仁怀市人民医院医院评审工作总结(修订初稿)
仁怀市人民医院医院评审工作总结
内强素质，外树形象，创建二级甲等医院
一、医院基本情况
仁怀市人民医院是仁怀市唯一集医疗、急救、康复、保健、教学、科研为一体的综合性医院。医院总建筑面积近万平方米，医院环境优雅、建筑别致、交通便利，医院编制床位400张，开放床位400张。设有新生儿监护无陪病房与ICU（在创建过程中），手术室为层流洁净手术室。病房设施齐全，中心供氧、中心吸引、中央传呼、空调、电视机、电话及其相应的医疗设备均设其中。医院设临床医技科室17个，现有在职职工477人（借用人员除外），其中卫生技术人员397人，有高级职称卫技人员10余人，中级职称卫技人员57人。拥有彩超、电子胃镜、全自动血球计数仪、血气分析仪、超高倍显微分析仪、CR/DR、CT（在审购中）等性能优良的大中型设备，并能成功开展多项国家要求和诊断及治疗的技术项目。成立有“仁怀市急救中心”，开设了24小时“120”医疗急救电话，并向所有病友提供便捷、优质、高效的服务。医院先后被有关部门授予“文明医院”、“护理工作先进集体”、“文明单位”，全市“创文创卫先进集体”、“市优秀窗口单位”等荣誉称号。二、创建活动开展情况
201*年初以来，我院根据省卫生厅和遵义市卫生局、仁怀市卫生局的统一部署，严格按照《贵州省创建二级甲等综合医院评审标准》要求，结合《医疗机构管理条例》，始终坚持“以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设”的20字方针，认真开展医院评审工作，取得了显著的成效。现将创建活动开展情况总结如下：
（一）加强领导，全院动员，着力营造医院等级评审活动氛围首先加强了医院评审工作的组织建设。我院领导班子把这项工作摆上了重要的议事、干事日程，多次召开院长办公会、院务会专题研究医院评审工作，成立了医院评审工作领导小组，由院长任组长，院领导班子成员任副组长，领导小组下设了办公室。同时实行院科二级负责制，签订开展医院评审工作责任状，科主任、护士长为第一责任人，科副主任、总住院医师、医疗（护理）质控组长及相关人员为第二责任人，做到标准掌握，分工明确，任务分解，责任到人，一级抓一级，一级对一级负责，确保各项创建工作任务的落实。
其次是开展了医院评审工作的宣传教育。通过院务会、院周会、职工大会，对我院开展医院评审的有关工作进行了动员布置。各科室认真学习方案，掌握评审标准，统一行动，强化实施。医院在每周的周会上都做到了工作总结有创建
的内容，工作布置有创建的要求，工作督查有创建的安排，医院文化建设营造创建的氛围。我院通过院刊、宣传栏、标语等方式多渠道对开展医院评审工作进行宣传，通过宣传，增强了干部职工的创建意识，强化了工作责任感。（二）对照标准，逐条实施，全面落实医院等级评审各项工作任务
一是强化了医疗质量管理。为切实加强医疗质量管理，防止医疗事故和安全生产事故的发生，我院主要采取了以下有力措施：一是严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业行为规范，二是建立和完善了一系列的医疗质量管理组织和制度。成立了医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理等专业委员会，建立了首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度、传染病报告登记制度、医疗技术准入管理制度、医疗文书书写质量监控制度、病案管理制度、医院感染管理制度、护理人员继续医学教育制度等系列管理制度，做到了医疗质量管理制度化、规范化。三是加强了卫技人员准入和医疗技术准入管理。医技人员都具备相应执业资格，对不具备执业资格的人员不得从事相应职业。各科室开展的医疗新技术（项目），必须在实施前组织科室医护人员进行充分的讨论和科学论证，将讨论意见呈报医教科，由医教科报分管院长，同意后向卫生行政主管部门提出申请，经卫生行政部门作出综合评估和行政许可后实施。四是狠抓病历质量管理。住院医生严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《电子病历基本规范（试行）》实施细则和医疗文书书写要求，抓好每份病历的书写质量，科主任、护士长对科室的每一份运行病历都要进行认真审阅，把好了病历的基础环节、中间环节和终末环节质量关，质控科每月进行一次病案终末质量检查并适时组织全院医疗文书书写质量检查评比，并及时通报检查评比情况，兑现奖惩。通过层层质量把关，病历合格率100%。五是加强了医院感染管理，开展了医院感染常规监测，医院感染率控制在3%以下。六是加强了护理质量管理，严格执行护理程序，落实各项护理措施，护理工作有计划、有培训、有制度、有考核，有计划选送护士进修学习、参加各种学术会议，采取走出去、请进来、传、帮、带的方法，提高了整体护理水平。七是加强了突发公共卫生事件应急处理，建立健全了突发公共卫生事件应急预案，成立有“仁怀市急救中心、仁怀市产科急救中心”开辟有“绿色通道”等，根据突发事件或指令性任务组建应急医疗救治队伍，进行了适时演练，配备了必需的抢救器材和急救药品，提高了突发公共卫生事件应急处理能力。八是积极实施“科技兴院”战略。我院在积极推广科技兴院的同时，重视以人才培养为重点，每年投入近15万元，派出医务人员分赴北京、广西、杭州、重庆、贵阳、
遵义等地进修深造，培养了一批德才兼备的医骨干和学科带头人。九是加强了临床用血管理。成立有仁怀市中心血库（原仁怀市血站），成立了输血科，规范了血液出入库记录，完善了输血检测项目，严格掌握临床输血指征，履行审批手续，成分输血率达100%。十是加强了安全生产管理。建立健全了各项管理制度，按规定配备了消防设施，毒麻药品、精神药品、放射性药品、易燃易爆物品（如氧气等）管理有序，措施到位。十一是制定了抗生素分线分级管理规范，全面实行抗生素三级管理，规范了抗生素的临床使用原则，切实防止抗生素滥用，真正做到合理用药、合理治疗。十二是加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐全、完好，并且实行临床外科系列高年资医师到急诊科轮流坐诊。急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。由于上述措施的落实，医务人员做到了在接诊病人时有医疗安全的动机，检查病情时有医疗安全的认识，分析病情时有医疗安全的思维，诊断病情时有医疗安全的手段，治疗疾病时有医疗安全的措施，书写病历时有医疗安全的保障，从而尽量避免医疗事故及安全生产事故的发生。（三）、提升医疗服务水平。为营造一个良好的医疗服务环境，我院切实加强了医院软硬环境建设，经常开展“以病人为中心”的服务理念教育，实行全院微机联网服务，实现了门诊、挂号、划价、收费、发药的有序服务，有效地缩短了群众就诊排队等候时间；设立了优质病房，在门诊部、住院部大厅等处都设立了导诊台，各科室均设立了便民站，制定了切合科室实际、具有科室特色的便民服务措施。