质控工作总结
201*年医疗质控工作总结
201*年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作
1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。具体落实到责任领导和个人。3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。二、制定医疗质量考核办法
为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。我科制定下发了《临床医疗（医技）质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。三、环节质量的监控
质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份;对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。201*年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。
四、开展“抗菌药物专项整治工作”根据卫生部《201*年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《201*年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。每月定期检查各临床科室全部归档病历，全年共检查归档病历9334份，根据医院实际情况制订《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，对不合理用药的医生和科室进行排名公示，扣发科室和个人当月绩效工资，完成各项指标较好的科室和个人给予奖励。
经过一年多的抗菌素临床应用专项整治活动，已取得明显的效果，各项安全指标大部分超额完成，个别指标接近完成。
五、检查有关规章制度的落实
定期对全院临床科室和医技科室的医疗质量实施登记并进行检查，对发现质量登记本未按要求完成者按标准扣除分值。
六、终末质量的监控
制定病历归档制度及各项医疗指标，并按照相关规定进行监控人，各项指标都能按规定完成。
七、定期通报医疗质量及抗菌药物临床合理检查情况每月定期对各项环节质量检查及抗菌药物临床合理检查情况，汇总向全院通报。对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提示。
八、存在的问题
1、没有每季度对医疗质量指标进行评估和原因分析。2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。3、临床路径工作监管和督查工作不到位，对临床路径的实施情况没有定期汇总、分析。
乐东县第二人民医院
201*年抗菌药物专项整治工作总结
我院自从201*年4月份开展抗菌药物专项整治以来，经过动员部署、组织实施和督导检查，抗菌药物临床应用专项整治，已取得明显效果，现将前阶段工作总结工作如下：一、
主要指标完成情况
1、抗菌药物品种：整治前抗菌药物品种46个、品规52个，目前抗菌药物品种35个、品规46个。
2、住院患者抗菌药物使用率：全院临床科室检查病历9334份，使用抗菌药物4872例，抗菌药物使用率52%，较201*年的77.5%下降25.5%；其中手术抗菌药物使用2103例，手术抗菌药物使用率43%，非手术抗菌药物使用2769例，非手术抗菌药物使用率57%。（201*年10月至12月）二联使用抗菌素158例，其中98例手术患者二联使用抗菌药（Ⅱ类清洁污染手术及Ⅲ类污染手术），手术抗菌药物二联使用率62%；60例非手术患者二联使用抗菌药，非手术抗菌药物联合使用率38%；Ⅰ类清洁手术无二联使用抗菌素。
3、门诊患者抗菌药物处方比例：门诊患者抗菌药物处方比例16.8%（201*年10月至12月），急诊患者抗菌药物处方比例24.5%（201*年10月至12月）。4、抗菌药物使用强度（DDD）：住院患者抗菌药物使用强度为52DDD，住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度0.1DDD。
5、抗菌药物使用金额：抗菌药物使用金额占全院药品总金额17.8%（201*年10月至12月）。
6、Ⅰ类清洁手术患者预防使用抗菌药物比例：Ⅰ类清洁手术患者预防使用抗菌药物比例44%（201*年第四季度为21%）。
7、住院患者外科手术术前30min-2h预防使用抗菌药物比例（%）：住院患者外科手术术前30min-2h预防使用抗菌药物比例为68.7%。
8、Ⅰ类清洁手术患者预防使用抗菌药物时间：Ⅰ类清洁手术患者预防使用抗菌药物时间大大缩短，不超过24小时的比例为60.2%（201*年第四季度为90.9%）；预防使用抗菌药物人均用药天数为1.48天（201*年第四季度为1.1天）。
9、微生物样本送检率：住院患者使用抗菌药物微生物送检率17.3%（201*年10月至12月）；限制级抗菌药物住院患者使用抗菌药物微生物送检率30.7%，特殊级抗菌药物住院患者使用抗菌药物微生物送检率80%%。二、
主要措施
1、加强领导，明确责任
我院制定《201*年和201*年医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，明确院长为抗菌药物临床应用管理的第一责任人。领导小组下设抗菌药物工作小组、处方点评工作小组、召开抗菌药物临床应用专项整治活动动员会，作动员报告，与各临床科室负责人签定抗菌药物合理应用责任书，明确各科室抗菌药物临床应用控制指标。全院医生签署合理使用抗菌药物承诺书，做到人人知道抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。
2、完善制度，严格抗菌药物管理
我院下发《抗菌药物合理使用实施细则》《医院抗菌药物临床应用管理方法》、《海南省医疗机构抗菌药物分级管理规定》和《海南省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》，明确本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格规定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并采取有效措施，保证分级管理制度的落实。按照《抗菌药物合理使用实施细则》和卫生部、卫生厅《关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知》，制定特殊使用抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。。对Ⅰ类清洁手术预防用药指征、品种选择做出详细规定。定期公示医院细菌耐药情况，针对不同的细菌耐药水平采取相对的对应措施，由我院院感科具体负责。3、加强培训，提高认识
