处方、***2门诊处方各100张，对处方进行点评与不合理用药分析，每季对不严格规范执行处方的正确书写、配伍禁忌用药、超剂量用药、无适应证用药及抗菌药物的不合理应用现象等进行点评，均以《医院药讯》形式发放。四、临床科室查房及病案讨论
定期参与了临床科室查房和院内病案讨论，对科室重点、危重、疑难病人不合理用药在及时进行点评，分析指出用药中存在问题及改进措施，突出问题均以《医院药讯》形式发放各临床科室，促进临床疗效及药物的合理规范使用。五、重点病案点评
通过定期下临床科室，抽查了重点科室部分在院病历，对重点病案进行详细点评及分析，个别争议问题单独与科主任、临床医师私下交流、沟通，达到大家意见统一，求得相互理解，互相促进，共同发展。
1六、出院病人病历用药合理性评分工作
临床药学室每月抽查我院各临床科室出院病人病历共140份，对病历中抗菌药物及其他药物使用合理性进行点评、分析及评分，每月对抗菌药物使用率、使用强度、使用比例及合理性等进行分析并通报各临床科室评分，每季度将集中存在的问题以《医院药讯》形式发放各临床科室，确保医疗质量安全，提高临床疗效，并促进合理规范性的临床用药。七、医院药讯
临床药学室针对卫生部及我省抗菌药物专项整治活动，编辑出版了《医院药讯》之抗菌药物专刊，现已从宏观使用抗菌药物角度编辑出版了第一期，接下来将针对各科室专科用药问题、用药细节问题入手，从微观角度剖析并编辑，为更好促进和规范临床合理用药提供帮助。
八、药品不良反应监测工作
临床药学室积极地定期收集各科室药品不良反应，及时上报区药品不良反应中心。每季度在《医院药讯》通报各科室现阶段报告情况，同时报告我国现阶段严重不良反应并及时提出警戒，防止严重不良反应的发生。截止目前我院已上报130例。
临床药学室
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审核、配制化疗药物的注意事项
化疗药物有别于其他药物，其特点是毒性大、大多价格昂贵，一旦未发现不合理用药，不但会给病人造成意外的伤害，也会造成很大的经济损失。为确保化疗药物的用药合理性，作为审方药师必须对每个化疗药物非常了解，如配制每个化疗药物所对应的溶媒、推荐剂量、给药途径、特殊的配制方法、化疗前后其他辅助用药的使用等注意事项，药师只有在充分了解化疗药物的特性后，才能协助临床医生合理使用化疗药物。现将我院现有的化疗药物的特性及注意事项总结如下。以下均摘自药物说明书或《药物临床信息参考》美康，仅供参考。
1．吉西他摈(泽菲、健泽)：用≤NS250ml化，浓度不得超过40mg/ml,严格静脉给药。配制好的溶液应贮存在室温并在24h内使用，不得冷藏（15-30℃保存）以防结晶析出。推荐剂量单药化疗为1000mg/m2,静滴30分钟，静滴时间延长或增加用药频率可增加药物的毒性。qw连续3周，4周重复1次。与顺铂联合治疗：三周疗法可为1250mg/m2，第1，8天给药；四周疗法为1000mg/m2，第1，8，15天给药。放疗的同时给予1000mg/m2的吉西他摈可导致严重的肺或食管病变，有报告连续治疗后，在以前放疗过的部位出现严重的皮肤和皮肌炎类型的肌肉病征。如果要与放射治疗连续给予，间隔至少4周。
2．奥沙利铂（乐沙定、艾恒、奥铂、奥正南）：用5%GS250-500ml化，qiw，需输注2-6h。无需水化，须在5-FU前滴注，用完后需用液体冲洗通道。不要使用含铝的材料（会降解），不要与盐溶液或任何含氯的盐溶液混合。配制时应使用注射用水或5%GS。推荐剂量乐沙定为85mg/m2，艾恒、奥正南为130mg/m2。3．萘达铂（捷伯舒，奥先达）：需NS500ml化，不能用PH5以下的酸性输液（如电解质补液、5%GS、GNS）、氨基酸溶液配制。忌与含铝器皿接触，存放和滴注时应应避免直接日光照射。滴注时间＞1h，滴完后续滴输液1000ml以上。推荐剂量80-100mg/m2，每疗程给药一次，间隔3-4周。与氨基糖苷类及盐酸万古霉素合用时，对肾功能和听觉器官的损害可能增加。