为规范医务人员服务行为，在全院开展了服务和规范文明用语活动；开展了“星级医护人员”评比活动。医务人员做到了语言文明、态度和蔼、着装整洁、服务规范。为尊重病人对疾病的知情权、对治疗方案的参与权，一些特诊特治特检、创伤性诊疗和医保、新农合病人高额自费项目等诊疗服务内容都落实了病人书面知情同意书，知情同意率达100%。医院各科室内标识牌指示明确、醒目、整齐并做到了亮化，方便了患者就医。严格执行了医疗服务收费标准，各项收费符合规定，价格合理。实行了医疗费用一日清单制，建立了医疗服务信息公示制度，在门诊候诊大厅公开了医务人员身份、常用药品价格、主要服务项目及收费标准、专家门诊日程安排等，由于医院的硬环境优化、医院医疗服务水平的提高、医务人员医疗服务态度的改善，使病人满意度达90%以上。（四）、营造优美的医院环境。我院切实加强了医院的环境整治工作，对绿化、净化、美化、硬化、亮化等工作常抓不懈，在布局上坚持因势利导，以
绿化为主，做到点、线、面结合，乔灌、花木结合，坚持栽大树、搞大绿，绿化大环境，美化小环境，形成一处一景。在效果上做到三季有花、四季常绿、树荫连片。在净化方面，加强了队伍建设，聘用了保洁公司清洁工专职负责院内环境卫生管理；建立健全了院内环境卫生管理规章制度，强化了环保设施建设，医院环境整洁美观，窗明几净；在美化硬化方面有规划，科室指示图悬挂统一规划，办公室清洁明亮，物品摆放整齐，医院各科、诊室、病房通风良好，空气清新，营造了一个优美的医疗环境，给患者宾至如归的感觉。三、存在的问题和不足：
我院自开展医院等级评审工作以来，服务质量显著提高，病人投诉明显减少，安全意识明显加强，医疗安全得到了进一步保障，两个效益明显增长，病人满意度达90％以上，真正体现了“以人为本”、“以病人为中心”、“构建和谐医患关系”的服务理念。但也存在一些问题和不足：
1、受业务用房的限制，我院还有一些科室未能设置如中医康复科等。
2、重点专科建设有待加强，医疗医技水平和服务还须不断提高，以满足广大人民群众就医需求。
3、人才队伍梯队结构还不很合理，高学历、高层次、高技能人才紧缺。4、医院的部分规章制度执行不到位或还没有真正得到有效落实。
我院在创建二级甲等综合医院的过程中做了大量的工作，也取得了一定的成绩。但由于受到历史条件、地域环境、医院主观因素等的限制，创建二级甲等综合医院与上级和人民群众的要求还有很大差距，在今后的工作中，我们将进一步加强领导，加强管理，进一步完善措施，提升服务，把公立医院改革与医院评审有机结合，以对党、对人民、对医疗卫生事业高度负责的政治责任感和历史使命感，以只争朝夕的工作态度，以奋发有为的精神状态，以求真务实的工作作风，不断推进医院管理的科学化、规范化、标准化建设，不断开创医院工作新局面，把我院建设成为名符其实的二级甲等综合医院。
仁怀市人民医院
201*年9月13日
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镇远县人民医院创二级甲等医院
工作总结
医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。评审的重点是质量、安全、服务、费用、绩效；核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量持续改进，包括周期性评审、复查评价和专项检查。保障医院对患者提供医疗服务安全、有效，并得以持续改进，推动医院规范、科学发展。我院自创建二乙医院以来，经过多年发展现已经具备申报评审二甲医院基本条件，经医院党支部院长办公会研究决定，从即日起正式启动医院申评二甲工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，加强医院管理，严格按照二级甲等医院评审标准，确定“强管理、谋发展、创特色、上等级”的创建工作目标，完善各项制度建设，统一思想，统一认识、统一行动。坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，增强综合实力为办院宗旨，发扬“科技兴院，人才强院”的医院精神，团结一心，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的创建与达
标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。
二、目标任务
1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争201*年上半年通过省州医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。
三、组织保证
1、申评工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
2、医院成立创建二甲领导小组，全面负责申评二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好申评过程中的协调运作工作。
3、创二甲办公室在医院申评二甲医院工作领导小组的领导下，负责申评二甲医院的具体工作，制订全院申评实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核申评工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。
4、申评二甲医院工作领导小组下设宣传发动督查组、行政管理组、医疗护理质量组、感控防保信息药械组、总务后勤安保组、医疗服务组等六个工作组，每组由一名院领导牵头负责，依据《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理年评价指南（201*）》、《综合医院分级管理标准》、《贵州省医院评审管理办法（试行）》、省医院评审标准及专项
检查标准与细则等，按照医院申评二甲医院实施方案，认真做好申评实施、自查整改、评审复查评价等工作。
5、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二甲医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6、全院各科室在医院申评二甲工作医院领导小组的统一部署下，成立申评二甲医院科室工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
7、全院党员、共青团员、业务骨干要在申评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二甲医院作出贡献。
8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二甲医院浓厚氛围。