我院对医师和药师进行了二期抗菌药物知识培训，培训内容：《药品管理办法》、《处方管理方法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、解读《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等。知识培训后组织全院医生和药师考核，做到参加培训100%，合格率100%。4、清理抗菌药物品种，保障用药安全。
根据卫生部参考目录，结合我院实际情况，对抗菌药物品种进行讨论，清理存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差的抗菌药物品种，严格控制抗菌药物购用品种不超过35种，形成我院抗菌药物采购目录。5、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。
我院制定了《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，积极开展抗菌药物门诊处方，住院医嘱专项点评，每月检查各临床科室全部归档病历，按照我院制定的《抗菌药物合理使用实施细则》，海南省卫生厅《关于医疗机构开展处方点评工作加强大输液大处方抗菌药物管理的通知》及《201*年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等相关内容，对Ⅰ类手术、Ⅱ类手术切口、使用抗菌药物品种、剂量、疗程抗菌药物遴选，微生物送检等情况进行点评，并分析患者使用抗菌药物的合理性，每月抽查每位门诊医生处方100份，由药房窗口药师对抗菌药物处方进行初步分类。根据处方点评要求把抗菌药物处方分为合理处方和不合理处方，不合理处方又分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，对不合理处方进行统计和分析。
每月出一期通报，通报各临床科室抗菌药物使用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生和科室公示抗菌药物使用比例，并且进行排名公示。对抗菌药物督导检查中发现的问题，按我院制定《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，扣发科室及个人当月绩效工资。对抗菌药物督导检查中完成主要指标较好的科室和个人给予奖励。
抗菌药物专项整治活动开展以来，通过全院医生的共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物临床应用也逐步合理，但部分指标离专项整治要求还有一定差距，在下阶段的工作中，将再接再历让我院抗菌药物使用更规范、更合理。
三、201*年与201*年住院归档病历抗菌药物使用检查情况对比附表一（住院归档病历抗菌药物使用对比表）
科室抽查病历数普外科骨伤科妇产科内一科内二科儿科ICU中西医科眼科全院66785913688471973594392201*年使用病历数6215121291560353033407使用率93%59.6%94.3%66%17.7%84.4%77.5%201*年抽查病历数使用病历数117813742595127811541133553751929334914473126871932792440971124872使用率77.5%34.4%48.8%56.2%28.3%81.5%72.7%25.8%58.3%52%下降15.5%下降25.2%下降45.5%下降9.8%上升10.6%下降2.9%下降25.5%对比下降率附表二（Ⅰ类清洁手术患者预防使用抗菌药物比例）科室201*年Ⅰ类清洁手术例数使用例数使用率201*年Ⅰ类清洁手术例数使用例数使用率对比下降率普外科骨伤科全院110671771026216592.7%94%93.2%141116245466511032.6%56%44%下降60.1%下降38%下降49.2%
医务科、质控科
201*年1月7日
扩展阅读：医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
质控科成立于201*年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点
评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全
控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终5、持续改
进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。
末控制。
二、科室的组织结构
主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。
质控科科长职责
在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。
协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。
督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。
负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。
负责全院质控员培训工作。完成院领导交办的相关其他工作。质控科质控员职责
在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。
认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。
深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。
每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。
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