201*年度慢病科工作总结
201*年度上半年慢病科工作总结
201*年，龙华山社区中心在卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（201*年版）》认真贯彻落实卫生局各类文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全站职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我中心慢性病和妇幼上半年工作总结汇报：
一、基本公共卫生服务项目开展落实情况（一）居民健康档案工作
根据《201*年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，积极的完成201*年建档工作。
一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我多次向村、居委会领导等基层管理组织者进行协调与沟通，并得到了他们的大力支持，使村干对居民健康档案工作十分重视，村、居委会都安排专人负责协助建档工作。
二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我中心专门成立了由院长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个乡居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。
三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我乡居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名村民了解居民健康档案，积极主动配合我中心建档工作小组顺利完成居民建档工作。
四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我中心对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
截止到今年6月份一共建立居民健康档案53465人，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。（二）老年人健康管理工作
根据《仙桃市201*年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及市卫生局要求，我中心开展了老年人健康管理服务项目。
一、结合建立居民健康档案对我乡65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。
截止201*年6月，我中心共管理65岁及以上老年4855人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。
（三）慢性病管理工作
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《仙桃市201*年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我中心对社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我乡高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。
截止201*年6月，我中心共登记管理并提供随访高血压患者为6855人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。
截止201*年6月，我中心共登记管理并提供随访的糖尿病患者为1182人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
（四）孕产妇和儿童保健管理1、孕产妇管理
一是建立孕产妇保健卡（手册），镇、村级妇幼保健人员对辖区内的孕产妇进行摸底，按孕早、中、晚期、产褥期所规定的检查项目进行系统检查、监护和保健指导，及时发现高危情况，以确保母亲安全。严格按照高危妊娠评分标准进行筛查与管理。规范的管理模式使今年无孕产妇死亡，有效保障了孕产妇的安全。
二是宣传指导农村孕产妇住院分娩，管理规范、组织健全、指导监督有力、运作规范、责任到人、宣传覆盖面广，做到家喻户晓。
三是对出生缺陷项目重点加大了宣传力度，对村级妇幼员进行健康宣教，普及服用叶酸知识，动员全民共同预防出生缺陷。
四是叶酸发放工作管理
（1）、叶酸发放剂量按每人每天1片（0.4毫克）发放，保证孕前3个月-孕早期3个月服用量。发放对象每次领取1-3个月的量，村级妇幼人员对领取叶酸的妇女进行登记，记录领取叶酸的时间、量以及妇女相关信息。
（2）、村级妇幼人员对领取叶酸的妇女进行随访，每月至少一次，督促妇女按时服用，并将妇女在孕前3个月-孕早期3个月叶酸服用情况进行登记。如果妇女服用叶酸6个月未怀孕，应在医生指导下自行购买继续增补叶酸。
