医疗保障局工作总结回顾及工作计划
一、xxxx年主要工作成效
（一）加强思想引领，强化政治基础
今年以来，局党组坚持“政治引领、党建先行”原则，着力深化理论武装，着力夯实基层基础，着力推进正风肃纪，全面提高基层党的建设质量和水平，为各项工作的开展提供坚强的政治保障和组织保障。
1 、加强和改进工作作风，增强向心力。坚持把作风建设摆在突出位置，切实把思想和行动统一到区委决策部署上来。坚持深度聚焦，勇于正视问题，广泛收集干部群众意见建议，积极查找问题并认真加以整改。实现严管与关爱干部相统一、正风肃纪与调动积极性相促进，鼓励广大干部职工解放思想、大胆探索、创新工作方法，着力营造的干事创业的良好氛围。
2、积极开展党组织党员“双报到”，增强融合力。认真学习贯彻省委十一届七次全会和市委十三届九次全会精神，落实《x省机关企事业单位党员干部下沉社区实施办法》，我局迅速行动，机关支部书记带领全体党员主动对接新村xx社区，详细了解了社区整体情况，上报了资源清单和共建项目清单，同时结合文明城市复查验收工作，参与社区老旧社区环境整治、铁路沿线脏乱整治，文明城市入户宣传等工作，积极支持社区建设，帮助解决社区困难，融洽居民关系。全局x名党员已全部到居住地所在党组织报道，认领人口普查、医疗保健、劳动卫生、宣传教育等服务岗位，加入服务团队，参与居住地社区的党建活动。
（二）把握突出问题，助推医保改革
1、推进药品耗材招采制度改革。抓好集中带量采购落地工作，对国家组织集中带量采购的xx种药品（平均降价幅度达xx%）的首年约定采购量进行了布置，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品，目前正在落实x市组织的xx种集中带量采购中选药品（平均降幅为xx%，单品最高降幅达xx%）的采购使用工作。规范医师用药行为，降低医疗机构运行成本，达到以量换价、药品降价、百姓满意、保护基金的效果。
2、推动治理高值医用耗材改革。高值医用耗材价格虚高、过度使用，是增加就医负担的主要因素，改革思路是“促降价、防滥用、严监管、助发展”。我局积极推动医疗机构医用耗材价格、品规等信息公开，高值医用耗材销售价格按采购价格执行，全部公立医疗机构医用耗材“零差率”销售。
3、探索医保支付方式改革。积极参与国家试点，逐步建立健全DRG付费体系，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，配合上级医保部门制定标准、完善政策、建立规划、培养队伍、打造样板，协调有条件的医疗机构参与试点工作，辖区内市中心医院等xx家医院已纳入试点。
（三）开展专项治理，维护基金安全
1、加强基金监管队伍建设。组织相关业务技能培训，快速提高监管队伍能力。择选市中心医院等医疗机构的医保、医疗、物价专家共xx名组建区级专家库，同时引入律师事务所等第三方力量，参与医保基金监管工作。
2x、加大宣传力度营造良好氛围。组织开展全区“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动，向“两代表一委员”颁发医保基金义务监督员聘书、集中约谈两定机构负责人，签订信用承诺书的方式，强化打击欺诈骗保的舆论氛围。利用“大江金岸”、“xx微邻里”等微信公众号和平台，推送欺诈骗保行为类型、公布举报投诉热线等相关宣传累计x条，阅读量达xxxxx余次。在学习强国、x日报、荆楚网、中国网等新闻媒体发布专题报道，解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，公布打击欺诈骗保举报方式。开展主题微视频“健康是幸福之金、医保是生命所托”拍摄，宣传打击骗保相关政策组织两定机构张贴横幅、承诺书，向基层发放宣传海报、宣传折页等各类资料共计xxxx份，公布辖区举报电话，曝光典型案例，动员广大群众积极参与，形成打击欺诈骗保的高压态势。
