医疗保障局工作总结和工作思路
一、xxxx年工作情况
xxxx年，县医疗保障局坚持以人民为中心，围绕 “最多跑一次”改革、医保经办服务、打击欺诈骗保、落实困难群众基本医疗保障、医保支付方式改革、医保基金监管等重点工作，强化管理、优化服务，各项工作均取得明显成效。
（一）深化“最多跑一次”改革。坚持问题为导向，以人民为中心，实行“一增两减三服务”服务体系，简化xx种特殊病备案流程，简化意外伤害住院报销审批手续流程，开启医保前移模式，切实解决特殊病种报销繁琐，x.xT磁共振费用结算繁琐等问题，等到了广大老百姓一致赞许。
（二）全面开展打击欺诈骗保。建立举报奖励机制，设立举报专项奖励基金，开通热线举报电话，鼓励对问题行为进行举报，目前，已受理举报投诉线索一件，查处一件，依协议对该医药机构违规行为进行处理，追回违规款项xxxxx.xx元，收取违约金xxxxx.x元，暂停医保协议x个月。与公安部门合作，通过交通事故大数据排查，对x名参保人员涉及骗保行为依法采取法制措施，追回医保基金x.xx万元。通过与医药协会多次调研协商谈判决定，对x省基本医疗保险药品目录中未限价的药品，以药品进货价的x.x倍作为医保支付最高限价标准，并将这一标准作为新签订的协议内容，纳入协议管理，有效的维护了医保基金安全，牢牢守护住老百姓的“救命钱”。x月份以来对全县xx家定点药店和xxx家定点医疗机构协议条款落实情况进行全面检查，查处违反协议管理行为定点药店x家、定点医疗机构x家。解除医保服务协议x家，暂停医保服务协议x家，限期整改x家，收取违约金x万元。对进入定点的xx家药店已全部安装电子人脸识别系统。
（三）落实困难群众基本医疗保障。修订完善《xx县城乡居民医疗救助实施办法》，将困难群众医疗救助起付线从x万元降低至x万元。加强信息化建设，对符合条件的困难群众进行直接救助，实现“零次跑”。医疗救助待遇享受xxxxx人次，救助金额xxxx.xx万元，大病保险待遇享受共xxxx人次，报销金额xxxx.xx万元，我县医疗救助政策落实率达到xxx%，符合条件的困难群众资助参保率达到xxx%，已提前实现医疗救助政策“双百”目标。对特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、重点优抚对象、xx周岁及以上老人的个人缴费部分，由财政资助。医疗救助一站式结算提前实现全覆盖。
（四）开展医保支付方式改革。起草总额预算实施办法，开展总额预算谈判。组织开展按疾病诊断相关分组（DRGS）付费改革，完成总额预算管理调研、政策起草，实行“超支分担、节余留用”的激励约束机制，在有力保障参保人医保待遇的同时，住院医疗费过快增长势头得到有效控制，助推了分级诊疗体系建设。
（五）强化医保基金监管意识。组织召开了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月部署会。通过文化大礼堂活动、商业街人流聚集量大的现场宣讲、电视媒体报道等多种宣传形式，宣传医保的相关政策和知识。在全县定点医药机构、医疗保障经办机构窗口作为主要宣传场所，张贴宣传海报，发放宣传折页，播放宣传动漫片及电子屏幕滚动播放宣传标语。建立联席会议制度，发挥各相关部门职能，联合人大、行业协会等社会各界，进行联合督查，形成边宣传边全民参与监管，公开透明，提高全民基金监管意识。
二、医保面临的形势和任务
（一）深刻领会党的十九届四中全会精神，传统的制度架构和发展模式已经不符合当前发展的方向和趋势，医保制度改革已经提到十分重要的层面，要把十九届四中全会精神贯彻落实到谋划明年和“十四五”医保工作当中去，更加重视制度建设和法治工作。
（二）明年经济下行压力较大，要发挥好医保的“稳定器”、“减压阀”的功能。药品带量采购、医保目录调整、医保降费减负、支付方式改革、医保制度统一等，都会涉及多方利益，涉及到稳定社会预期等问题，绝不能因为医保政策变动造成社会新的不稳定，医保各项政策都要立足“稳”。
（三）医疗保障力度还不够，群众获得感有待进一步提升，目前职工医保和城乡居民医保政策范围内实际报销水平与群众期望仍有一定差距，群众罹患大病、罕见病和慢性病经济负担较重，如何解决“因病致贫、因病返贫”的问题仍是明年和今后的重要任务。
（四）医保对医改的牵引作用不够，与“三医联动”“六医统筹”的要求还有较大差距。如何让医疗机构、医务人员真正成为医保基金守门人的内生性作用机制还没形成，DRGS点数付费改革还只是迈出一小步，目前还远没有进入攻坚阶段。
三、xxxx年主要目标和举措
xxxx年医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深刻领会党的十九届四中全会精神，认真贯彻落实“十四五”医保工作计划和省、市医疗保障工作会议精神以及县委的工作部署，科学研判医保面临的形势。坚持以人民为中心，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，抓改革，惠民生。全局上下做到步伐统一，把“勇担当，促发展”作为工作导向，不断提升医保治理水平。
（一）全面落实党建主体责任，打造医保党建特色。认真履行党建工作主体责任和基层党建主体责任，严格落实“一把手”总负责和“一岗双责”职责，形成班子成员、科室主要负责人齐抓共管的工作格局。坚持和规范党内民主集中制、“三会一课”、支部主题党日活动、警示教育等制度。加强干部全过程监管和激励，努力打造一支“打头阵、当先锋、做尖兵”的“医保铁军”。认真落实意识形态工作主体责任，牢牢抓住意识形态工作，抢占医保舆论宣传主阵地。
（二）持续深化“最多跑一次改革”，提高医保服务质量。
在xxxx取得成效的基础上，对全县医保数据实时归集，实现全县医保数据大集中，梳理医保经办服务事项清单，明确服务的流程、要求和时限，减少经办机构自由裁量权，进一步巩固“最多跑一次”改革成果，争取全县医保经办事项在全市全方位领跑。积极与退伍军人管理局、慈善总会等单位协调，将相关医疗保险专项资金纳入统一报销，减少群众多部门来回跑。
（三）深入推进医保支付方式改革，强化医保基金监管。
一是充分发挥医保支付的杠杆作用，深化医改、调节医疗服务行为、引导医疗资源配置。推进全县医共体医保支付方式改革，全面实施住院医疗服务按DRGS点数法付费，开展门诊医疗服务按人头付费试点。二是制定全县统一的医保药品支付标准。三是坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用率，着力保障参保人员基本医疗需求。
（四）全面打击欺诈骗保，守护老百姓“救命钱”。
配合国家局飞行检查、省市局交叉检查以及我局组织的全面检查与专项检查，持续加大对“欺诈骗保“的打击力度。组织公立医院开展好自查自纠工作，定期和不定期对定点医疗机构和定点药店展开稽查，在上一年的基础上对检查出有问题的医药机构加强关注，开展约谈，对符合要求的医药机构进行持续跟踪，不放松一丝警惕。通过各种形式和方式进一步做好基金监管的宣传活动。
（五）积极配合上级单位工作，推进药品耗材集中采购。
积极配合上级单位探索多元化医用耗材集中带量采购改革，推进医用耗材限价挂网机制。完善采购平台服务功能，引导医保定点民营医疗机构、药店通过采购平台采购。
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