201*年度质控室工作总结和思路12月
201*年度质控室工作总结
本部门的职责是：在站长室的领导下负责组织建立管理体系并保持其持续有效运行，工作内容包括负责《质量手册》的修订贯彻、管理体系内部审核工作、实验室间比对和能力验证、质量监督、检测报告审核、供应品质量保证、客户投诉处理等方面。
一年来，在站领导的指导帮助下，在全体同志的积极支持下，本部门如期完成各项工作，取得了明显的成绩。现将一年来工作总结如下：
1、201*年度管理评审工作
依据《实验室资质认定评审准则》的规定以及我站201*年管理评审实施计划的安排，，为了验证我站管理体系的适宜性、充分性和有效性，不断的改进与完善管理体系，确保质量方针、质量目标的实现，经研究决定，于201*年11-12月进行管理体系（201*年度）管理评审，在质量方针、政策、目标和程序的适用性；管理和监督人员的报告；近期内部审核的结果；纠正和预防措施；外部机构对本站进行的评审结果；实验室间比对和能力验证的结果；工作量和工作类型的变化；申诉、投诉及客户反馈；改进的建议；其他相关因素，如质量控制活动、资源以及员工培训等十个方面进行了评审，各部门负责人、设备管理员、标准物质管理员、质量监督员等提交年度工作报告，评审组在认真审核后得出的评审结论是：质量体系文件是满足《实验室资质认定评审准则》的要求的，质量方针得到了有效的贯彻执行，质量目标也得到了实现。现有的管理体系能够确保我站按照《实验室资质认定评审准则》的要求开展工作。管理体系的运行总体上是适宜和有效的。
此次管理评审输出中的问题，已经在本年度的工作中得到了整改，整改结果将作为下次管理评审的输入。
2、水厂化验室质控考核工作
为配合总公司新水质管理制度和考核细则的实施，我站制定了《201*年水厂化验室质控考核实施计划》和《评分标准》，由质量负责人、相关检测人员和质量监督员组成考核小组，对各水厂水质检测质控考核工作拟定了方案，六月份又根据实际情况制定了实施计划和考核评判标准，并积极准备盲样的配制工作。在生产运行部的统一安排下，于6月26-28日对5个水厂进行了质控考核。在检测人员的努力下，盲样考核结果均为合格。对考核过程中所发现的一些问题，考核组在检测现场和总结会上及时给厂领导和检测人员作了反馈。考核工作结束后，编写了《201*年水厂化验室质控考核结果汇总》报告对考核结果进行了汇总
评价，对扣分点和存在的问题说了说明。通过本次质控考核活动，促进了各水厂水质检测水平的提高。今后我站将加强和各水厂化验室的沟通联系，对水厂的水质检测工作提供更好的服务和指导，共同为宁波城市供水事业出贡献。
3、实验室内部质控考核工作
年初，质控室制定了201*年质量控制计划，经过站长批准后从3月份开始实施，3-10月间，每个月均安排了多个项目的的考核。考核方式采用了目击试验、人员比对、仪器、方法比对、留样复测等考核手段。考核范围覆盖了所有检测人员和所有大型仪器设备。
从4月份到10月份，先后有19位检测人员参与到22个项目的考核中，其中叶水良、柳斌、范世伟、潘炳贤等4位检测人员分别参与了2个项目的考核。由于今年我站对部分项目检测人员进行了调整，质控室增加了新上岗人员丁佐、徐晶晶等的内部质控考核工作。在质控室的精心组织和全体检测人员的积极参与下，截止10月底，已经顺利完成了本年度所有项目的考核工作。质控室每月底对当月考核结果进行了汇总、分析评价。所有项目的考核结果均为合格。对考核过程中发现的余氯测定用比色计色卡偏差问题，已经采取了纠正措施加以改进。经过严格的质控考核，检测人员的技术水平得到了明显的提高。
4、管理体系内部审核工作
依据《实验室资质认定评审准则》的规定以及我站201*年内审实施计划的安排，于201*年9-10月对本实验室质量管理体系的运行情况进行了集中式的全面审核。
本次内部审核工作做了较充分的准备，针对上次内审中《内审检查表》格式较混乱的情况，这次内审统一了《内审检查表》格式。由6位内审员组成的内审小组，依据《内审检查表》，于10月8日开始对质量管理体系覆盖的部门实施了全面的审核，各位内审员对各个部门、各个实验室、档案文件等进行了认真细致的检查和审核，审核员通过现场查看、询问及查验证实材料、相关记录等，将发现的不符合记录到《内审检查表》中。
