县医疗保障局2021年度工作总结及2022年工作计划
xxxx年，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的关心指导下，我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，扎实推进医疗保障各项工作落实。现将情况汇报如下：
一、xxxx年度工作开展情况
（一）学党史、悟思想、扎实开展党建工作
高标准高质量开展党史学习教育工作。根据全县开展党史学习教育部署安排，我局把开展党史学习教育作为一项重要的政治任务抓好抓实，创新学习载体和抓手，在局内掀起学习“党史”的热潮，从历史中汲取经验智慧，坚定守初心、担使命的思想自觉和行动自觉。开展专题学习活动，以学习活动为契机，把学习贯彻习近平总书记视察x时的重要讲话精神、习近平总书记在庆祝中国共产党成立xxx周年大会上的重要讲话精神、与学习贯彻党的十九届六中全会精神结合起来，不断增强党员干部信仰、信念、信心。
（二）医疗保障主要工作任务完成情况
1.加强宣传，提高城乡居民参加基本医疗保险积极性。全县应参保xxxxxx人，已参保人数xxxxxx人，参保率xx.xx%。
2.坚持待遇标准，确保医保基金运行平稳。全县城乡居民基本医疗保险征缴收入 xxxxx.xx万元；职工基本医疗保险基金征缴收入xxxx万元（其中统筹基金收入xxxx万元，个人账户基金收入xxxx万元）。全县城乡居民基本医疗保险基金支出xxxx.xx万元，受益xxxxxx人次；职工基本医疗保险基金支出xxxx.xx万元，受益xxxxx人次。
3.推进大病保险工作有效落实。大病保险共赔付xxxx笔，赔付金额xxx.xx万元。
4.扎实做好医疗救助工作。筹集资金xxxx万元（包括历年结余），医疗救助支出xxxx.xx万元，受益xxxxx人次。
5.加强监管，维护医保基金安全。通过聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题，开展打击欺诈骗保专项整治行动，对全县两定医药机构全覆盖检查，拒付医保基金x.xx万元，追回违规金额xxx.xx万元。
6.医保改革红利持续释放。一是稳步推进DRG付费改革。我县x家二级定点医疗机构于x月份已实现DRG付费方式。二是常态化推进药品耗材集中采购。我县各级公立医疗机构已完成购销合同订单xxx份，累计金额xxx.xx万元。
7.医保服务水平上台阶。一是推进“互联网+政务”服务模式。我局政务服务窗口一共办理业务xxxxx件，其中现场办理xxxxx件，网厅办理xxxx件。二是医保关系转移接续和异地就医办理全面提速。xx县省内异地就医备案xxx次，省内异地就医转诊xxx人次，累计直接结算xxxx人次，涉及医疗总费用xxxx.xx万元，享受医疗报销共计xxxx.xx万元。跨省异地就医备案xxx人次，跨省异地转诊xx人次，累计直接结算xx人次，涉及医疗总费用xxx.xx万元，享受医疗报销共计xx.xx万元。
（三）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作开展情况。
1.全力做好重点人群参保工作。全县脱贫人口xxxxx人，农村低收入人口（含特困户、低收入对象）xxxxx人全部参加城乡居民基本医疗保险。
2.全面落实分类参保资助政策。全额资助xxxx人参保，涉及保费xxx.xx万元；差异化补助xxxxx人参保，补助金额为xxx.xx万元，补助农村低收入对象xxxx人参保，补助金额xx.xx万元。
3.扎实做好脱贫人口医疗费用报销衔接工作。全县脱贫人口住院xxxx人次，住院总费用xxxx.xx万元，住院报销金额xxxx.xx万元。脱贫人口门诊特殊慢病就诊xxxx人次，总费用xxx.xx万元，报销金额xxx.xx万元。
4.积极配合乡村振兴部门开展防贫监测工作，x-xx月共推送住院合计费用超过xxxx元的脱贫户、监测户、农村低收入对象共计xxx人，其中低收入人口xxx人，对重点困难人员进行实时监测，对符合救助条件的及时给予救助，落实“应帮尽帮”。
（四）做好新冠肺炎相关保障工作。
一是落实两个新冠病毒检测医疗服务项目价格的补充规定，明确群众做核酸检测不得收取门诊诊查费，采取多人标本混合核酸检测方式，从每人次xx元降低到每人次为xx元，进一步减轻群众做核酸检测费用负担。二是做好新冠病毒疫苗及接种费用报账工作。全县支付疫苗接种费用xxx.xx万元（xx元/针），xxxxxx针次。
二、存在的困难
一是城乡居民基本医疗保险缴费标准不断提高，部分群众对医保互助共济、基金统筹支付等政策不理解，抵触情绪大，参保主动性不高。二是医保信息平台建设有待加强。因目前全国医保信息平台尚未上线，目前经办系统只能查询统筹地区医保信息，会出现少数重复参保现象，区外参保佐证材料收集难度较大，部分病人在异地门诊就医时仍无法结算。三是基金监管手段缺乏。目前，针对定点医药机构存在的违规问题，只能通过日常审核病历及现场检查或群众举报发现，发现问题能力不足，监管方式单一。四是群众对医保相关政策了解不够深入，医保宣传仍有待加强。
三、xxxx年工作思路及计划
xxxx年，我局将严格落实中央、自治区、市关于“十四五”全民医疗保障规划的目标要求，结合我县实际，从提升基本医疗保险参保质量、完善基本医疗保障待遇保障机制、持续深化医保支付方式改革、加强医x点管理、深化药品和医用耗材集中带量采购改革、提升经办管理服务质量、规范医疗保障行政执法等几个方面为工作重点，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，缓解群众看病难、看病贵问题，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（一）提升基本医疗保险参保质量。一是依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。落实困难群众分类资助参保政策。二是精准参保扩面。建立健全与民政、乡村振兴、残联等部门的数据共享机制，加强数据对比，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实事动态查询。落实全民参保计划，积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率。三是优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。优化城乡居民参保缴费服务，加强与税务部门的合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。
（二）完善基本医疗保障待遇保障机制。一是提升基金预算管理水平。科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，落实预算绩效管理。加强基金精算管理，构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续。二是稳定基本医疗保险待遇。根据经济社会发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院待遇，门诊待遇。完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治，医防融合。三是完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。四是充分发挥医疗救助兜底作用。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助，规范救助费用范围，合理确定救助标准。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接。
（三）有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。
（四）持续深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费等多种付费方式。
（五）加强医x点管理。全面实施医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法。优化定点管理流程，扩大定点覆盖面。加强考核监督，完善定点医药机构的绩效考核，推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。
（六）深化药品和医用耗材集中带量采购改革。常态化制度化组织辖区内定点医疗机构落实国家、自治区组织的药品和医用耗材集中带量采购。推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。
（七）健全医疗保障公共服务体系。一是加强经办管理服务体系建设。建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系。统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务时限，推进标准化窗口建设。加强医疗保障经办机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核奖励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。二是坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，为参保群众提供优质服务，推行政务服务事项网上办理，健全多种形式的医疗保障公共管理服务。实现医疗保障热线服务与“xxxxx政府服务便民热线”相衔接。建立健全跨区域医疗保障管理服务协作机制，推进高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”落地实施。健全政务服务“好差评”制度。三是完善异地就医直接结算服务。待我县成功切换上线国家医疗保障信息平台后，扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。
（八）加强执法队伍建设，规范医疗保障行政执法。加强医疗保障人才队伍建设，培养高素质专业化人才。完善权责清单、执法事项清单、服务清单，严格遵守行政处罚程序规定，规范执法文书样式，规范执法行为，改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。健全行政复议案件处理工作机制。
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