4．顺铂：用NS300-500ml化，不能用5%GS、NaHCO3化。静滴时应避光。在用顺铂前及在24小时内病人应充分水化，以保证良好的尿排出量，并减少肾毒性。在用药前水化的最后30分钟或水化后，可通过侧壁滴入甘露醇利尿。本品略带黏性，为使剂量准确，在吸出药液后，再向瓶内注入适量氯化钠注射液，稍作振摇荡涤黏附于瓶内壁的药液后吸出并加入至输液瓶中滴注。成人与儿童常用剂量为50-100mg/m2，每3-4周一次.或每天15-20mg/m2,连用5天，3-4周重复用药。避免采用与本品肾毒性或耳毒性叠加的药物，如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、头孢噻吩、呋喃苯胺酸等。
5．卡铂（波贝、伯尔定）：临用时加到NS（伯尔定）或5%GS250-500ml中静滴，推荐剂量0.3-0.4g/m2。本品不能接触含铝的针头或其他器械，因为铝与本品会产生沉淀反应或/和降低效价。一经稀释应在8h内用完，滴注及存放应避免直接日晒。
6．多柔比星（阿霉素）：用NS或注射用水化，静脉冲入、ivgtt或iA，也可用于浆膜腔内给药和膀胱灌注，
但不能用于鞘内注射。临用前先用注射用水溶解，浓度为2mg/ml。成人常用量单药为50-60mg/m2，每3-4周1次或一日20mg/m2，连用3日，停用2-3周后重复。联合用药为40mg/m2，每3周1次或25mg/m2，每周一次，连用2周，3周重复。总剂量按体表面积不宜超过400mg/m2。
7．伊达比星（善唯达）：只能iv。粉针加注射用水，5ml溶剂溶解5mg样品。建议在检查针头确实在静脉内后，配好的溶液经过滴注NS的通畅的输注管与NS一起在5-10分钟内注入静脉内，这样可减少血栓形成的危险和药物外溢后引起的严重蜂窝组织坏死。小静脉注射或在同一静脉内反复注射可能造成静脉硬化。急性非淋巴细胞性白血病：与阿糖胞苷联用推荐剂量为12mg/m2，连续使用3天；另一用法为单独和联合用药，推荐剂量为8mg/m2，连续使用5天。急性淋巴细胞性白血病：推荐剂量成人12mg/m2,儿童10mg/m2，连用3天
8．表阿霉素，表柔比星：静脉给药用注射用水化，膀胱给药用NS化，iV或膀胱灌注，不可im和鞘内注射。临用前先用注射用水溶解，浓度不超过2mg/ml。输注方法同伊达比星。常规剂量：单用60-90mg/m2；联用50-60mg/m2，根据血象间隔21天重复使用。高剂量：单用100-135mg/m2，每疗程的第一天，或45mg/m2，在每疗程的第1、2、3天；联用90-120mg/m2，每疗程的第一天，根据血象间隔21天重复使用。膀胱灌注50mg溶于25-50mlNS中。总限量为550-800mg/m2。
9．吡柔比星：可先用5%GS或注射用水10ml溶解，再用NS或5%GS250-500ml稀释后输注，不能用其他溶液化，以免pH的原因影响效价或浑浊。可静脉、动脉、膀胱内注射。静注：推荐剂量为25-40mg/m2；动脉给药：推荐剂量为7-10mg/m2，qd，共5-7天，也可每次14-25mg/m2，qw；膀胱内给药：推荐剂量为15-30mg/m2，稀释为500-1000μg/ml，注入膀胱腔内保留1-2h，每周3次为一疗程，可用2-3疗程。10．柔红霉素：可用注射用水化，只能iv，先滴NS，确保针头在静脉内。成人推荐剂量为0.5-3mg/kg。不同剂量间隔时间不同视情况而定。总剂量不能超过20mg/kg。儿童推荐剂量为0.5-1.5mg/kg/次(25-45mg/m2/次)。对于大于65岁的老年病人，单独给药时应减至45mg/m2，联合用药时应减至30mg/m2。
11．环磷酰胺：用NS化，不能用注射用水化，可iv也可im，但现临床上也有ivgtt的。成人常用量：单用500-1000mg/m2，加NS20-30ml，iV；联用500-600mg/m2。儿童常用量：10-15mg/kg，加NS20ml，缓慢iv。其代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。其水溶液仅能稳定2-3h，最好现配现用。
12．异环磷酰胺：用Ringer’s、NS、GS都可化。推荐剂量：单用1.2-2.5g/m2,连续5日为一疗程；联用1.2-2.0g/m2，连续5日为一疗程。其代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。其水溶液不稳定，须现配现用。