在内审末次末次会议上，进过认真的讨论、分析，汇总对不符合项进行了汇总，不符合项分布在组织机构内容更新、文件控制、合同管理、记录的控制、人员、环境、样品处置、质量控制等方面。对发现的不符合项，要求各受审核部门在规定的时限内，认真分析产生不符合发生的原因，采取切实有效的措施，并认真地实施纠正。预计11月中旬可完成内审报告的编写。
5、能力验证和全国质控考核工作
本年度，我站首次参加国家认监委组织的201*年实验室能力验证工作，该活动由中国测试技术研究院承办，我站在收到样品后，组织相关检测人员认真做好项目检测工作，期间，
多位检测人员加班加点，克服时间紧、样品量少等困难，进行了大量的实验工作，在规定的时间内（样品签收后5个工作日）完成氯、氟、砷等3个项目的检测，并及时将结果上报给主办单位。对于检测难度大的项目铅，未上报结果。
接到建设部城市供水水质监测中心《关于做好全国城市供水水质监测机构第11次质量控制考核的通知》后，我站在7月初及时做好报名工作。本次考核项目为：耗氧量、铁、镉、马拉硫磷、对硫磷、乐果，涉及滴定法、分光光度法、原子吸收法、气相色谱法等方法。在检测人员的努力下，在9月中旬完成检测工作，于9月21日向建设部城市供水水质监测中心上报了全部6个项目的考核结果。
通过上述2项目质量控制考核活动，展示我站良好的检测技术能力，同时也看到了部分项目的检测水平仍有待提高。我站在收到考核结果和成绩后，将及时进行总结。
6、质量监督工作
质量监督工作是我站质量控制工作的重要组成部分，年初专门召开了6位质量监督员参加的会议，布置本年度质量监督工作。每位质量监督员按照监督计划，开展质量监督活动。根据检测项目分工的变化，丁佐、徐晶晶等检测人员作为新上岗人员承担了项目检测工作，相关的质量监督员及时跟进，对新上岗人员实施了质量监督。在年底前，将继续加强对新上岗人员的监督和今年新开展项目的监督。质控室每月收集监督记录，并对全年的质量监督记录进行了汇总，形成完整的质量监督台账。对于质量监督过程中的问题，已经要求相关部门采取纠正措施。
7、标准物质管理和物资验收工作
依照《评审准则》和我站《质量手册》的规定，按照上次管理评审输出的要求，标准物质管理员加强了标准物质管理工作，减少了标准物质的过期作废数量。及时对标准物质的有效期进行了标识，督促检测人员在使用标物时，及时填写《标准物质配制单》，以保证标物的溯源性，确保标准物质处于有效的监控状态。
为保证检测工作的准确性，按批次对检测结果有影响的消耗品和试剂进行质量验收，由检测人员填写《消耗性材料验收记录》，递交质控室。截止11月，共计有50份验收记录单，所有进行验收的物资，验收结论均为合格。年底前做好全年物资验收台账。
8、浙江省城市供水水质监测网控制样检测工作
我站收到浙江省城市供水水质中心的控制样后，及时做好样品检测工作，在每月25日前上报检测结果，1-10月，我站共完成了全部28个项目的检测工作。年底收到省城市供水水质中心的汇总结果后，将及时进行总结。
9、其他工作
依照我站内审、管评等活动中发现的问题以及设备、人员变化情况，修订了《质量手册》（电子版）部分内容；第三季度承担了我站物资采购招标工作等。参加了宁波市公用事业监管中心组织的乡镇水厂水质督查工作、认真完成各类水样的检测工作和检测报告的审核工作等。
10、下一年度工作思路
在下一年度工作，本部门在站长室的领导下，认真做好以下工作：修订、完善质量管理体系文件（包括质量手册、程序文件、作业指导书、文件）；全面梳理质量手册、程序文件的执行情况和各类记录台账；强化质量监督、内部质控考核、能力验证和实验室间比对等工作，切实提高检测人员的业务技术水平；认真做好投诉和申诉、纠正措施、预防措施、内审、管评等工作，为管理体系的改进提供支撑；认真贯彻本站质量方针，并对质量目标的实现做出评价。
质控室
201*-12-06
扩展阅读：201*年质控办工作总结
质控办201*年工作总结
在本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，质控办紧紧围绕医院工作重点和目标，认真落实医院各项要求，在巩固“二甲”医院创建成果的基础上，认真做好各项工作与安排，持续改进各项工作，现将201*年工作总结如下：
