医院感染管理科201年工作总结201计划

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医院感染管理科201*年工作总结201*计划

医院感染管理科201*年工作总结201*计划

医院感染管理科201*年工作总结1、对全院40095例住院病人进行监控（1-11月），医院感染发病率1.13%(三级医院≤10%)，监控率100%，有效地控制医院感染的发生，未发生一起医源性感染暴发。2、定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测共计3949份，环境卫生学合格率为96.78%，比09年合格率提高2.98%，消毒灭菌效果合格率为100%。并将存在的问题及时汇总、分析、反馈临床、加强整改。3、规范医务人员行为，加强医务人员医院感染管理相关知识培训。全年对全院在职及新上岗医务人员进行了相关知识的培训共17次，培训内容：卫生部《医院消毒供应中心管理规范》等3个强制规范、传染病防控、手卫生规范、隔离技术规范、围手术期抗菌药物的合理应用、多重耐药菌医院感染预防与控制、透析室管理、食堂后勤、医疗废物管理、医院感染现患率调查培训等，培训人数1359人，举行了书面考试2次。为了落实医院感染管理核心制度，加强环节质量的管理，及时更新医院感染管理核心制度并将编印的《医院管理制度医院感染管理卷》1400本发到全院，做到人手一册。加强医务人员职业防护并将《医务人员锐器伤个案登记表》发放到临床各科，全年参与指导处理医务人员血源性病原体职业暴露3例。本年度举办了省、市级继教班“医院感染管理暨内镜、口腔岗位培训班”二期，为县市级医疗单位医院感染管理专、兼职人员培训517人。其中取得口腔、内镜准入证105人。4、认真抓好日常医院感染管理工作，坚持每日、每周、每月定期与不定期对各科医院感染控制工作进行督查、指导，开展前瞻性病例监测347次。积极开展ICU导管相关性感染及临床耐药菌的目标性监测工作，对医院感染管理的重点环节、流程及过程管理，进行重点监控，及时收集全院的相关数据及意见，及时反馈，加强整改。加强对透析室、新生儿病房、ICU、消毒供应室、导管室、口腔科、内镜室、手术室、产房、感染病科等重点科室的医院感染管理，未发现一起医源性医院感染暴发。有效控制临床出现的医院感染聚集性病例4次，杜绝了医院感染区域流行。6、直接参与医院建筑改建的相关卫生学评价、实施工作。为桐城市医院、市中医院、怀宁县人民医院、怀宁县血防站、宿松县人民医院以及我院重点部门（洁净ICU、、新生儿病房、洗衣房、本部消毒供应室中心）设置了医院感染管理流程图，并递交相关管理部门具体实施。为了方便临床医务人员。将医院感染管理工作落实到位。7、本年度接受省、市级以上卫生主管部门的医院感染管理及传染病防控、医部废物及卫生部“医部质量万里行”等检查11次；参加全院性危重症病例及感染性疾病的大会诊4次；编印《医院感染管理通讯》4期；作为安市立医院感染管理质量控制中心，为安庆县、市区编印《医院感染管理常用法律法规选编》学习材料；组织参加《安庆市医院感染管理知识竞赛》获集体二等奖；参加安徽省第五届医院感染学术年会并获优秀论文一等奖；积极参加安徽省四十所监控网单位医院感染现患率调查，督促临床医务人员及时发现医院感染病例做好预防与控制医院感染；积极主动为临床一线服务，为临床提供免费手消毒剂挂架，提高了手卫生规范的依从性。由于医院感染管理工作成绩较显著，省医院感染院长论坛及医院感染专职人员岗位培训班上分管院长被邀请参加全省6位管理优秀的院长之一，做大会经验介绍：“医院感染无小事，病人利益无小事”，加强医院感染管理，保障医疗安全。精彩的演讲得到了省厅领导及专家的一致好评。工作不足之处：科内人员较少，从1998年起院感科就已配备5人，经过了12年的变迁，病人床位数增加到1200人，目前专职人员仍为5人，相对工作量比较人手不够，有些工作难以完成的比较圆满，例如在医院感染目标性监测及临床前瞻性病例监测方面工作做的还不够细致。临床监控小组未尽到职责，存在着医院感染病例的漏报现象。需加大医院感染管理的奖惩机制，提高医院感染病例监测的执行力。2、医院感染管理科201*年计划