截止到201*年6月共管理孕产妇数454人，孕产妇死亡发生率0；孕产妇产前检查率95%，产后访视317人，访视率达到了70%；孕产妇建立手册390人，建册率达到了86%，产妇系统管理率达到了86%，建立手册后并按时电话随访并督促到医院进行产前检查；叶酸发放209人共515人次，发放率达到了72%。
2、0-6岁儿童管理
一是开展新生儿家庭访视，新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。
二是婴幼儿健康管理，满月后的随访服务时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。
三是对0-6岁儿童进行体检，按要求进行4.2.1（0-1岁一年检4次，1-3岁一年检2次，3-6岁一年检一次）免费体检，同时给与发育，心理，营养等方面的指导，并对体检有问题的儿童，及时进行转诊。每次儿保门诊结束后，都及时填写《0～6岁儿童保健手册》。截止201*年辖区0-6岁儿童数为4100人，补入201*年0-6岁儿童基本信息2917人次，新生儿访视554人次，201*年0-6岁儿童管理数4100人，出生新生儿298人，其中新生儿访视270人，访视率达到90%，录入电子49人。共建立儿童保健手册265本，回收服务卷1051张，出生缺陷2人，0-5岁儿童死亡5人
（五）重症精神疾病管理
一是对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
二是根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
三是在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
截止到201*年6月，我中心共登记管理并提供随访的重症精神疾病患者为176人。并按要求录入居民电子健康档案系统和国家精神卫生网。
（六）死因监测管理和心血管监测和肿瘤监测
按照要求规范填写《死亡医学证明书》，并网报。截止201*年6月，共上报死因监测151例。心血管监测和肿瘤监测201*年6月才开始启动，还未上报一例。
二、基本公共卫生服务项目目前存在的问题
我中心基本公共卫生工作从总体上已经步入了正常运转的轨道，但从考核、督导情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，归纳起来，主要有以下几个方面：
一是组织功能发挥不到位。特别是个别村卫生室乡村医生在基本公共卫生服务项目工作中配合不够，在一定程度上影响了工作质量。
二是措施不够扎实。各村卫生室虽然都积极地开展了基本公共卫生服务工作，但督导发现个别村卫生室的工作流于形式，在档案建立、儿保管理、妇保管理、慢性病随访等方面没有进行入户，部分信息自己编造，缺乏真实性、逻辑性。
三是慢性病管理和老年人保健工作尚需规范。慢性病人管理有的随访不及时；有的在随访的同时未做随机血糖检测；有的未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价。
四是妇幼工作中存在的不足：①是个村医对妇幼工作责任心不强，对有些工作不能及时、主动完成；②是个别村医妇幼管理不能及时发现服叶酸人员，致使个别服叶酸人员叶酸发放不及时；③是个别村医妇幼管理不能及时随访辖区增补叶酸人员的叶酸服用情况，影响了叶酸服用的依从率；④是部分村医对我办06岁儿童系统管理工作重视不够，⑤是辖区部分孕妇的流动性较大，对管理工作带来不便。⑥是基本公共卫生服务信息上报不及时。部分村卫生室不能按规定及时上报基本公共卫生服务信息。
在今后的工作中，在卫生局和上级各部门的督促和指导下，我们将在以后的工作中更加努力积极、开拓进取与时俱进的精神，好。
不断的创新思维，精心组织力争将各项工作做得更
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二Ｏ一Ｏ年度慢病科工作总结
201*年，我慢病科紧紧围绕年度目标任务，在县卫生局及中心领导的支持下，在全科同志的共同努力下，得到各基层单位积极配合，较好地完成了省、市慢性病防防治的工作要求的各项任务，现将工作总结如下：
一、领导重视，加大报告工作力度
随着疾病谱的变化，慢性病防治地位越来越重要。根据省市201*年慢性病工作要点的要求，县卫生局下发了《关于加强慢病防治工作的通知》。为我县慢性非传染性疾病的工作开展提高一个新的层次，进一步巩固完善慢病防制网络，加强防治队伍的建设，开展全人群的健康档案的建立，高血压、糖尿病等慢性病人的规范管理。
二、稳步推进，加强慢病防治监测（一）肿瘤监测工作
201*年上报新发病例2054例，因肿瘤死亡病例297例。为了掌握我县全年居民肿瘤发病情况，我们对所有卡片进行了电脑录入，并进行分析，死亡发病比仍然很低，发现部分卡片资料仍然不充分，字迹不规范，漏报情况比较严重，说明我们督导工作没有做到位，以后仍需加强工作力度。
（二）死因监测工作
我们每月对死因上报数据的数量和质量进行审核，发现问题及时反馈。今年全年共上报死亡病例4394例，粗死亡率为