3、开展打击欺诈骗保专项行动。建立区打击欺诈骗保专项治理工作联席会议制度，明确相关部门分工。联合区卫健局及相关部门开展定点医药机构规范使用医保基金专项治理工作。疫情期间加大对医保定点零售药店的巡查力度，加强医保行政监管与其他行政部门监管衔接，联合区市场局执法大队开展严厉打击疫情期间定点零售药店违法违规专项整治行动，突击检查了辖区内xx家重（慢）症药房、xx家市局重点核查药店，发现x家定点药店医保药品和日用品混放，我局责令其立即整改，发现x家定点药房销售酒精和口罩未明码标价，转区市场局责令其立即整改并处于罚款x.x万元。独立检查定点零售药店xxx家，发现xx家定点零售药房无特殊原因未报备直接关门，按疫情期间保供保需相关要求对这xx家定点零售药房负责人进行了约谈。xx月初，联合区卫健局及相关部门对辖区xxx家定点医药机构规范使用医保基金开展专项治理工作，重点检查不合理收费、串换项目（药品）、 不规范诊疗、虚构服务、高值医用耗材及其他违法违规问题。
（四）关注群众需求，服务保障民生
1、及时回应群众诉求。始终把为群众解决实际问题作为工作的出发点和落脚点，不断完善工作规范和群众投诉办理工作流程，努力提升群众满意率。x-xx月份，共处理市长专线转办的群众反映医保政策、医保药品购买和涉嫌欺诈骗保等举报投诉xxx起，通过耐心仔细地调查、调解，处理率、回告率和办结率均为xxx%，满意率达xx%。
2、扎实开展医疗救助工作。对城乡低保、低收入等困难对象开展医疗救助，政策覆盖率达到xxx%。严格按照市医保局工作要求，进一步扩大救助范围，将支出型贫困家庭纳入医疗救助对象范围。xxxx年x-xx月，我局共办理各类医疗救助xxxxx人次，救助金额xxx.x万元，其中医中救助xxxxx人次、救助金额xxx.x万元，医后救助xx人次、救助金额xx.x万元，切实减轻困难群众因病致贫、因病返贫经济负担。
3、积极推进民生医疗xx有限延保工作。民生医疗xx有限工作是对贫困人群医疗救助的补充方式，xxxx年，因机构改革，区民政局医疗救助职能划转至区医保局，该xx有限于xxxx年x月xx日到期，为延续民生医疗保障工作，维持低收入人群的医疗服务水平，我局多次向街道经办人员了解实际办理情况和存在的问题，收集汇总后与xx有限公司沟通协商，就赔付标准、赔付流程等条款进行了修订和更新全力保障特殊困难人群的医疗救助。新一年度的民生医疗xx有限合同已于xxxx年x月正式签署。
（五）发挥积极作用，投身疫情防控
1.有效化解社会矛盾纠纷。疫情初期，我市大部分医疗机构成为新冠肺炎定点医院，医疗秩序被打乱，汉口大药房x路店承担了全市xx%的重症购药需求，供需严重不平衡，导致药店门前老龄重症患者大量聚集、现场秩序混乱、防控风险巨大。区医保局在领导班子成员抽调区指挥部和方舱医院的情况下，剩下的x名工作人员全天候在该药店值守，维持秩序、分流人群，协助药店发放药品并优化相关流程。同时紧急向区指挥部和市局进行汇报，提出开展社区代购、网上分时段预约、增设重症药房、实施分区购药等建议。因措施得力，该药店购药人数从每日xxx人减少到xxx人，缓解了老年人排长队、人员聚集密度高的问题，减少了疫情扩散的风险。我局同时建立xx区重症及基础疾病购药工作平台，确保群众在疫情期间，能及时买到所需药品并正常使用医保卡结算。疫情后期，针对新冠肺炎相关治疗费用报销问题，创新群众投诉办理机制，对社会公布xx小时投诉举报电话，及时宣传解答医保政策。疫情期间处理各类投诉咨询共计xxxx件，其中新冠报销政策相关投诉xxx件，协调外区跨区购药xxx件，接受咨询xxxx件，帮助群众购买重症药、新特药需求xxxx余件。
