骨三科201*年病案质控总结
骨三科201*年病案质控总结
病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我科主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。
一、加强医师“三基三严”培训
医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。二、加强医务人员法律法规培训
定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。三、严格执行三级医师查房制度
查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对病历审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。
四、加强病历质量监控
我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历进行环节质控，对医师规范书写病历进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档病历格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。
五、严格奖惩制度
医教科每月将科内运行病历和终末病案质控考核情况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。
201*年为配合医院争创三甲医院，狠抓病案书写工作，通过以上措施加强管理，我科病案质量有了较明显的提高，甲级病案率达100%，杜绝了丙级病历。虽然我科在病案质量监管方面做了一些工作，取得了一定成效，但距上级的要求还有一定差距，仍存在一些问题需要解决：
1、2、3、4、5、6、7、
在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语。病程记录记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程。医生医嘱、签名无法辨认；
上级医生未能及时审签病历，对下级医生病案质量管理不严。检查报告单不能及时粘贴造成丢失。
病历中患者年龄、姓名、身份证号、地址等不符。
针对以上问题提出整改意见：
1.加强质控力度，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。
2.积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《广东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。我科室今后将加大检查力度，对不规范情况按照《广东省中医医院病历质量管理制度》对相应人员每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。
3.科主任及科内医生应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
4.科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。
5.应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。
病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。总之，只有充分认识到病历质量的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。质控员：李俊豪
扩展阅读：骨科201*年护理工作总结
骨科201*年护理工作总结
在201*的一年里，随着医院环境的改善，对护理工作也提出了更高的要求，特别是通过这一年我院“三乙评审”的准备及验收工作，让我们懂得我们面对的不仅仅是医院的荣誉，更重要的是我们作为医院一员的责任与义务，我们骨科护理队伍以此为契机，狠抓护理服务质量，严格落实规章制度，加强业务、技术训练，打造一支具有凝聚力的护理队伍。围绕护理部总体目标，在护理部的统一布署下，我们首先从思想上统一了认识：一个医院护理水平的高低、服务质量的好坏和管理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。医院要生存，要发展，就必须抓住这次难得的机遇通过审核。“现将我科护理工作总结如下：一、认真落实各项规章制度
1、重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度2、落实了护理十五项核心制度、各种应急预案、工作质量标准等等例如查对制度：（1）要求每天医嘱双人核对，每天查对一次，每周护士长参加总核对1～2次，并有记录；（2）护理操作时要实行床边双人核对及使用二种以上对患者识别的方法（3）手术患者与手术室护士做好交接患者等。防止护理不良事件发生。
3、认真落实骨科、手外科护理常规及十大安全目标，专科护理安全指引，做好护理质量持续改进与提高，加强护理风险管理，全科护理人员统一思想，提高认识，全面有效地提升了护理服务质量，为病人提供创新、人性化服务，得到了病人的称赞。
4、开展“优质护理服务”活动，落实护理部制定的争创优质示范病区的方法和措施，实行了人性化弹性排班，简化护理工作流程，做到把护士还给病人。
二、提高护理人员业务素质
1、以创三级医院为楔机对科室护理人员进行各方面知识、专科理论、专科技能、并组织理论、操作考试。2、参加医院组织业务学习，以提高专业知识。
3、落实护理查房制度，科室每周执行三级护理查房1-2次，对护理诊断、护理措施进行了探讨，并以提问的方式进行，内容为基础理论知识和骨科知识，以达到提高护士业务素质的目的。
4、加强了危重病人的护理，坚持了床头交接班制度和晨间护理。5、实行分级培训，对各不同年资的护士执行不同的培训计划。三、抓好质量管理。
1、针对护理工作中存在的难点、焦点问题，设置工作重点，坚持把以“病人为中心”的人文护理理念融入更多实际具体的工作细节。2、使规范化护理质量标准落到实处，渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中去，使护理质量管理有章可循，形成一个良性循环。从病人的角度评价护理质量，把病人的满意度作为评价护理质量的重要指标，让患者真正从质量管理中得到实惠
3、责任护士的职责落实，患者从入院到出院的整个过程由责任护士负责，纳入质量管理。制定可行的应知应会考核计划，每周严格按计划进行考核，做到人人过关，充分调却每一位护士的能动性、主动性。4、护士长、质按小组成员每天质控新入病人、重点病人、危重病人护理记录，针对环节质控和终末质控中发现的问题及时与当事人沟通，及时纠正整改，规范护理文书书写。定期进行护理质量缺陷分析与改进，
强化责任护士对护理工作的质控。5、护士长现场管理，“三查房”取得显著效果。早查房：上班后重点查夜班护理质量；晨会后参加床头交接班查房；医嘱下达后查房：重点查医嘱执行和护理措施落实情况；下午上班后查房：查看连续工作及完成情况同时深入病房征求病人意见及时整改护理工作；晚查房：下午下班前查看病危、手术、输血等病人的交接记录情况。通过“以
病人为中心，以解决问题为根本”的“三查房”现场管理模式督导各班次护理工作的执行和落实情况，及时拾遗补漏，关注病人、环境、设备、医嘱等问题。
6、根据护理部的要求定期收集病人对护理工作意见，并在护士站公示分级护理标准。落实核心制度，建立健全病区安全警示标识。重视首次沟通，加强关键环节沟通，建立和谐医患、护患、医护关系7、重视急诊急救及突发事件的培训：根据护理部制定的各种突发事件的应急预案，严格要求每一个护士认真模拟演练，通过真实的演练，大大提高了我科护土应急反应能力、急救技能，同时进行多种形式急救程序、心肺复苏、急救约物知识、急救仪器使用培训等。抢救仪器、药品、应急设备定人负责、每日检查、及时维修，保证随时处于备用状态。
8、对新上岗的护士、工作能力差的护士以及实习护士进行重点管理；实行高年资与低年资、工作能力强与工作能力弱的护士搭配进行值班，提高护士独立值班时的慎独精神，不定期在重点时间段查房，加强各个环节监督和管理，提高护理质量水平保障护理安全。四、整理好护理流程和告知。
1、合理的护理工作流程是日常工作顺利实施的基础，我们在基础护理、专科护理、健康宣教方面要有合理的工作流程，指导护士进行日常工作。
2、有效的护理告知是病人配合的必备工作，我们将完善入院、体位、治疗、特殊注意事项、专科康复的告知。五、护理安全管理
1、保证护理质量的持续改进，科室成立以护十长为首的健康教育、护理病历书写、消毒隔离、基础护理等质量管理小组。发现问题及时记录、总结。
2、每周至少二次接受护理部下科室严格检查、每天院总值班护士长晚间质量检查，没有规矩不成方圆，在护理部高密度的检查监督的大环境
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