9、申评二甲医院工作领导小组、创二甲办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员阶段（201*年4月）
1、医院召开全院动员大会，宣讲申评二级甲等医院对我院生存与发展的重要意义，布实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《贵州省医院管理评价指南（试行）实施细则》、《贵州省城乡医院
对口支援工作绩效考核指标（试行）》、《贵州省二级医院等级评审标准（初稿）》等标准办法细则的精神实质、目的要求，结合工作实际，依据标准办法细则，切实做好本职工作。同时要时时组织对标准办法细则进行深入学习。
3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，结合科室管理职能及医院管理年评价指南和省、州、县卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的申评工作。
4、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。
5、组织相关人员到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。
6、各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定申评工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性，增强申评信心。
（二）组织实施阶段（201*年3月至201*年7月）1、职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本”、“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）合理设医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，
协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。
（1）各科室的申评工作小组要认真组织实施申评工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建
议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理可上报创二甲办统一组织协调解决。
（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要人人达标。
（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。
3、各职能部门、各科室要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为201*201*年，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。
4、医院要按照标准办法细则，定期组织全面检查。（三）自查自纠阶段（201*年10月-201*年6月）1、各职能部门、各科室根据达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。
2、医院将统一组织模拟省州医院评审委员会评审方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3、根据自查考评验收的得分情况，进一步查漏补缺。对考评结果实行评比奖罚。
4、创二甲办收集、整理全套达标自查资料，上报医院申评二甲医院工作领导小组审阅，并向省州评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于201*年10月1日前完成。
（四）迎评阶段（201*年6月201*年10月）1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报省州医院评审委员会。
2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省州评审委员会领导和专家的考核评审。
五、重点要求
1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、医院将申评二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能科室要根据申评工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院考核办公室和创二甲办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在申评工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在申评工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。申评工作结束后，医院将对申评工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
3、申评工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在申评工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实，中共党员、共青团员在申评工作中要起模范带头作用。申评二甲医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕申评二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。
201*年4月根据省州文件精神，我院成立了创二甲领导小组，实行院长负总责，分管院长主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。同时，召开了全院创二甲动员大会，提高全院职工的思想意识，统一思想，增强凝聚力。参照贵州省卫生厅《贵州省二级医院等级评审标准》和《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标》进行逐条分解，并落实到相关职能科室及临床各科室，职能科室根据自己职责范围定期进行督导和检查，发现问题及时作出整改。经过全院职工的不懈努力，于201*年7月医院二甲办经过自查，我院已达到二级甲等医院分数基本标准，并向州卫生局提请对我院进行评审申请。
二0一0年十一月三日
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