1、按照《安徽省三级综合医院评审标准201*版（试行）》标准，加强自查、规范管理，争取少扣分或不扣分，顺利地通过“三甲”医院的复审。2、积极完成常规性医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果及临床耐药菌的监测工作。定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施。3、加强医务人员相关知识的培训和督导。按照卫生部《医院消毒供应室中心管理规范》、《医院消毒供应室中心操作规范》及《医院消毒供应室中心监测规范》3个强制性指南要求，督促我院消毒供应中心尽快通过省卫厅检查验收工作。4、继续完成已开展的ICU及临床耐药菌医院感染目标性监测，对可疑发生的医院感染暴发流行趋势进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5、继续督查一次性使用医疗用品、医疗垃圾的规范管理等，加大临床监控小组的工作，为其编印《临床监控小组工作手册》，指导临床监控小组积极发挥医院感染管理三级监控网络工作。6、申报201*年省级继教项目（Ⅰ类学分5分）和市级继教项目（Ⅱ类学分10分），筹备和举办继教项目培训班。医院感染管理科201*年12月10日

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201*年医院感染科工作总结及201*年工作展望

201*年即将就要过去，回顾过去的一年繁忙而紧张工作，欣慰而自豪。欣慰的是得到了上级领导的好评与认可，自豪的是在院内感染与传染病管理工作取得了优异的成绩。

现代医院的理念是从治疗疾病机制转变为预防疾病机制，而医院感染管理是医院质量管理及预防疾病的重要环节，也是医疗安全最重要的一环。管理的最终目标是减少医院感染的各种危险因素，降低医院感染的发生率。

控制医院感染的手段，首先是提高医院各级各类人员对医院感染的认识水平，增强工作责任心，在日常诊疗工作中树立主动预防医院感染的意识；保证医院医疗用品的消毒灭菌质量；同时确保各项预防和控制医院感染的制度、措施落到实处，发挥实效。

医院感染管理是一项全员、全方位的管理工作，而医院感染管理工作复杂性，传染病疫情复杂多变性，要求我们医护人员不断学习院内感染及传染病预防相关知识，掌握新知识，掌握院内感染控制新方法，共同参与，朝着零感染的方向努力。

201*年也是我院，在院领导的直接领导支持下，感染科凭借着质量第一、病人第一、预防第一的理念，全面开展院内感染、传染病预防、传染病疫情管理等各项工作，狠抓落实、抓实效、注重细节、抓住关键环节，强化院内感染各项制度、措施，深入学习和贯彻传染病各种法律法规，做到了院内感染预防系统化、规范化、措施化，加大院内感染的指导、督导工作，结合我院的实际工作、实际情况，采取切实有效的措施，成立了以院长为核心的质控领导小组，健全院、科等三级网络体系。在时间紧任务重，面临着重重压力，全科克服困难为二甲打开绿色通道。具体工作如下：

一、政治思想方面，全科人员在邓院长的领导下，掀起了“爱岗敬业、以院为家”的热潮，我科人员积极响应院里各项号召，遵规守制、献计献策，时时刻刻与医院保持一致，经常参加院里各种学习和培训，人人有笔记，通过学习、使全科人员的政治素质有了提高，同时也增加了工作责任心和事业感，提高了工作效益和工作质量。二、传染病管理

1、严格执行传染病法律法规，建立健全各项规章制度并组织实施。做到有法必依，执法必严、有章可循。

2、定期对传染病防治知识和技能的培训，使医务人员掌握传染病报告种类、报告时限、报告程序，使我院的法定传染病报告率达到100%。对传染病患者实行有效的隔离措施，未发生院内传染病的局部流行。3

3、艾滋病职业暴露后紧急处理措施医务人员预防艾滋病等经血传播性疾病的防护在控感知识培训方面，今年仍然特别强调“洗手”的重要性，进一步增强在职人员法制观念，规范自我行为。按计划组织在职员工、新职工、工人进行控感在职教育培训25次，共有1522人次参加了培训。今年共有26人次参加了江苏省级、苏州市级的控感培训学习7次。

3、新上岗人员做到即上即培训，即培即考核原则。

4、根据卫生部、XX省、XX市卫生行政部门的要求，仍坚持“医院感染病例的前瞻性监测”，采取了前瞻性监测与回顾性监测相结合的全面综合性监测工作方式，定时下病区收集临床资料，及时掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性情况，为医院感染的控制，及时提供了科学依据。