一、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1、为适应我院快速发展的需要，完善医院管理机制，加强医院管理，增强医院执行力，切实提高工作效率，确保各项工作落实到位，促进医院快速、健康、可持续发展，按照医院领导要求，制定了医院职能科室的考核方案报院领导审定。
2、根据医院质量考评方案，各职能科室对照四川省人民医院出版的《医院质量评价体系与考核标准》和结合医院实际修订考核细则，完善考评项目，使考评工作更具有针对性，科学性，客观性，保证医疗质量、安全落实到医院工作的每一个环节。
3、根据医院医疗质量考评方案每月收集、汇总医院医疗质量考核情况，将考核结果上报至医院考核管理办公室，根据考核情况写全院医疗质量汇总分析并通报全院。
4、按照医院年初制定的201*年法律法规教育培训计划，质控办6月19日下午在医院会议室就我院目前的质控体系、影响医疗质量与医疗安全管理的因素、提高医疗安全管理水平和医疗质量的对策和质量控制PDCA循环步骤进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内质控工作。。
二、落实专项检查
1、根据医院文件《关于进一步规范处方点评工作的通知》、《处方点评制度（201*年）》、《xxx医院处方点评制度实施细则》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发【201*】38号）和及药品说明书，每月同医务科、药学科一起随机抽取每月xx份终末病历对其合理用药进行了检查与讨论，从适应症不适宜、选药不适宜、剂型或给药途径不适宜、无理由不首选国家基本药物、用法用量不合理、联合用药不适宜、重复给药、配伍禁忌或者不良相互作用、中药或中成药未按辩证施治、书写不规范处方、无适应症用药、无理由开具高价药物、无理由超说明书用药等方面检查了药物使用的合理性，并提出了合理用药的意见和建议，对未使用抗菌药物的病历填写《处方点评个案反馈表》，使用了抗菌药物的病历重点检查了抗菌药物使用的合理性，分为内科和外科制定了点评表格。
2、根据医院文件《抗菌药物临床应用专项整治方案》及卫生部《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、卫生部医政司《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评规范》、《抗菌药物临床应用管理办法》、卫生部《临床路径》及药品说明书，同医务科、药学科、检验科、院感办一起进行抗菌药物专项点评。
三、积极准备，落实创建工作1、按照xxx执法监督支队下发的关于召开贯彻四川省卫生厅《医疗机构现场监督检查标准（试行）》的会议通知（乐卫监支【201*】19号）文件要求，将标准分解、下发，具体到牵头人、责任科室、责任人，层层落实。对照“标准”进行了严格自查、打分，将自查报告、检查中存在的问题及整改情况交xxxx。
2、为加快医院信息化建设步伐，适应新形势对医院发展和建设的要求，医院今年申报了数字化医院评审，按照四川省卫生厅《关于开展数字化医院评审工作的通知》和医院要求，将标准要求分解、下发，具体到责任科室、责任人，层层落实，并协助病案信息科完成资料的收集、归档。
四、认真整改，全面提高医疗质量
201*年“二甲”评审后，对专家组提出的诸多问题进行了汇总，拟定了《关于“二甲”评审后存在问题的整改计划》及《“二甲”评审存在问题、原因分析及整改要求一览表》，对需立即整改到位的问题、需医院投入解决的问题、需逐步解决的问题、需持续改进的工作等明确规定了完成时限。根据整改计划，质控办分时间段进行了检查，能立即整改的问题各科室已立即整改，需逐步解决、持续改进的问题规定科室在限定期限内整改，需医院投入解决的问题已上报院领导。
五、工作中存在的不足：
1、每季度都未对医疗质量指标进行评估和原因分析。2、未参与每月医疗质量考核的具体考核工作。
在过去的一年里质控办的工作在大家的支持和协助下质控工作顺利进行，在以后的工作中将进一步从深度上推进质控工作的全面开展。
质控办
二一二年十二月十二日
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