13．氟脲苷：每瓶用2.5ml注射用水溶解制成100mg/ml的溶液，使用时以5%GS或NS适当稀释。治疗肝癌以肝动脉插管给药疗效较好，每次250-500mg，每疗程用量遵医嘱；静脉滴注一般按体重一次15mg/kg，qd，滴注2-8h，连续使用5天，以后剂量减半，qod，直至出现毒性反应。溶解后的氟尿苷在2-10℃下至多可保存两周。
14．博来霉素：肌肉、皮下注射：本品15-30mg（效价），溶于5mlNS后使用。皮下注射以不高于1mg（效价）/ml为宜。动脉注射：本品5-15mg（效价），溶于NS或GS中。静脉注射：本品15-30mg（效价），溶于5-20mlNS或注射用水中，缓慢静脉注入。总剂量300mg效价以下。60岁以上者总量减半。15．丝裂霉素：用NS化，可iv、iA或腔内注射，但不可作肌肉或皮下注射。推荐剂量：一般用法6-8mg/次，用NS溶解后iv或iA，qw，连用2周，每3-4周重复。或10-20mg/次，每3-4周重复一疗程；癌性腔内积液，使用前尽量抽尽积液，4-10mg/次，用NS稀释后注入腔内，每5-7天1次，一疗程4-6次；膀胱上皮癌，经尿道膀胱切除术后，40mg溶于40mlNS中膀胱灌注。恶性间皮瘤，10mg/m2/次，iv（快速），每4周3次，以后每6周3次。
16．甲氨蝶呤：用注射用水或生理盐水化，iv、im、鞘内注射均可，也可置5-10%GS500ml中ivgtt。肌内或静脉注射：成人10-50mg/次，每周1-2次；儿童每日20-30mg/m2，每周1次。鞘内注射：10-15mg/次，每3-7日一次。腔内注射：30-40mg/次，每周1次
17．长春新碱：可用NS化，仅供iv，但现在血液科常用来ivgtt。成人常用量：1-1.4mg/m2,或0.02-0.04mg/kg,一次量不超过2mg,qw,一疗程总量20mg。小儿常用量：0.05-0.075mg/kg，qw。
18．长春地辛：单一用药每次3mg/m2，qw；联合用药：酌减。用NS溶解后缓慢iv，也可溶于5%GS500-1000ml中缓慢ivgtt（6-12h）。药物溶解后应在6h内使用。
19．长春瑞滨（诺维本、盖诺）：用NS125ml化，并于短时间内（15-20分）静脉输入，然后用大量的NS冲洗。仅供静脉使用，膜内注射能致死。不能用碱性溶液稀释。推荐剂量为每周25-30mg/m2，配好后室温可存放24h。
20．羟基喜树碱：只能用NS稀释，不宜用GS或其他酸性溶液稀释。原发性肝癌：4-6mg/日，用NS20ml稀释后缓慢iv，或4mg加NS10ml肝动脉灌注，qd，一疗程15-30天。胃癌和头颈部上皮癌：4-6mg/日，用NS20ml稀释后缓慢iv。直肠癌6-8mg/次，用NS500ml稀释，肠系膜下动脉插管滴注，qd，一疗程15-20次。白血病：6-8mg/m2/d，稀释后静滴，连用30天一疗程。膀胱癌：10-20mg/次，一周膀胱灌注2次，一疗程15-20次。21．紫杉醇：为预防可能发生的过敏反应，治疗前应用DXM、苯海拉明和H2受体拮抗剂进行预处理。将紫杉醇用NS、5%GS或5%GNS稀释成0.3-1.2mg/ml溶液,静滴3h。滴注时采用非聚氯乙烯的输液瓶和输液器，并通过连接在系统内的直径不超过0.22微米孔膜的滤过。推荐剂量：单用为135-200mg/m2，在G-CSF支持下，剂量可达250mg/m2。联合用药为135-175mg/m2，3-4周重复。按推荐条件下配制的溶液，在平常室温及照明条件下，稳定性达27h。
23．米托蒽醌（米西宁）：将本品溶于50ml以上的注射用水、NS或5%GS中，ivgtt或iV，输注时间≥30分。用法：单用：一次12-14mg/m2，每3-4周一次；或4-8mg/m2/次，qd，连用3-5天，间隔2-3周；联合用药：5-10mg/m2。遇低温可能析出晶体，可放热水中加温，溶解后使用。
24．依托泊苷（足叶乙甙）：用NS化，不能用GS化，浓度≤125mg/500ml，滴注时间＞30分，否则易引起
低血压，喉痉挛等过敏反应。只能静滴，不能静推，不得作胸腔、腹腔和鞘内注射。稀释后立即使用，若有沉淀严禁使用。推荐剂量，实体瘤：一日60-100mg/m2，连续3-5天，每隔3-4周重复用药。白血病：一日60-100mg/m2，连续5天，根据血象间隔一定时间重复用药。小儿常用量：100-150mg/m2，连用3-4天。
25．氟达拉滨（福达华）：1小瓶用2ml注射用水配制成25mg/ml，加10mlNS，iv；加100mlNS，ivgtt，输