5、在环节质量管理上，着重完善了一些可能出现问题的关键接口，切实抓好重点部门、重点环节的感染管理。特别是今年接到省卫生厅关于进一步加强医疗机构消毒供应中心（室）验收管理的通知精神后，医院加大了对供应室必要硬件设备配备，增添了二台“自动器械清洗消毒机”、“器械灭菌撑开架”、安装投入了水处理系统。在手术室增添了一台“低温内镜（腔镜）自动清洗灭菌器”。对血透室、医疗废物暂时贮存地在重新选址后，进行改建建筑、规范布局流程工作。

进一步协调、解决和改进重点部门、重点环节的医院感染问题，提供控感的技术指导和帮助。对照省《供应室验收标准》实地进行行政查房，并对医院医疗废物安全管理方面，规范了医疗废物安全处置、收集、管理，做好个人防护工作，提供技术帮助，减少杜绝了医院感染和医源性感染的危险隐患。

6．、在终末质量管理上，每月坚持医院感染管理的考核工作，7、按时召开工作例会，并且做好质量反馈，

8一年里（06.11~07.10），全院出院人数17989人，调查出医院感染病人1008人，为1156例次数，已报1156例次数，无漏报情况发生，医院感染人感染率为5.60％；例次感染率为6.43％；漏报率为“0”；住院病人标本送检率112.80％。住院病人较去年同期增加了1249人，人次、例次医院感染率较去年同期分别上升了1.27％、1.57％，无Ⅰ类手术切口感染发生，与去年同期相同，均符合三级医院控感质量指标要求。三、我院承担着突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，所以我院建立了应急预案和组织，做到了定期演练和相应培训，增强应急能力，备好了救援物资等，随时处于应急状态（含通讯联络），并且做到了及时、妥善处理医院内部发生的突发事件

1、医院感染管理：制度健全，监督指导到位，对新上岗人员、进修生、实习生、医务人员按时培训，医务人员知晓率达到了100%。医院感染监测到位，病例监测、卫生学监测做到准确、达标。

2、重点部门的医院管理：抓好手术室、供应室达标改建、、腔镜室、感染性疾病科、血液透析室、检验科等这些重点科室的管理，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作，物品器械的清洗、消毒、灭菌等环节入手，使之达到医院感染管理规范的标准。

3、抗菌药物的管理：结合我院的实际情况，制定了抗菌素合理使用制度，并与药剂科共同监督执行。

4、一次性使用医疗物品的管理：杜绝了重复使用，医疗废物的分类、焚烧，达到了《医疗废物管理条例》的标准。总之，院内感染涉及全院各个角落，贯穿于自病人从入院到出院的全过程，贯穿于治疗和护理的每一细节当中，为此我科要常抓不懈，使各项监测统计指标，达到医院感染管理要求的标准，为我院医疗服务质量的提高和医疗事业的发展保驾护航。

201*年的工作更是繁重而又艰巨，光荣而自豪，责任重大，任重道远。我们要加强学习、一丝不苟，不管压力有多大，工作任务有多重，我们都无条件的去完成院里交给我们的艰巨任务，困难面前不气馁，成绩面前可骄傲。让领导放心，让群众放心，把我们医院打造成患者温馨的家。一

我院今后预防医院感染的重点严格消毒隔离制度，加强对医院探陪人员感染管理，加强住院病人饮食卫生，尽量减少侵入性操作，医院的侵入性操作仍是诱发医院感染的重要危险因素。是201*年本院感染管理的关键所在。注重加强对这些高危科室的医院感染管理工作。

临床上对疑似或确诊医院感染病例要及时留取临床标本，按规范病原学检测送检率二级医院应该达到80％，此工作在今年开展得不好，今后要控感工作的重点，降低抗感染药物使用率，针对药敏结果，减少滥用，控制医源性感染的发生。

在全面认真贯彻执行中华人民共和国国家标准《医院消毒卫生标准》、中华人民共和国卫生部《医院感染管理办法》、卫生部《消毒技术规范（201*年11月版）》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的通知”的规范精神后，严格依法行医，进一步贯彻落实《卫生部办公厅关于做好201*年医院管理年活动督导工作的通知》，加强控感质量管理，确保医疗安全，仍是今年的主题与目标。在组织管理方面，新成立了“医院感染突发事件应急处理小组”；坚持控感工作规范化、制度化、标准化，发挥了各级组织的医院感染管理职能，实施部门负责制、提高自我监控管理意识，一年来医院控感工作得到了院领导的重视和支持，通过全院各级人员的共同努力，使这项工作得以良好的运行，全年共接受上级行政部门及执法监督部门工作检查七次，均获较好评价。