2.切实做好复工复产保障。每日摸排医保定点药店复工复产情况，对定点药店实行清单式管理，指导监督两定机构按照医保协议规范经营，保障医保正常结算。全面推广“不见面”服务模式，通过网上办、延后办、邮寄办、预约办等方式和途径，保证服务不间断、实效有提升，最大程度地避免了现场办理导致的人员聚集。协调解决两定机构在复工复产过程中遇到的问题，全力为复工复产创造有利条件。主动为尚医邦康一脉阳光门诊部等受疫情影响较大的企业提供专项服务，指导协调其及时申报医保定点机构。联系帮扶金xx有限公司等保供企业，推动企业完善内部管理制度。将两定机构诚信经营情况进行登记，为我市表彰疫情防控市场保供突出贡献企业提供评选依据，辖区国药控股、中联、益丰等连锁药房受到通报表彰。
二、存在的主要问题
（一）机构改革有待完善，职能划转亟需明确
工作中存在经办服务体系不顺、网络信息不通，检查手段不够，专业稽查人员不足，锁定证据不充分等问题。市政府要求建立完善的市、区、街、社区“四级”经办服务体系，合理调整经办资源配置，推动服务网点合理布局，到目前为止，“四级”经办服务体系如何建立，市、区编办和市医保局尚在协商中。
（二）人财物投入严重不足
辖区两定机构xxx家，参保人员xxxxxx 人，救助对象xxxx人，服务管理对象数量居中心城区首位。我局定编x人，实际安排工作人员x人，xxxx年启动经费和xxxx年预算均为中心城区倒数，日常工作运行较为困难，集中突击检查、值班值守等难以应对。因人员基数较小，公务员考核优秀等次按比例计算每三年一人，人员积极性难以调动，建议加强人员配备，加大财政投入。
（三）医保基金征收压力巨大
医保征收稽核工作是医保制度可持续的重要保障。目前需要对机关企事业职工的医保缴费基数进行稽核，做到“应收尽收”，我区增加征收金额达上亿元，工作推进难度巨大。建议区财政在xxxx年度财政预算中予以安排。
三、xxxx年工作计划
（一）深化医保支付方式改革。这项改革是国家医保制度改革的重中之重，我局将积极配合上级医保部门深入推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，完善 DRG 分组、医保支付政策和经办管理流程，健全DRG付费信息系统和管理制度。倒逼定点医疗机构在保障医疗服务质量的前提下，主动控制医疗成本，提高医疗水平，帮老百姓节省医保救命钱，达成医保、医院、患者三方共赢的目标，实现更好保障病有所医的目标。
（二）推进药品和耗材带量采购。配合上级医保部门进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作，督促定点医疗机构合理优先使用中选药品，切实减轻人民群众医疗负担。
（三）不断加强医保基金监管。加大对两定机构监管力度，深入开展日常巡查、突击检查和重点抽查。建立健全公安、卫健、市场监管等多部门联合监管机制，强化部门协调联动，形成监管合力。加强医保监管队伍建设，提升医保基金监管专业化能力。建立医保违法违规案件曝光机制。
（四）加强法治建设，提升履职能力。全面梳理医保政策文件，积极参与省、市局医保政策法规文件修订工作。聘请法律顾问，深入推进依法行政，长抓不懈严厉打击欺诈骗保，建立和完善长效机制。
（五）做好医疗救助，防止因病致贫。对辖区特困供养、低保、低收入、支出型贫困等困难人群开展医疗救助，以“民呼我应”改革为重点，保障和改善民生，兜住困难群众基本医疗底线。
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