5.74‰，按人口数6‰死亡率计算，应报告死亡病例4592例，已经完成全年的96%。
（三）农村基本公共卫生服务工作
全县慢性病建档数29040人，规范管理人数为29040人，其中高血压为18892人，糖尿病为2145人，脑卒中2752人，冠心病2075人，慢支3644人，五种慢病的规范管理率均达到了90%以上。11月份按照市卫生局下发的《连云港市重性精神疾病病人再排查工作方案》的具体要求，我县卫生局与中心领导协同精神病医院医生对全县重性精神病病人进行再排查工作，并相应做出危险性评估。统计共排查出2121人，已超额完成市要求的排查任务数1800人。60岁以上老人建档数62963人，体检数51780人。
（四）组织开展“肿瘤防治宣传周”、“高血压防治宣传日”、“联合国糖尿病日”等慢病宣传活动
根据省、市文件下达的文件精神，我中心积极开展“肿瘤防治宣传周”、“高血压防治宣传日”、“联合国糖尿病日”等慢性病宣传日活动，中心副主任及慢病科全体人员在活动期间，对群众讲解宣传慢性病的危害，怎样预防慢性病，如何控制病情发展等一系列的宣传活动，发放宣传单9000余份，并在媒体上广泛宣传，将健康生活深入群众，大大提高群众知晓率。
三、继续加强农民健康档案
201*年，全县累计建立农民健康档案370376份，按照省、
市相关文件精神，已完成本年度人口数50%的任务数。我中心通过多方面的培训，下乡指导建立健康档案，严格要求建档质量。年末通过省疾控中心的技术支持，我县已初步建立健康档案电子系统，对201*年的电子化管理奠定了良好基础。
四、认真开展漏报调查
开展漏报调查，是反馈恶性肿瘤、死因登记报告工作质量、修正登记报告结果、保证不断提高登记报告工作水平的重要步骤。我中心组织开展四次季漏报调查，采用查阅门诊登记本和农村基本公共卫生服务工作手册，将所调查的各乡镇所辖村级卫生服务中心恶性肿瘤病人及死亡病例人数与县疾控中心恶性肿瘤信息系统、死因登记报告信息系统（网络）进行核对，随机抽查新集等16个乡镇的村级卫生室。其中每个乡镇随机抽查3～5个村，共计35个村。调查人员由中心慢病科杨进、王晓玲、卢同山、王昕人员共同调查，总计出动车辆8辆。
调查结果：第一季度肿瘤共调查肿瘤病例46例，漏报15例，漏报率32.61%，死因调查29例，其中漏报4例，漏报率为13.80%；第二季度调查出肿瘤病例28例，漏报12例，漏报率42.9%，死因调查67例，其中漏报15例，漏报率为22.4%。第三季度共调查出21例肿瘤病例，漏报5例，漏报率23.8%。死因80例，其中漏报30例，漏报率为37.5%。第四季度共调查肿瘤21例，漏报5例，漏报率23.8%。死因调查80例，漏报20例，漏报率25%。第四季度共调查处肿瘤18例，漏报4例，漏报率22.2%。死因调查13例，漏报2例，漏报率15.4%。通过以上数据结果分析，肿瘤漏报率有小幅度的上升趋势，死亡漏报率仍然比较高，漏报
现象严重。所抽查到的村级漏报情况仍然普遍存在。
五、强化培训，不断提升慢病防治队伍水平
由于卫生系统人员调动及新人的加入，我疾控中心在每月例会上均开展对乡镇防保所的慢病业务培训，并提出工作中存在的漏洞，弥补不足，总结经验，不断改进业务方案，推进各项工作的开展。今年6月份中心相关人员积极参加省、市组织的肿瘤、死因培训，并及时的对乡镇相关负责人进行业务指导，改进工作质量，严谨工作态度，让专职人员各司其职、各尽其责，加强了防治队伍的整体工作水平。
六、大力开展碘缺乏病防治工作
1、我们成立了以副县长为组长的碘缺乏病的防治领导组织；制定了《灌南县201*年中央转移支付碘盐监测项目技术方案》及《灌南县201*年地方病、寄防、慢病工作方案》；每月一次对县盐业公司进行了一次碘盐抽样定量监测。今年已监测盐样12个批次108份，生产及经营单位的批合格率达90%以上。
2、为了解我县碘盐监测覆盖率，使碘盐监测工作顺利开展，制订了《灌南县201*年碘盐监测工作方案》。于201*年4月中旬，我们按东、西、南、北、中随机抽取9个乡镇的36个行政村288户居民盐样，由县疾控中心慢病科、化验室进行半定量、定量检测。288份食盐中，276份为合格碘盐，7份为不合格碘盐，5份为非碘盐率分别为：非碘盐率为1.74%。碘盐覆盖率为98.26%、碘盐合格率为99.28%、合格碘盐食用率为95.83%。
3、普及碘缺乏病防治知识。根据省市文件的具体布署和有
关文件精神，在第十六届“碘缺乏防治日”时，我们以“全社会共同参与，持续消除碘缺乏病”为宣传主题,联合盐务局、广电局、教育局等部门联合宣传。于201*年5月1517日在县城主干道设置了宣传点，悬挂了宣传条幅6条、全县共散发碘缺乏病宣传材料近3000余份、碘缺乏病防治知识问答1800余份、宣传包等物品1000余个，还制作多块宣传板面，使大家如何掌握食用碘盐，以及监别碘盐的方法，和防治碘缺乏病的方法及重要意义。利用扩大宣传面，使广大居民能够掌握如何食用碘盐，以及监别假冒碘盐的方法，防治碘缺乏病的方法和重要意义，做到家喻户晓，增强全民食用碘盐的意识，提高群众对消除碘缺乏病危害的认识。