注时间为30分钟。只能静脉给药，推荐剂量为25mg/m2，每28天静脉给药连续5天。配制好的输液必须在8h内使用。在临床研究中，曾用100ml或125ml5%GS或NS稀释该产品。
26．阿糖胞苷：可用注射用水、NS、5%GS溶解，含或不含防腐剂均可，鞘内注射建议用不含防腐剂的NS配制，配制后的最高浓度为100mg/ml，可ivgtt、iv、H或鞘内注射。静脉滴注应稀释至0.5mg/ml。配制好的注射液可在4℃保存7天，室温24h。成人常用量：诱导缓解1-3mg/kg，iv或ivgtt，qd，连用10-14天，如无明显不良反应，可增至4-6mg/kg；维持治疗1mg/kg，一日1-2次，皮下注射，连用7-10天；大剂量疗法每次1000-3000mg/m2，ivgtt，1-3h,q12h；中剂量疗法每次500-1000mg/m2，ivgtt；小剂量疗法10mg/m2，皮下注射，bid，以14-21天为一疗程；鞘内注射为25-75mg/kg/次，连用DXM5mg，用2mlNS溶解，每周1-2次。儿童常用量：100mg/m2/d，iv/im/ih,连用5-7天。27．达卡巴嗪（氮烯咪胺）：取2.5-6mg/kg或200-400mg/m2，用NS10-15ml溶解后，用5%GS250-500ml稀释后滴注，30分钟以上滴完，qd，连用5-10日为1疗程，一般间歇3-6周重复给药。单次大剂量650-1450mg/m2，每4-6周1次。位于四肢的恶性黑色素瘤，可用同剂量动脉注射。因本品对光和热极不稳定、遇光或热易变红，在水中不稳定，放置后溶液变浅红色。故需临时配制，溶解后立即注射。并尽量避光。28．多西他赛（艾素）：只能静滴。在滴注前一天服用DXM16mg/日×3天，可以预防过敏反应和体液潴留可加在5%GS或NS中，最终浓度不超过0.9mg/ml，推荐剂量75mg/m2,滴注1h，每三周一次。大剂量可推荐用100mg/m2，滴注1h,每三周一次。
29．多西他赛（泰素帝）：只能静滴，溶媒为5%GS或NS250ml。推荐剂量每三周75mg/m2，滴注1h。用药
前一天服用DXM，每天16mg，分两次服用×3天，可减轻体液潴留。中性粒细胞数低于1500个/mm3，不能用此药。若用量超过200mg，则要求用容积大的注射容器。最终浓度不超过0.74mg/ml。
30．伊立替康（艾力、开普拓）：推荐剂量单药治疗为350mg/m2，静滴30-90分钟，每三周一次；联合治疗为180mg/m2，静滴30-90分钟，每2周给药一次。对于无症状的严重中性粒细胞减少症，应减量。31．雅胆子油乳：10-30ml加入NS250ml中静滴。如有分层，应停止使用。
32．榄香烯注射液：静注，0.4-0.6g/次，一日1次，一般用NS化，2-3周为一疗程。
33．氟尿嘧啶：溶媒为NS或GS，推荐剂量，静脉注射为一日10-20mg/kg，连用3-5天，每疗程5-7g（甚至10g）；静脉滴注为一日300-500mg/m2，连用3-5天，每次滴注时间不得少于6-8小时，可在输液泵连续给药维持24小时；腹腔注射为500-600mg/m2，每周1次，2-4周为1疗程。用于原发性或转移性肝癌，多采用动脉插管注药。34．力比泰（培美曲塞二钠）：是只能用于静脉滴注。每瓶用20mlNS溶解成浓度25mg/ml的溶液，慢慢旋转至粉末完全溶解，完全溶解后的溶液澄清，颜色为无色至黄色或黄绿色属正常，再用NS（不含防腐剂）稀释至100ml，滴注超过10分钟。本品只建议用NS（不含防腐剂）稀释，不能溶于含有钙的稀释剂。推荐剂量为每21天500mg/m2。配好的溶液，室温（15-30℃）或冰箱，无需避光，24h内稳定。
35．恩度（重组人血管内皮抑制素）：静脉给药，加入500mlNS中，均速静脉滴注，滴注时间3-4h。推荐剂量为每次7.5mg/m2，qd，连续给药14天，休息一周，再继续下一周的治疗，通常可进行2-4个周期的治疗。本品为无色澄明液体，如有浑浊、沉淀不得使用。
36．楷莱（盐酸多柔比星脂质体）：用5%GS250ml稀释，静滴30分钟。每2-3周静脉给药20mg/m2。给药间隔不宜少于10天。其他稀释液或任何抑菌剂都可能使本品产生沉淀。
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