围绕今年的主题与目标，首先加大了依法行医，加强控感质量管理力度，继续做好开展《医院管理年活动》，进一步贯彻执行国家、卫生部的法规、规范精神，做到逐条对照，逐条完善，使“规范”真正融于在每项医疗工作中。根据黑龙江省X卫医[201*]13号文件“转发《省卫生厅关于进一步加强医疗机构消毒供应中心（室）验收管理的通知》”的精神，完善修订了“消毒供应中心（室）制度”共十六项、38条内容；“XX市X医院X艾滋病职业暴露后紧急处理措施流程图”、“XX市X医院X医务人员预防艾滋病等经血传播性疾病的防护流程图”、“XX市X医院X针刺伤补救措施流程图”、“XX市X医院X医院感染突发事件应急处理流程示意图”发放各科室、部门组织员工学习。并完善修订了“手术室消毒隔离制度”。在控感知识培训方面，今年仍然特别强调“洗手”的重要性，进一步增强在职人员法制观念，规范自我行为。

在控感知识培训方面，按计划组织在职员工、新职工、工人进行控感在职教育培训25次，共有1522人次参加了培训。今年共有26人次参加了江苏省级、苏州市级的控感培训学习7次。

根据卫生部、XX省、XX市卫生行政部门的要求，仍坚持“医院感染病例的前瞻性监测”，采取了前瞻性监测与回顾性监测相结合的全面综合性监测工作方式，定时下病区收集临床资料，及时掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性情况，为医院感染的控制，及时提供了科学依据。今年还开展了呼吸内科病房有关“住院病人呼吸系统医院感染情况”的目标性监测工作。按时完成省监控网医院和XX市监控网医院有关医院感染发病情况的调查汇总分析，并按季上报，及时完成省、市控感监控网办公室下达给我们监控网医院的指令性任务。完成了江苏省护理学会医院感染管理专业委员会的“江苏省护理人员锐器伤情况调查”工作。

在环节质量管理上，着重完善了一些可能出现问题的关键接口，切实抓好重点部门、重点环节的感染管理。特别是今年接到省卫生厅关于进一步加强医疗机构消毒供应中心（室）验收管理的通知精神后，医院加大了对供应室必要硬件设备配备，增添了二台“自动器械清洗消毒机”、“器械灭菌撑开架”、安装投入了水处理系统。在手术室增添了一台“低温内镜（腔镜）自动清洗灭菌器”。对血透室、医疗废物暂时贮存地在重新选址后，进行改建建筑、规范布局流程工作。

进一步协调、解决和改进重点部门、重点环节的医院感染问题，提供控感的技术指导和帮助。包括：医院抗生素软件数据安装问题分析及解决办法；将所有门诊小手术均改放到医院手术室（因门诊手术室的建筑布局流程不规范）；对核医学科的放射、重金属及有害物质规范排放问题；儿科病房、特婴室的医院感染管理要求；病理科感染管理要求和职业暴露防护指导；对骨科病区和手术室进行爱滋病病毒职业暴露和防护要求（病人为HIV感染者）；ICU、神经外科病区的MRSA病原菌的预防和控制措施；重申了门诊部各重点科室（门诊注射室、换药室、五官科、计划生育室、口腔科）医院感染管理要求。对照省《供应室验收标准》实地进行行政查房，并对医院医疗废物安全管理方面，除进行行政查房外，还规范了医疗废物安全处置、收集、管理，做好个人防护工作，提供技术帮助，减少杜绝了医院感染和医源性感染的危险隐患。

在终末质量管理上，每月坚持医院感染管理的考核工作，全年累计考核全院各部门共767个门次数；按时召开工作例会，并且做好质量反馈，通过每月、每季医院感染发病情况和季度分析、医院感染的细菌学监测及相关因素分析调查，及时为临床医、护人员提供了控感信息与依据，有力地保障了三级医院的质量控制指标。

定期和不定期地对医院进行消毒灭菌效果和卫生学的监测，年内共进行消毒隔离监测抽查采样2791份，结果100％合格。所有监测要求内容均按卫生部“规范”要求执行。发现问题及时提出改进措施，将隐患消灭在萌芽状态。

一年里（06.11~07.10），全院出院人数17989人，调查出医院感染病人1008人，为1156例次数，已报1156例次数，无漏报情况发生，医院感染人感染率为5.60％；例次感染率为6.43％；漏报率为“0”；住院病人标本送检率112.80％。住院病人较去年同期增加了1249人，人次、例次医院感染率较去年同期分别上升了1.27％、1.57％，无Ⅰ类手术切口感染发生，与去年同期相同，均符合三级医院控感质量指标要求。