4、根据《全国重点地方病防治规划（201*-201*年》（国办发201*75号）的要求，我中心按照规划要求，认真组织和全面细致的准备工作。按照评估方案，收集整理资料。在盐业、水利、财政、教育等各相关部门的配合下，完成了201*-201*年地方病资料汇编材料，并通过省、市对县级的资料考评。通过考评检查，巩固了我县地方病防治工作，并加强了对今后地方病各项工作的开展。
六、继续做好地氟病的监测
为做好地氟病的防治工作，建立了地氟病的领导小组及防治网络，建立了数据库。于4月份对汤沟、兴庄等7个地氟病区改水后的水进行采样，按上级要求采集水样15份，末稍水9份，
出厂水6份。4月份水氟含量检测结果为：0.54-0.78/L，无一水厂的水氟含量＞1.0/L；较改水工程以前的水氟含量有了很大改善，说明降氟改水工程是完全有利于广大人民群众的身体健康的。
七、稳步开展寄生虫病防治
1、疟疾疫情监测：为掌握我县疟疾疫情动态，及时发现病人并对病人进行治疗，控制疫情，我们要求各乡镇每月份上报疫情，对新发病人48小时上报疾控中心，同时对病人作治疗，对密切接触者给予预防服药。加强血检工作是早发现病人重要手段，我们要求在5-10月份，全县所有化验室对三热病人、高疫区回归及婚入人员进行登记血检，并对各乡镇下达了任务数，对血片进行抽检和会审。
2、镜检员疟原虫培训：我县于4月28日举办了疟原虫镜检培训班，使学员对疟原虫形态、制作血片的操作规程从理论上得到提高，同时进行血片现场制作、染色。最后进行了理论测试，参加培训测试19人，平均成绩均在90分以上。为今年的血检工作顺利开展打下了良好的基础。
3、疟疾日宣传：根据卫生部办公厅《关于开展“全国疟疾日”防治宣传活动的通知》要求，我县疾控中心于4月26日上午，在全县范围开展疟疾防治宣传活动，向社会普及疟疾群防群治知识。在中心门前设立宣传台，举办疟疾宣传日宣传、咨询活
动。本次活动紧紧围绕“加大防治工作力度，实现消除疟疾目标”。在活动现场悬挂横幅、张贴宣传标语，向当地群众发放预防疟疾宣传材料，宣传相关政策及相关防治知识，以提高大众对疟疾的关注，提醒群众出现类似症状时及时就诊、规范治疗、增强自我防护意识。本次活动全县发放宣传材料两类共计四万余份，摆放展板45块，设置咨询台18个，现场接受咨询解答2320余人。此次活动不仅提高了群众和在校学生疟疾防治知识知晓率，而且为以后疟疾防治工作打下良好群众基础。
4.肠道寄生虫病感染情况调查：为了解目前我县肠道蠕虫病的流行情况和特征，评价近几年来针对肠道寄生虫进行驱虫服药的防治效果，为今后有计划、有重点地开展肠道蠕虫病防治工作提供科学依据。我中心于201*年11月对我县花园、新安乡两个乡镇进行了肠道蠕虫感染情况的监测，另外抽取硕湖、张店、百禄三个乡镇进行了肠道蛲虫病感染情况的专项监测，
蠕虫调查情况：本次调查四个村村民共计952人，其中男性416人，女性536人；。共检出肠道蛔虫阳性感染者2人，钩虫阳性感染者1人。花园送检514份，检出蛔虫感染（未受精）1例。新安乡送检438份，检出蛔虫感染（未受精）1例；钩虫感染1例。
蛲虫调查情况：本次调查幼儿园及低年级学生共计1298人，其中男生761人，女生537人；低年级学生786人，幼儿园儿
童512人。共检出肠道蛲虫阳性感染者104人，其中男生48人，女生55人；低年级学生87人，幼儿园儿童17人。总感染率为8.01%；男生感染率6.43%，女生感染率10.24%；低年级学生感染率11.07%，幼儿园儿童感染率3.32%。张店调查435人，阳性感染者51人，感染率为11.72%；男生感染率9.96%，女生感染率14.13%；低年级学生感染率13.77%，幼儿园儿童感染率4.95%。百禄调查440人，阳性感染者29人，感染率为6.59%；男生感染率5.53%，女生感染率8.02%；低年级学生感染率10.34%，幼儿园儿童感染率3.38%。硕湖调查423人，阳性感染者24人，感染率为5.67%；男生感染率3.89%，女生感染率8.43%；低年级学生感染率8.03%，幼儿园儿童感染率2.30%。
八、总结
201*年我中心慢病防制工作取得一定的成效，是每位医务人员的共同努力协调的成果。然而在工作中仍有很多不足之处需要我们改进：
（一）存在问题
1、慢病防治机构不够完善，人员调动频繁，没有固定的专业人员。
2、慢病防治队伍的防治能力较弱。工作人员不能全面了解慢病知识，业务能力还比较薄弱。
3、慢病防治调查、督导力度还不够。加强监测工作，将漏报率降到最低，保证报告的数量和质量。
4、慢病防治工作是由各部门共同协调合作的工作，有些工作开展起来还是比较困难。
5、慢病防治经费严重不足。不能大范围的开展慢病发病情况及相关危险因素调查。
（二）下一步工作计划
1、要加强慢病队伍的力量，保证有专人负责，加强专业培训，并保证人员的相对稳定。
2、加大对肿瘤、死因的监测。保证各个工作环节的开展，加强督导调查力度。
3、加强各部门间的协调能力，使工作顺利得以开展，提高工作质量。
4、在以后工作中，还要争取政府部门的支持，将慢病工作全方位地开展起来。
灌南县疾控中心慢病科二○一一年一月十五日
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