根据今年我院医院感染发病部位分析显示：下呼吸道感染占59.34％（686/1156）；上呼吸道感染占9.60％（111/1156）；胃肠道感染占8.56％（99/1156）；泌尿道感染占10.57％（97/1156）；我院医院感染发病的前四个部位与去年同期相比有所差异。下呼吸道感染依然在我院独占鳌头，比去年同期上升了9.34％；上呼吸道感染比去年同期上升了0.86％；胃肠道感染、泌尿道感染，分别较去年同期相比下降了4.49％、2.45％。提示了我院今后预防医院感染的重点部位。严格消毒隔离制度，加强对医院探陪人员感染管理，加强住院病人饮食卫生，尽量减少侵入性操作，是201*年本院感染管理的关键所在。

从各科医院感染发病情况，感染率大于10％质控指标要求的前七位科室分别为：ICU73.70％、呼吸内科25.50％、神经外科17.40％、老年病科16.80％、血液内科14.70％、神经内科13.70％、肾内科12.20％。ICU、呼吸内科、神经内科、肾内科科室较去年同期相比，均分别上升了10.50％、10.20％、2.10％、2.10％；血液内科、老年病科、神经外科科室较去年同期相比，均分别下降了3.10％、2.10％、0.40％，今后应特别注重加强对这些高危科室的医院感染管理工作。

根据疾病分类与医院感染发病情况来看，我院大于10％质控指标要求感染发病率高的疾病为：患交界恶性肿瘤疾病类患者占17.60％；患恶性肿瘤疾病类患者占16.90％；患精神行为障碍类患者占16.70％；患循环系统疾病类患者占14.20％；患呼吸系统疾病类患者占12.10％，对这五类高危疾患人群，应进一步加强医院感染的控制。

从医院感染的危险因素分析显示，气管切开/插管、使用呼吸机而导致的下呼吸道感染发生率分别为80.83％、78.57％；泌尿道插管导致的泌尿道感染发生率为14.46％。以上三项危险因素的医院感染发生率与去年同期相比，分别下降了2.71％、8.22％、42.28％，从这些统计数据提示出，医院的侵入性操作仍是诱发医院感染的重要危险因素。今年（06.11~07.10）住院病人17989例，发现有12087例病人在入院后先后均使用了抗生素，住院病人抗生素使用率为67.14％，虽然较去年同期相比下降了2.84％，但与三级医院抗感染药物使用率应小于50％标准，还相差甚远。

一年里（06.11~07.10），从医院感染病例中，共培养出病原体893株，比去年同期增加了508株，其中真菌356株占首位，占39.87％，与去年同期相比下降了11.82％；其次为不动杆菌属106株，占11.87％、假单胞菌属90株，占10.08％、克雷伯氏菌属71株，占7.95％，较去年同期相比，占比情况分别上升了4.86％、4.11％、1.20％。其主要感染部位，以下呼吸道为主（共670株）和胃肠道（共72株）、泌尿道（共57株）；排序与去年同期相同。从科室与医院感染病原菌种属分布情况看，肿瘤外科、心内科、肾内科、内分泌、神经内科、普外科、消化内科、呼吸内科、放疗科、心胸外科、血液科、肿瘤内科、ICU室，均以二重感染（真菌感染）多见，从而需进一步加强对以上科室、感染病原菌和感染部位的防范与治疗，正确合理使用抗感染药物，应按201*年2月8日《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》要求，抗菌药物使用率应力争小于50％（调查结果显示，我院今年住院病人抗生素使用率为67.14％，在这方面还需加强努力），减少交叉感染及内源性感染的发生。另外值得一提的是，从医院感染病例中，细菌实验室共分离出金黄色葡萄球菌65株，其中有59株为MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌），此菌耐药率已达90.77％，该耐药菌株除1株为ICU的泌尿道感染部位外，其余均分布在下呼吸道，其中ICU病区该菌占比例为52.54％（31/59），神经外科病区占25.42％（15/59）。经上半年度分别对ICU、神经外科病区实地进行MRSA病原菌感染发病情况的调查分析，提出了具体预防、控制措施后，我院的MRSA感染发生率已从上半年度的62.71％（37/59）下降为下半年度的37.29％（22/59），下降率为25.42％。对于医院感染特殊耐药菌株的情况以及分布部位，今后特别应引起临床医师们的注重。

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